Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) DMP-relevant

Transkript

1 Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) DMP-relevant Datenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte 3/2015 Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen 2015 AQUA-Institut GmbH 1

2 agenda BEGRÜßUNG, TOP FOLIE 1 2 SCHWERPUNKTE UND EINLEITUNG FOLIE 3 4 DIAGNOSTIK UND DIFFERENZIALDIAGNOSTIK DER COPD FOLIE 5 7 STELLENWERT VON ATEMWEGSERKRANKUNGEN FOLIE 8 COPD SCHWEREGRADEINTEILUNG FOLIE 9 12 NICHT-MEDIKAMENTÖSE MAßNAHMEN FOLIE 13 RAUCHERENTWÖHNUNG FOLIE MEDIKAMENTÖSE BEHANDLUNG DER STABILEN COPD FOLIE NEUE WIRKSTOFFE FRÜHE NUTZENBEWERTUNG FOLIE 21 INHALATIONSSYSTEME UND INHALATIONSTECHNIK FOLIE DMP COPD: ZIELERREICHUNG IN BADEN-WÜRTTEMBERG FOLIE 26 FAZIT ZU COPD FOLIE 27 RESÜMEE, BLITZLICHT, BEWERTUNGSBÖGEN FOLIE AQUA-Institut GmbH 2

3 Schwerpunkte Differenzierung Asthma COPD (Folie 7) COPD-Schweregradabschätzung (Folie 9-12) Schulung und Information für Patienten (v. a. Rauchverzicht) (Folie 14) Patientenadhärenz Voraussetzung für Therapieerfolg ICS: Kritische Indikationsstellung bei COPD-Patienten (Folie 19) Relevanz der Inhalationstechnik (Folie 24) 2015 AQUA-Institut GmbH 3

4 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Fortschreitende Atemwegsobstruktion Symptomatik: Husten, Auswurf, Dyspnoe Ursachen: v.a. Rauchen, Schadstoffexposition Prävalenz: ca. 1 % der Bevölkerung; im Alter zunehmend (rund 10 % ab 65 Jahre) Fünfthäufigste Todesursache in 2013 (Destatis 2014) Ziele der Therapie: Symptome reduzieren Belastungstoleranz und Gesundheitsstatus verbessern Progression verhindern Schwere und Häufigkeit von Exazerbationen reduzieren Mortalität reduzieren 2015 AQUA-Institut GmbH 4

5 Teil 2, S. 8, Abb. 1 Diagnostik der COPD Reversibilitätstest: NVL: Empfehlung GOLD: Keine Empfehlung Chronischer Husten ± Auswurf ± Dyspnoe Anamnese Körperliche Untersuchung Röntgenaufnahme des Thorax Lungenfunktion (Spirometrie) FEV 1 / FVK < 0,7 Welche Erfahrungen haben Sie mit dem Bronchospasmolysetest (Reversibilitätstest) zum Screening bzw. zur differenzialdiagnostischen Abklärung gemacht? nein COPD Bronchospasmolysetest FEV 1 normalisiert? ja Weitere Diagnostik Asthma? Quelle: modifiziert nach Burkhardt et al AQUA-Institut GmbH 5

