spezialfachärztlichen Versorgung (ASV)

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1 Vergütung der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) Symposium der deutschen Gesellschaft für Kassenarztrecht Berlin, GKV-Spitzenverband Dr. Wulf-Dietrich Leber

2 Gang der Handlung 1 Neuregelung des 116b im GKV-VStG 2 116b-Richtlinie im G-BA 3 Konkretisierung Gastrointestinale Tumore 4 Vergütung und Abrechnung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 2

3 Vertragsärzte Ambulant-stationärer Grenzbereich Integrierte Vers. Ambulante Leistung im Krankenhaus 116 b SGB V (alt) Ermächtigungen 116 SGB V ff. 140 a-f SGB V MVZ 95 Abs. 2 SGB V BGB-Kooperation VÄndG Belegärzte 121 Abs. 2 SGB V Praxiskliniken 115 SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen 118 SGB V DMP 137 f SGB V Ambulante Versorgung bei Unterversorgung 116 a SGB V Spezialambulanzen an Kinderkliniken 120 SGB V Notfallambulanzen EBM Ambulantes Operieren 115 b SGB V Vor- und nachstationär 115 a SGB V Sozialpädiatrische Zentren 119 SGB V Hochschulambulanzen 117 SGB V Teilstationär 39 SGB V Krankenhäuser Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 3

4 GKV-Ausgaben für ambulante Leistungen der Krankenhäuser Quelle: KJ1 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 4

5 Ausgaben GKV 116b SGB V in Mio. Bestimmungen 116b Abs. 2 SGB V 116b-Bestimmungen und Ausgabenvolumen Mio Mio Mio. 9 Mio. 37 Mio Ausgaben ärztl. Leistung Bestimmungen Quelle: Ausgaben ärztl. Leistung 2007 bis 2010 lt. KJ 1, 2011 lt. KV 45; Ausgaben Arzneimittel: Hochrechnung des GKV-SV; Bestimmungen: Umfrage des GKV-SV 01/2012 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 5

6 Ausgaben GKV 116b SGB V in Mio. Bestimmungen 116b Abs. 2 SGB V 116b-Bestimmungen und Ausgabenvolumen (inkl. Arzneimittel) Mio Mio Mio Mio Mio Mio. 7 Mio. 9 Mio Ausgaben ärztl. Leistung Ausgaben Arzneimittel Bestimmungen 0 Quelle: Ausgaben ärztl. Leistung 2007 bis 2010 lt. KJ 1, 2011 lt. KV 45; Ausgaben Arzneimittel: Hochrechnung des GKV-SV; Bestimmungen: Umfrage des GKV-SV 01/2012 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 6

7 Ein neuer Sektor entsteht Niedergelassene Ärzte Krankenhaus 116b SGB V Ein neuer Sektor Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 7

8 Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 8

9 116b - Entwicklungsgeschichte GKV-Modernisierungsgesetz (2003): selektive Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, ohne Bereinigungen GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz (2007): Zulassungsanspruch, aber Bestimmung durch Länder GKV-Versorgungsstrukturgesetz (2012): einheitlicher Rechtsrahmen Zulassung Wer kann, der darf. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 9

10 Anzahl von 116b- Bestimmungen nach Bundesland Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes (2011), eigene Darstellung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 10

11 Zweiseitig 116b neu SGB V (GKV-VStG) Dreiseitig 116b (6) G-BA Umsetzung auf Bundesebene Überarbeitung der RL nach 116b Überarbeitung der Konkretisierungen der RL nach 116b Anpassung der Verfahrensordnung Abrechnung Vergütung Bereinigung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 11

12 Gang der Handlung 1 Neuregelung des 116b im GKV-VStG 2 116b-Richtlinie im G-BA 3 Konkretisierung Gastrointestinale Tumore 4 Vergütung und Abrechnung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 12

13 ASV-Richtlinie 1 Rechtsgrundlage und Geltungsbereich 2 Berechtigte Leistungserbringer ( ASV-Berechtigte ) 3 Personelle Anforderungen 4 Sächliche und organisatorische Anforderungen 5 Behandlungsumfang 6 Studienteilnahme 7 Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen 8 Überweisung 9 Teilstationäre und stationäre Leistungserbringung 10 Kooperationen nach 116b Abs. 4 Satz 10 SGB V 11 Mindestmengen 12 Qualitätssicherung 13 Evaluation 14 Dokumentation 15 Patienteninformation Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 13

14 Konkretisierungen überarbeiten (ca. 100 Seiten) Quelle: RL_ pdf Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 14

15 Konkretisierung 1. