Medizinischer Fragebogen

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1 Dr. Med. Michael Fierz Voa Sporz 44 Allgemeine Innere Medizin FMH 7078 Lenzerheide Manuelle Medizin SAMM EAN-Nr Sportmedizin SGSM Ultraschalldiagnostik SGUM Tel Fax Medizinischer Fragebogen Geschätzte Patienten Da wir in der Praxis Dr. Fierz mit elektronischer Krankengeschichte arbeiten danken wir Ihnen, wenn Sie uns zur Kontrolle der bestehenden Daten, zur Aufnahme von neuen Begebenheiten oder für eine Check-up-Untersuchung die nachfolgenden Fragen beantworten. Wenn Ihnen eine Frage zu persönlich erscheint, lassen Sie das Feld frei. Besten Dank. IHR NAME: GEBURTSDATUM: IHR BERUF/IHRE TÄTIGKEIT: IHR ARBEITSORT: IHRE GRÖSSE: CM IHR GEWICHT KG 1. Was erwarten Sie vom heutigen Arztbesuch oder Check-up? Welcher Untersuchungsschwerpunkt ist Ihnen am Wichtigsten? r Kopf r Herz r Gefässe r Darm r Lunge r anderes 2. Welches ist zurzeit Ihre Hauptbeschwerde?

2 3. Persönliche Anamnese. Weitere Krankheiten oder Beschwerden: NEIN JA Was Wann r r Herz/Kreislauf r r Lunge r r Magen/Darm r r Leber (Gelbsucht) r r Nieren/Blase r r Haut r r Augen r r Zähne r r Hals/Rachen r r Ohren r r Stirn-/Kieferhöhlen r r Nervensystem r r Epilepsie r r Zuckerkrankheit r r Heuschnupfen r r Allergie r r Medikamentenunverträglichkeit r r Asthma bronchiale r r Anderes r r Wurden sie gemäss den aktuellen Richtlinien geimpft? Welche Impfungen wurden bereits durchgeführt? (vor allem in den letzten 10 Jahren) Jahr Bitte Impfausweis mitbringen! Welche Operationen wurden durchgeführt? Was Wo Wann Frühere Verletzungen und / oder Unfälle? Was Wann Welche Beschwerden sind noch aktuell? Gibt es Unterlagen, Berichte von anderen Ärzten, Spitäler, die wir noch nicht haben? Nein r Ja r Wenn ja: dürfen wir diese Unterlagen mit Ihrem Einverständnis bestellen? Ja r Nein r Bei wem?

3 Nehmen Sie regelmässig Medikamente? r NEIN r JA, welche? Name Medikament Dosierung Treiben Sie Sport? r Weitere Medikamente auf der Rückseite à r NEIN r JA Welche Sportarten? Wie häufig? Arbeitsunfähigkeit in den letzten Jahren? r NEIN r JA Wie oft? Anzahl Tage Grund? Rauchen Sie? r NEIN r JA Wie viel? /Tag Trinken Sie Alkohol? r NEIN r JA Wie viel? Wie häufig? Nehmen Sie Drogen? r NEIN r JA Welche? 4. Medizinische Abklärungen, aktuelle Symptomatik NEIN JA Können Sie problemlos zwei Etagen Treppen steigen r r Haben Sie Luftnot bei Belastung r r Verspüren Sie unter Belastung ein Druckgefühl Über der Brust r r Im Hals r r Im linken Arm r r Zwischen den Schulterblättern r r Leiden Sie An chronischem Durchfall r r An chronischer Verstopfung r r An chronischer Müdigkeit r r An einem Leistungsknick r r Unter Nachtschweiss r r Unter Gewichtsverlust r r An Infektanfälligkeit r r Hatten Sie jemals eine Darm- oder Magenspiegelung Ab 50 Jahren ist alle 10 Jahre eine Darmspiegelung sehr sinnvoll NEIN r JA r

4 - 4 - Wurden jemals zu hohe Blutfettwerte (Cholesterin) gemessen r r Wurden jemals zu hohe Blutzuckerwerte festgesellt r r Bestehen Störungen der Hirnleistung r r Bestehen Störungen der Sexualfunktion r r Ist bei Ihnen wegen Risikokontakt eine HIV-Infektion möglich r r Bestehen Störungen des seelischen Befindens r r Beziehen Sie eine IV-Rente? r r Frauen: Wann war die letzte gynäkologische Kontrolle? Bei wem? Dr. Fierz führt auf Wunsch auch einen gynäkologischen Check durch. Ich wünsche eine gynäkologische Kontrolle bei Dr. Fierz: Ja r Nein r Erste Periode mit Jahren Wie verläuft Ihre Periode? Regelmässig r unregelmässig r keine Periode r Falls starke Blutung, wie viele Binden brauchen Sie pro Tag? Wie verhüten Sie? Sind Sie zurzeit schwanger? Ja r Nein r Wie viele Male waren Sie schwanger? 5. Familienanamnese Name des Vaters Krankheiten des Vaters Name der Mutter Krankheiten der Mutter Wie viele Geschwister haben Sie? Namen Krankheiten der Geschwister

5 - 5 - Wie viele Kinder haben Sie? Namen Krankheiten der Kinder Erkrankungen in der erweiterten Familie (Grosseltern, Onkel, Tante, Cousin) Herz-Kreislauf r r Krebs r r Anderes r r NEIN JA Wer? Was? Todesursachen und Sterbealter von Angehörigen (Eltern, Grosseltern, Geschwister, Kinder) Name oder Verwandtschaft Sterbealter Todesursache Fragebogen ausgefüllt am, (Datum) Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!

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