6 Teil 2, siehe Anlage Differenzialdiagnostik bei chronischem Husten UACS (upper airway cough syndrome) Bronchiale Hyperreagibilität GERD Medikamenteninduzierter Husten Typische Befunde häufiges Räuspern Pflastersteinartige Struktur des Oropharynx Sinusitis: Schleim-Eiter-Straße Rachenhinterwand, klopfschmerzhafte NNH, Kopf- und Gesichtsschmerzen, purulentes Nasensekret Rhinitis: Rhinorrhoe, gerötete Augen, behinderte Nasenatmung Anhaltender trockener Husten, häufig nach Infekt der Atemwege Kein asthmatypischer Auskultationsbefund Dyspnoe selten Guter Allgemeinzustand Kein Fieber Keine HNO-Symptomatik Refluxbeschwerden: Sodbrennen, Aufstoßen Häufig auch Husten ohne gastrointestinale Symptome Einnahme von Arzneimitteln, die Husten als mögliche Nebenwirkung haben Diagnost. Vorgehen Probatorisches Vorgehen ex juvantibus abhängig von Grunderkrankung sinnvoll, siehe Therapie Spirometrie: Lungenfunktion unauffällig Therapie ex juvantibus mit ICS Probatorische Gabe eines PPI Anamnese und körperliche Untersuchung Weitere Diagnost. Probatorische Therapie ohne Erfolg: Bildgebung der NNH oder Überweisung zum HNO-Arzt Probatorische Therapie ohne Erfolg: Überweisung zum Pneumologen Ggf. gastroenterologische Refluxdiagnostik Therapie Abschwellende Nasentropfen (max. 1 Wo.) und Antihistaminikum 1. Generation Bei V.a. chron. Sinusitis CS als Nasenspray ICS Ggf. zusätzlich inhalative Beta-2- Mimetika Bei fehlendem Ansprechen auf CS nach 6-8 Wo. Überweisung zum Pneumologen Diätetische und Verhaltensempfehlungen PPI Auslassversuch bzw. Umstellung der Medikation CS = Corticosteroide; NNH = Nasennebenhöhlen Quelle: DEGAM-Leitlinie AQUA-Institut GmbH 6

7 Teil 2, S. 16, Tab. 10 Abgrenzung: COPD Asthma Symptome Anamnese Asthma Dyspnoe-Episoden (tageweise oder länger), anfallartig, Auslöser Allergene, Infekte, Irritationen Allergien, Asthma in der Familie, Symptombeginn üblicherweise < 20 Jahre COPD Husten/Auswurf, ständige Dyspnoe (mal besser, mal schlechter), insbesondere bei Belastung, Verschlechterung durch Infekte Inhalative Noxen (Tabakrauch, Rußpartikel), Symptombeginn üblicherweise > 40 Jahre Röntgen unauffällig Lungenüberblähung mit Zwerchfelltiefstand Spirometrie Bronchospasmolyse mit Anstieg FEV 1 > 12 % und 200 ml gegenüber Baseline Bronchospasmolyse mit Anstieg FEV 1 > 12 % und 400 ml gegenüber Baseline zeitlicher Verlauf FEV 1 /FVK > 0,7 im Intervall oder nach Bronchospasmolyse bei schlecht eingestelltem Asthma hohe Wahrscheinlichkeit für Asthma nicht möglich Verbesserung spontan oder durch Behandlung FEV 1 /FVK < 0,7 oder < LLN, FVK und IVK vermindert möglich, aber FEV 1 /FVK < 0,7 persistiert, Obstruktion nie vollständig reversibel langsame Progression über Jahre trotz Therapie im Intervall zwischen Anfällen Normalbefund persistierende Obstruktion Worauf achten Sie besonders bei der Differenzialdiagnostik? Quelle: modifiziert nach GOLD 2015, Groeben et al AQUA-Institut GmbH 7

8 Patientenzahl (n) Teil 1, S. 10, Abb. 2 Stellenwert von Atemwegserkrankungen (I+II/2014) 28,1 COPD 32,8 Asthma bronchiale 4,6 Mischform (Asthma + COPD) 22,4 Bronchitis, unbekannte Verlaufsform 9,0 chronische Bronchitis 4,6 16,7 Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Husten, Dyspnoe Sonstige Mischformen sind als COPD zu kodieren (d.h. J44 statt J44 + J45). Wie differenzieren Sie Asthma von COPD? Wie therapieren Sie Patienten mit zusätzlicher Asthma-Komponente? 2015 AQUA-Institut GmbH 8

9 Teil 2, Kapitel 10.2 Bisherige COPD-Schweregradeinteilung (NVL) Schweregrade anhand Spirometrie (FEV 1 /VK < 0,70 % ab Schweregrad 1) Charakteristik 0 Normale Spirometrie chronische Symptome (Husten, Auswurf) 1 FEV 1 80 % mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe evtl. bei starker körperlicher Belastung) 2 50 % FEV 1 < 80 % mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe) 3 30 % FEV 1 < 50 % mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe) 4 FEV 1 < 30 % oder FEV 1 < 50 % Soll mit chronischer respiratorischer Insuffizienz FEV 1 : Einsekundenkapazität VK: Vitalkapazität Quelle: NVL 2012 Einteilung richtet sich bisher ausschließlich nach der Spirometrie 2015 AQUA-Institut GmbH 9

10 Teil 1, S. 11, Abb. 3 Patienten nach Schweregrad der COPD (I + II/2014) Patientenzahl (n) ,7 2,7 1,7 2,1 FEV1 70 % 50 % FEV1 < 70 % 35 % FEV1 < 50 % FEV1 < 35 % 17,8 FEV1, nnb 1,0 keine Angabe der FEV1 Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Meistens wird kodiert ohne Einschätzung der Lungenfunktion (FEV 1 ). Welche Verteilung der Schweregrade beobachten Sie in Ihrer Praxis? 2015 AQUA-Institut GmbH 10

11 Teil 2, S. 11, Abb. 2 Kombiniertes Assessment (GOLD 2015) GOLD-Klassifikation anhand Spirometrie (FEV 1 /FVK < 0,70) 1 FEV 1 80 % 2 50 % FEV 1 < 80 % 3 30 % FEV 1 < 50 % 4 FEV 1 < 30 % A B FEV 1 : Einsekundenkapazität FVK: forcierte Vitalkapazität Atemwegsobstruktion FEV 1 < 30 % 30 % FEV 1 < 50 % 50 % FEV 1 < 80 % FEV 1: 80 % C CAT < 10 mmrc 0-1 D CAT 10 mmrc 2 Symptome / Atemnot 2 oder 1 (mit KH) 1 (ohne KH) 0 Exazerbationsrisiko (Anzahl der Exazerb. / Jahr) Zusätzlich zur Spirometrie werden Symptomatik (mmrc-/ CAT-Fragebögen) und Exazerbationsrisiko in die Stadieneinteilung (GOLD A-D) einbezogen 2015 AQUA-Institut GmbH 11

12 Schweregrade: GOLD vs. NVL Spirometrie = beste standardisierte und reproduzierbare Methode zur Messung der Luftstromeinschränkung FEV 1 korreliert nur ungenügend mit Beschwerden der Patienten GOLD: Zusätzlich Symptomatik und Exazerbationsrisiko betrachten Kritik an GOLD-Assessment (Burkhardt 2014) - Nachweis ausstehend über: Verbesserung der prognostischen Einschätzung Optimierung der Differenzialtherapie Was berücksichtigen Sie bei Ihren Patienten ausschließlich Spirometrie? Wie gehen Sie vor in der Beurteilung der Patienten? 2015 AQUA-Institut GmbH 12

13 Nicht-medikamentöse Maßnahmen (Konsens NVL 2012 und GOLD 2015) Empfehlungen begleitend zur Pharmakotherapie: Raucherentwöhnung ab Stufe I / GOLD A Impfungen (Influenza, Pneumokokken) ab Stufe I / für alle Pulmonale Rehabilitation ab Stufe II / GOLD B Körperliches Training (z.b. Lungensport) / Aktivität ab Stufe II / für alle Welche Maßnahmen halten Sie für besonders wichtig? Womit haben Sie die besten Erfahrungen gemacht? 2015 AQUA-Institut GmbH 13

14 Teil 2, Kapitel 11.3 Rauchen als Hauptursache für COPD Rund 90 % der Erkrankungen sind bedingt durch Aktiv- bzw. Passivrauchen Unter den COPD-Patienten bleiben % Raucher; 70 % davon wollen Rauchverzicht Vollständiger Nikotinverzicht Voraussetzung, um COPD-Progredienz aufzuhalten Tabakentwöhnung hat positive Effekte auf Symptomatik, Lungenfunktion und Mortalität Regelmäßige Anamnese des Rauchstatus Motivationale Beratung zum Tabakverzicht medikamentöse Maßnahmen nichtmedikamentöse Maßnahmen Kombination medikamentöser und nichtmedikamentöser Maßnahmen verbessert Abstinenzaussichten (bei Beratung und Nikotinersatztherapie um das Fünffache) Wie motivieren Sie Ihre COPD-Patienten zum Rauchverzicht? Welche Erfahrung haben Sie mit Raucherentwöhnungsprogrammen gemacht? 2015 AQUA-Institut GmbH 14

