GESUCH UM DURCHFÜHRUNG EINER EINVERNEHMLI- 336 SCHKG) CHEN PRIVATEN SCHULDENBEREINIGUNG (ART Bezirksgericht...

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1 Bezirksgericht Ort und Datum: GESUCH UM DURCHFÜHRUNG EINER EINVERNEHMLI- CHEN PRIVATEN SCHULDENBEREINIGUNG (ART SCHKG) 1. Gesuchsteller/in (1) Name Vorname/n Adresse Geburtsdatum Heimatort Zivilstand Beruf Arbeitgeber/in mit Adresse bzw. Einzelfirma (Bezeichnung / Geschäftsadresse)

2 Ehegatte / Partner/in (2) Name Vorname/n Adresse Geburtsdatum Beruf Arbeitgeber/in mit Adresse 3. Kinder (3) Vorname/n Geburtsdatum Schule/Beruf Adresse

3 Einkommen (pro Monat) (4) Nettolohn/ Nettoeinkommen Nebenerwerb Renten (AHV, IV, BVG, etc.) Arbeitslosenentschädigung Unterhalts- / Unterstützungsbeiträge Beiträge minderjähriger Kinder aus Erwerbseinkommen Vermögensertrag Sonstige Einkommen Gesuchsteller/in Ehegatt / Partner/in 5. Vermögen (5) Gesuchsteller/in Ehegatte / Partner/in Grundstück (Verkehrswert) Motorfahrzeuge (Zeitwert): Marke, Typ, Jahrgang, Km-Stand Konti, Sparhefte, Wertschriften Sonstiges Vermögen (z.b. wertvolle Hausratgegenstände, Sammlungen, Rückkaufswert, Lebensversicherungen, Beteiligungen z.b. an Erbschaft etc.)

4 Schulden Forderungsgrund (z.b. Steuern, Darlehen, Mietzinse, Unterhaltsbeiträge etc.) (6) aktueller Schuldbetrag Total der Schulden 7. Auslagen (pro Monat) (7) Mietzins (inkl. Nebenkosten) bzw. Hypothekarzins / Nebenkosten Wohnen beim Schuldner ausser dem Ehegatten, minderjährigen oder noch nicht erwerbstätigen Kindern noch weitere Personen? Wenn ja: wer? Wieviel bezahlen diese an die Wohnkosten? Krankenkassenprämie Sonstige Versicherungsprämien Sozialbeiträge (soweit nicht bereits vom Lohn abgezogen, z.b. AHV, Pensionskasse) Fahrkosten für den Arbeitsweg (Transportmittel, Betrag) Wird Motorfahrzeug benötigt? Wenn ja: wofür? Motorfahrzeugkosten (Steuer, Versicherung, Unterhalt) Besondere Auslagen für Kinder (Art, Betrag)

5 - 5 - Miete oder (bei Eigentumsvorbehalt) Abzahlung von unpfändbaren Gegenständen (Gegenstand, Betrag) Unterhalts- und Unterstützungsbeiträge (Name und Adresse Empfänger, Betrag) Steuern Weitere Schuldamortisationen / Schuldzinse Bevorstehende grössere Auslagen, wie Arzt, Medikamente, Geburt, Wohnungswechsel, Pflege Familienangehöriger (Art, Betrag) Sonstige besondere Auslagen (Art, Betrag) 8. Konkursverfahren (8) Datum Konkurseröffnung Zuständiges Konkursamt Datum Schlussentscheid 9. Frühere einvernehmliche private Schuldenbereinigungen (9) Datum Stundungsentscheid Zuständiger Richter 10. Geplantes Angebot zur Schuldenbereinigung (10)

6 Gewünschter Sachwalter (11) 12. Erklärung Gesuchsteller/in Ich bestätige, dass die im vorliegenden Formular von mir gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich für eine vorsätzliche falsche Angabe mit Busse bestraft werden kann ( 29 UeStG). 13. Anträge Gesuchsteller/in (12) 1. Es sei mir zur Durchführung einer einvernehmlichen privaten Schuldenbereinigung eine Stundung von... Monaten zur bewilligen. 2. Es sei der von mir gewünschte bzw. (bei fehlendem Wunsch) ein vom Richter zu bestimmender Sachwalter zu ernennen 14. Unterschrift (13) Einschreiben Beilagen gemäss separatem Verzeichnis (14)

7 - 7 - Formular für das Gesuch um Durchführung einer einvernehmlichen privaten Schuldenbereinigung Für Ihr Gesuch können Sie das beiliegende Formular verwenden. Die in Klammern gesetzten Zahlen im Formular verweisen auf die nachfolgenden Erklärungen. Hinweise für das Ausfüllen des Formulars (1) Die verlangten Angaben zu Ihrer Person einsetzen. (2) Die verlangten Angaben zur Person Ihres Ehegatten/Ihrer Ehegattin bzw. Ihres Lebenspartners/Ihrer Lebenspartnerin einsetzen. (3) Die verlangten Angaben zu Ihren Kindern einsetzen. Die Adresse ist nur dann anzugeben, wenn sie nicht mit Ihrer Adresse identisch ist. (4) Die aktuellen Einkommensbeträge einsetzen (für Sie und Ihren Ehegatten/Ihre Ehegattin bzw. Ihren Lebenspartner/Ihre Lebenspartnerin). Die wichtigsten Belege (Lohnausweise, Rentenausweise etc.) der zwei letzten Jahre sind aufzulegen. (5) Die vorhandenen Vermögenswerte einsetzen (für Sie und Ihren Ehegatten/Ihre Ehegattin bzw. Ihren Lebenspartner/Ihre Lebenspartnerin). Die wichtigsten Belege sind aufzulegen (z.b. Grundbuchauszug, Kontoauszüge). (6) Ihre bestehenden Schulden einsetzen. Weitere Schulden sind auf einem separaten Blatt aufzuführen. (7) Die monatlichen Auslagen einsetzen (für Sie und Ihren Ehegatten/Ihre Ehegattin bzw. Ihren Lebenspartner/Ihre Lebenspartnerin). Die wichtigsten Belege (z.b. Mietvertrag, Steuerrechnungen, Darlehens-/Kreditverträge) sind aufzulegen. (8) Angaben über allfällige/s frühere/s Konkursverfahren einsetzen. (9) Angaben über allfällige/s frühere/s Schuldenbereinigungsverfahren einsetzen. (10) Kurze Darlegung, welches Angebot zur Schuldenbereinigung Sie den Gläubigern unterbreiten wollen. (11) Name und Adresse des von Ihnen gewünschten Sachwalters einsetzen. Wenn Sie keinen Wunsch äussern, wird der Sachwalter vom Richter bestimmt. (12) In Ziffer 1 der Anträge die Dauer der von Ihnen gewünschten Stundung (maximal 3 Monate) einsetzen. (13) Handschriftliche Unterschrift. (14) Sie haben ein Verzeichnis der von Ihnen aufgelegten Unterlagen anzufertigen und dem Formular beizulegen.