Neoadjuvante (Primäre) systemische Therapie

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1 Diagnosis Diagnostik and und Treatment Therapie of primärer Patients with und Primary metastasierter and Metastatic Mammakarzinome Breast Cancer AGO e. V. Neoadjuvante (Primäre) systemische Therapie

2 Neoadjuvante systemische Therapie Version 2002: Costa Versionen : Blohmer / Dall / Fersis / Göhring / Harbeck / Heinrich / Huober / Jackisch / Kaufmann / Lux / von Minckwitz / Müller / Nitz / Schneeweiss / Schütz / Solomayer / Untch Version 2014: Bauerfeind / Loibl

3 Allgemeine Überlegungen zur Systemtherapie in Abhängigkeit von Subtyp AGO e. V. AGO in der DGGG e. V. e.v. in der DGGG e.v. Guidelines Version Breast AGO HR+/HER2- und niedriges Risiko : Endokrine Therapie ohne Chemotherapie ++ HR+/HER2- und hohes Risiko Konventionell dosierte AT-basierte Chemotherapie ++ Dosisdicht und dosiseskaliert in Fällen mit hoher Tumorlast + Sequentielle endokrine Therapie ++ HER2+ Trastuzumab plus ++ Sequentiell A/T-basierte Protokolle mit T + H ++ Anthrazyklin-frei, mit Carboplatin + Dosisdicht und dosiseskaliert in Fällen mit hoher Tumorlast + TNBC Konventionell dosierte AT-basierte Chemotherapie ++ Dosisdicht und dosiseskaliert + Bei bestehender Indikation zur Chemotherapie sollte unbedingt die Möglichkeit der neoadjuvanten Chemotherapie erwogen werden. ++

4 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Klinischer Benefit Überleben ist gleich nach neoadjuvanter (präoperativer, primärer) und adjuvanter systemischer Therapie 1a A Pathologische Komplettremission ist mit einem besseren Überleben assoziiert, besonders in Subgruppen 1b A Kann Operabilität bei primär inoperablen Tumoren erreichen 1b A ++ Verbessert die Optionen für eine brusterhaltende Operation 1b A ++ Erlaubt Individualisierung der Therapie nach dem Interims-Ansprechen 1b B +* * Studienteilnahme empfohlen

5 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Indikationen Inflammatorisches Mammakarzinom 2b B ++ Inoperables Mammakarzinom 1c A ++ Große operable Mammakarzinome, die primär eine Mastektomie und adjuvante Chemotherapie erfordern, mit dem Ziel der Brusterhaltung 1b B + Wenn die gleiche postoperative adjuvante Chemotherapie indiziert ist 1b A + Triple negatives Mammakarzinom (TNBC) + HER2 positives Mammakarzinom 1b B +

6 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Prädiktion des Ansprechens I Faktor CTS LoE Ox2001 GR AGO Jüngeres Alter B 1a A + Kleinere Tumoren B 1a A ++ Negativer Hormonrezeptorstatus B 1a A ++ Triple negatives Mammakarzinom B 1a A ++ Positiver HER2 Status B 1a A ++ Nicht-lobuläre Histologie B 1a A + Frühes klinisches Ansprechen B 1b A +

7 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Prädiktion des Ansprechens II Faktor LoE 2009 CTS GR AGO PAM50/Mammaprint III C B +/- Ki-67 I B A + Tumor infiltrierende Lymphozyten II B B + PIK3CA Mutation II B B +

8 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Empfohlene Regime und Schedules Adjuvante Standardregime mit einer Dauer von mindestens 18 Wochen 1a A ++ AC oder EC D q3w oder P q1w 2b A ++ DAC 2b B ++ AP CMF 1b A + Taxan gefolgt von Anthrazyklin 2b B + Dosisdichte Protokolle (z. B. E -P-CMF, E-P-C) 1b B +* Capecitabin in Kombination mit Anthrazyklin und Taxan 1b B +/- Platinsalze beim TNBC unabhängig von einer BRCA1-Mutation 2b B +* * Studienteilnahme empfohlen

9 Mögliche carboplatinhaltige Regime in der neoadjuvanten Situation AGO e. V. Autor Studie Regime pcr Rate ypt0/is, ypn0 Positive Studien Sikov et al. (SABCS 2013) von Minckwitz et al. (ASCO 2013) Negative Studien Alba et al. BCRT 2013 CALGB Phase III Phase II Phase II basal like Paclitaxel 80mg/m² weekly x 12+Carboplatin AUC 6q3w x4 dd AC (q2w) NPLD20mg/m²+ Paclitaxel 80mg/m² +Carboplatin AUC 1.5mg/m² weekly x18 EC (90/600mg/m²)q3w x4 Docetaxel 75mg/m²+ Carboplatin AUC 6 q3w x 4 49% 60% (+Bev) 53% (+Bev) 30%

10 Neoadjuvante systemische Chemotherapie Empfohlene Methoden zum Messen des Ansprechens Mammasonographie 2b B ++ Palpation 2b B ++ Mammographie 2b B ++ MRT 2b B + PET(-CT) 1b D +/- Clipmarkierung der Tumorregion 5 D ++

11 Neoadjuvante zielgerichtete Therapie bei HER2-positiven Tumoren Trastuzumab in Kombination mit Chemotherapie 1b A ++ Lapatinib in Kombination mit Chemotherapie 1b B - Lapatinib + Trastuzumab in Kombination mit Chemotherapie 2b B +/- Pertuzumab + Trastuzumab in Kombination mit Chemotherapie 2b B +* Zwei gegen HER2 gerichtete Substanzen ohne Chemotherapie 2b B +/- * Studienteilnahme empfohlen

12 Neoadjuvante zielgerichtete Therapie bei HER2-negativen Tumoren Chemotherapie in Kombination mit Bevacizumab Beim Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom 2b B +/- Beim TNBC 1b C +/-

13 Neoadjuvante systemische Therapie Vorgehen bei einem frühen Ansprechen Bei frühem Ansprechen nach 6 bis 12 Wochen einer neoadjuvanten Chemotherapie: Komplettierung der gesamten Chemotherapie vor der Operation d.h. 18 Wochen Behandlung 1b A ++ Beim Ansprechen nach 2 Zyklen TAC beim HR-positiven Mammakarzinom 8 statt 6 Zyklen TAC erwägen 2b C +

14 Neoadjuvante systemische Therapie Vorgehen bei keinem frühen Ansprechen Bei keiner Änderung: Komplettierung der NST, anschl. Operation 2b C ++ Fortsetzen der NST mit einem nicht-kreuzresistentem Regime 2b B + AC oder EC x 4 D x 4 oder Pw x 12 2b B + DAC x 2 NX x 4 1b B + Bei Progression: Abbruch der NST und umgehende Operation oder Bestrahlung 4 D ++* Zusätzliche adjuvante Chemotherapie mit nicht-kreuzresistenten Regimen 4 D +/-* *Studienteilnahme empfohlen

15 Neoadjuvante systemische Therapie Lokoregionäre Operationen Intraoperative Clipmarkierung der Tumorregion 5 D ++ Adäquate Operation nach NST 2b C ++ Mikroskopisch freie Absetzungsränder 5 D ++ Exzision innerhalb neuer Grenzen 3b C + Sentinel node biopsy (siehe Kapitel Operation )

16 Operative Therapie der Axilla vor und nach NACT SLNB vor oder nach NACT bei cn0 SLNB vor NACT SLNB nach NACT 2b 3 B B + +/- Weitere operative Therapie in Abhängigkeit von SLNB cn-status (vor Therapie) pn-status (vor Therapie) cn-status (nach Therapie) operatives Vorgehen cn0 pn0(sn) - nihil 1a A + cn0 pn+(sn) analog ACOZOG ycn0 ALND 3 B +/- cn0 pn+(sn) nicht analog ACOZOG cn+ cn+ (CNB/FNA) ycn0 ycn0 ALND 2b B + SNB ALND 3 2b B B +/- + ycn+ (CNB/FNA) ALND 2b B ++

17 Neoadjuvante systemische Therapie Indikationen für Mastektomie Positive Absetzungsränder trotz mehrfacher Nachresektion 3b C ++ Radiotherapie nicht durchführbar 5 D ++ Bei einer klinisch kompletten Remission Inflammatorisches Mammakarzinom 2b C + Bei pcr +/- Multizentrisches Mammakarzinom 3 C +/- ct4a-c Mammakarzinom 2b B +/-

18 Neoadjuvante systemische Therapie Zeitablauf von Operation und Radiotherapie Operation 4 C ++ Nach Leukozyten-Nadir (2 bis 4 Wochen nach dem letzten Chemotherapiezyklus) Radiotherapie nach Operation 2b B Wochen nach Operation Indikation gemäß Krankheitsstadium vor NST (cn+, ct3/4a-d)

19 Adjuvante systemische Therapie nach neoadjuvanter systemischer Therapie Endokrine Therapie bei endokrin-sensitiver Erkrankung 1a A ++ Komplettierung der Trastuzumab- Behandlung auf bis zu 1 Jahr bei HER2-positiver Erkrankung 2b B ++ Bei ungenügendem Ansprechen Weitere Chemotherapie 3 C - Experimentelle Behandlung 5 D +

20 Neoadjuvante endokrine Therapie Postmenopausale Patienten mit endokrin sen- siblem Mammakarzinom, die inoperabel sind und keine Chemotherapie möchten / haben können 2a B + Verbessert die Optionen für brusterhaltende Operationen bei postmenopausalen Frauen mit endokrin sensiblem Mammakarzinom 1b A + Aromataseinhibitoren (für > 3 Monate) 1b B + Prämenopausale Patientinnen mit endokrin + sensiblem Mammakarzinom, die inoperabel sind und keine Chemotherapie möchten / haben können Tamoxifen 2b C + Aromatase inhibitors+lhrh 1b C +/- Simultane chemo-endokrine Therapie 1b A - Prognostische Faktoren während/nach NST: Quantitative ER-Expression, Expression von Ki-67, N-Status, T-Status (PEPI) 1b B + Optimale Dauer der neoadjuvanten endokrinen Therapie ist unbekannt. Keine Langzeitergebnisse zur neoadjuvanten endokrinen Therapie (vs. adjuvante endokrine Therapie).