15 Patienteninfos: Raucherentwöhnung Es gibt zahlreiche Webangebote zur Raucherentwöhnung, bspw. mit online-gestützten Maßnahmen oder Angeboten zu Gruppenprogrammen AQUA-Institut GmbH 15

16 Teil 2, Kapitel 11.1 Medikamentöse Behandlung der stabilen COPD Wirkstoffgruppen u.a.: SAMA/LAMA = Anticholinergika (z.b. Ipratropium, Tiotropium) SABA/LABA = Beta-2-Sympathomimetika (z.b. Salbutamol, Formoterol) ICS = inhalative Glucocorticoide (z.b. Fluticason) PDE4I = Phosphodiesterase-4-Hemmer (Roflumilast) 2015 AQUA-Institut GmbH 16

17 Stufe A Stufe B Stufe C Stufe D NVL 2012 GOLD 2015 Alternativen: SAMA + SABA LAMA LABA bei Bedarf: SAMA oder SABA* zzgl. Dauerbeh. mit LAMA oder LABA oder oder oder Dauerbeh. mit LAMA LAMA + LABA LAMA + PDE4I LABA + PDE4I Stufe I +,++ Stufe II +,++,+++ Stufe III +,++,+++ Stufe IV +,++,+++ bei Bedarf: SAMA und/oder SABA zzgl. Dauerbeh. mit ICS + LABA zzgl. Dauerbeh. mit LAMA und/oder LABA oder Dauerbeh. mit ICS + LAMA oder Dauerbeh. mit ICS + LAMA + LABA ICS + LABA + PDE4I LAMA + PDE4I zzgl. ICS bei wiederholten Exazerbationen (sofern Therapieeffekt) + Vermeidung inhalativer Schadstoffexposition (insbesondere Tabakrauch); ++ Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken; +++ Ambulante oder stationäre Rehabilitation und/oder nichtmedikamentöse Maßnahmen wie körperliches Training sowie Atemphysiotherapie und Patientenschulung 2015 AQUA-Institut GmbH 17

18 Stufe A Stufe B Stufe C Stufe D NVL 2012 GOLD 2015 Alternativen: SAMA + SABA LAMA LABA bei Bedarf: SAMA oder SABA* zzgl. Dauerbeh. mit LAMA oder LABA oder oder Dauerbeh. mit LAMA LAMA + LABA LAMA + PDE4I LABA + PDE4I Stufe I +,++ Stufe II +,++,+++ Stufe III +,++,+++ Stufe IV +,++,+++ bei Bedarf: SAMA und/oder SABA zzgl. Dauerbeh. mit ICS + LABA Welche Therapiestrategie verfolgen Sie bei Ihren Patienten? oder zzgl. Dauerbeh. mit LAMA und/oder LABA oder Dauerbeh. mit ICS + LAMA oder Dauerbeh. mit ICS + LAMA + LABA ICS + LABA + PDE4I LAMA + PDE4I zzgl. ICS bei wiederholten Exazerbationen (sofern Therapieeffekt) + Vermeidung inhalativer Schadstoffexposition (insbesondere Tabakrauch); ++ Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken; +++ Ambulante oder stationäre Rehabilitation und/oder nichtmedikamentöse Maßnahmen wie körperliches Training sowie Atemphysiotherapie und Patientenschulung 2015 AQUA-Institut GmbH 18

19 Verordnungshäufigkeit der Antiobstruktiva (I+II/2014) SABA (Mono) LABA (Mono) ICS (Mono) ICS + LABA (Kombi) SAMA (Mono) SAMA + SABA (Kombi) LAMA (Mono) LAMA + LABA (Kombi) Theophyllin und Derivate (Mono/Kombi) Sonstige Teil 1, S. 16, Abb. 6 Verordnungen der Vergleichsgruppe (n) COPD Asthma Mischform (Asthma+COPD) ICS werden bei COPD erst bei vermehrten Exazerbationen empfohlen. Inwiefern entspricht der ICS-Verbrauch dem Schweregrad Ihrer Patienten? 2015 AQUA-Institut GmbH 19

20 Teil 1, S. 17, Tab. 9 Inhalative Therapien bei COPD-Patienten (I+II/2014) Vergleichsgruppe Patienten mit COPD 28,1 davon mit SABA und/oder SAMA 5,8 % LAMA oder LABA* 8,6 % LAMA + LABA* 2,6 % ICS + LAMA oder LABA* 16,0 % ICS + LAMA + LABA* 7,9 % ICS* 2,4 % Sonstige 56,8 % * ggf. zusätzlich SABA und/oder SAMA Leitlinien-Empfehlung (NVL, GOLD): Inhalativa bevorzugen Über die Hälfte der Patienten mit COPD erhalten keine der Inhalativa. Wann verordnen Sie Inhalativa, wann nicht? Welche Gründe gibt es COPD-Patienten kein Inhalativum zu verordnen? Ab wann starten Sie eine medikamentöse Therapie bei COPD? 2015 AQUA-Institut GmbH 20

21 Teil 2, S. 34, Tab. 13 Neue Wirkstoffe Frühe Nutzenbewertung ( 35a SGB V) Wirkstoff(e) (Warenzeichen) COPD II COPD III COPD IV COPD III- IV +Ex. Asthma Aclidinium (BRETARIS/ EKLIRA ) Kein Z* Kein Z* Kein Z* Kein Z** Glycopyrronium (SEEBRI) keine NBW keine NBW keine NBW keine NBW Indacaterol (ONBREZ) keine NBW keine NBW keine NBW keine NBW Olodaterol (STRIVERDI) Kein Z Kein Z Kein Z Kein Z Aclidinium + Formoterol (BRIMICA/ DUAKLIR) Z Hinweis* NBW 07/2015 Z* NBW 07/2015 Kein Z* NBW 07/2015 Kein Z** NBW 07/2015 Glycopyrronium + Indacaterol (ULTIBRO/ XOTERNA) Z Anhalt* Z Hinweis* Kein Z* Kein Z** Umeclinidium + Vilanterol (ANORO) Kein Z* Kein Z* Kein Z* Kein Z** Vilanterol + Fluticason (RELVAR) Kein Z Kein Z Kein Z = Kein Zusatznutzen belegt; (keine) NBW = (keine) Nutzenbewertung (durchgeführt) Z = Beleg für einen beträchtlichen Zusatznutzen; Z Anhalt = Anhaltspunkt für geringen Zusatznutzen; Z Hinweis = Hinweis auf geringen Zusatznutzen; Zweckmäßige Vergleichstherapie: *= Formoterol bzw. Salmeterol und/oder Tiotropium; **= zusätzlich inhalative Glucocorticoide zu Formoterol bzw. Salmeterol und/oder Tiotropium Inwiefern beeinflussen die Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung Ihre Therapieentscheidungen? 2015 AQUA-Institut GmbH 21

22 Patientenindividualisierte Teil 2, S. 42, Abb. 4 Auswahl des Inhalationssystems JA Gute Koordination? JA Spontane Atmung? pmdi = per Hand ausgelöstes Treibgasdosieraerosol MDI = Treibgasdosieraerosol mit Atemzug-Auslösung DPI = Trockenpulverinhalator NEIN NEIN Inspirationsfluss ausreichend (>30 l/min)? Inspirationsfluss ausreichend (>30 l/min)? JA NEIN JA NEIN pmdi MDI DPI Vernebler Respimat pmdi Vernebler Respimat pmdi + Spacer MDI DPI Vernebler Respimat pmdi + Spacer Vernebler Respimat (z. B. Durchschnittspatient) Quelle: Voshaar et al (z. B. Patient mit schwerer Obstruktion) (z. B. geriatrische Patienten, Kinder) (z. B. Kleinkinder; intubierte Patienten) 2015 AQUA-Institut GmbH 22

23 Vor-/Nachteile Inhalationssysteme Vorteile MDI DPI Vernebler Respimat Handlich und lange auf dem Markt Für viele Wirkstoffe verfügbar Dosis und Partikelspektrum unabhängig vom Atemmanöver Im Notfall einsetzbar In Beatmungssystemen einsetzbar Atemzugaktiviert= keine Koordination erforderlich Handlich Für viele Wirkstoffe verfügbar Geringe Anforderung an die Koordination Für alle Altersklassen geeignet Kombination verschiedener Wirkstoffe möglich Verwendbar für Lösungen, die in DPI und MDI nicht verfügbar sind In Notfallsituationen einsetzbar In Beatmungssystemen einsetzbar Geringere Anforderungen an die Koordination durch lange Freisetzung des Aerosols Dosis und Partikelspektrum unabhängig vom Atemmanöver Reduktion der oropharyngealen Deposition Nachteile Schwierige Koordination (Ausnahme: atemzuggesteuerte Systeme) Hohe oropharyngeale Wirkstoffdeposition Ungeeignet für Kinder < 6 Jahre (nur über Spacer) Ungeeignet z.t. für ältere Patienten Dosisabgabe und Deposition abhängig vom Inspirationsfluss Ungeeignet für Kinder < 4 Jahre Ungeeignet für Notfälle Nicht in Beatmungssystemen einsetzbar Feuchtigkeitsempfindlich Relativ groß Lange Inhalationsdauer Abhängig von externer Energiezufuhr Regelmäßige Reinigung und Wartung nötig Beim Ultraschallvernebler können komplexe Moleküle verändert/ zerstört werden Nur für wenige Wirkstoffe verfügbar Mit welchen Inhalatoren haben Ihre Patienten gute Erfahrungen gemacht? 2015 AQUA-Institut GmbH 23

24 Inhalationstechnik Regelmäßig überprüfen Wichtig für den Therapieerfolg möglichst nur 1 System pro Patient nutzen Plakate und Faltblätter zu den verschiedenen Inhalationsgeräten sind über die Deutsche Atemwegsliga erhältlich auch für das Wartezimmer geeignet (mit QR-Codes zu Anwendungsvideos) 2015 AQUA-Institut GmbH 24

25 Teil 1, S. 21, Abb. 9 COPD-Patienten mit inhalativer Medikation und unterschiedlichen Inhalationssystemen (I+II/2014) Anteil (%) der COPD-Patienten mit inhalativer Medikation und unterschiedlichen Inhalationssystemen 100% 80% 60% 40% 20% 0% 70,1% 37,5% 25,0% 15,4% 0,0% Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert Jeder 4. COPD-Patient erhält > 1 Inhalationssystem. Wann, wie oft und bei welchen Patienten kontrollieren Sie die Inhalationstechnik? 2015 AQUA-Institut GmbH 25

26 DMP COPD: Zielerreichung in Baden-Württemberg Ziel ( ) Ziel: Überprüfung der Inhalationstechnik im Berichtszeitraum bei 90 % der Pat. Ziel: Zu Beginn der Dauertherapie mit syst. Glucocorticoiden Überweisung an Facharzt bei 90 % der Pat. Raucher Stationäre Einweisung Exazerbationen nicht erreicht Inhalationstechnik! Systemische Glucocorticoide Überweisung Facharzt! COPD-Schulung Teil 2, Kapitel 11.6 erreicht kein Zielwert festgelegt kein Zielwert festgelegt Warum werden diese beiden Qualitätsziele nicht erreicht? Wer übernimmt bei Ihnen die Schulung der Inhalationstechnik? Arzt oder MFA/VERAH? PraCMan-Praxen: Erfolgt eine Überprüfung der Inhalationstechnik durch Ihre VERAH im Rahmen des Assessments? 2015 AQUA-Institut GmbH 26

27 Fazit zu COPD GOLD-Stadieneinteilung berücksichtigt Symptomatik und Exazerbationsrisiko Rauchstopp ist essentiell, ggf. Tabakentwöhnung anbieten Inhalativa sind zu bevorzugen Indikation für ICS-Therapie kritisch stellen Nur wenige neue Wirkstoffe/ Fixkombinationen haben belegten Zusatznutzen Inhalationstechnik regelmäßig schulen und überprüfen 2015 AQUA-Institut GmbH 27

28 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Welche Botschaft nehmen Sie mit? Wann findet das nächste QZ-Treffen statt? Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise! 2015 AQUA-Institut GmbH 28

29 Herzlichen Dank! AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon: (+49) 0551 / Telefax: (+49) 0551 / office@aqua-institut.de AQUA-Institut GmbH 29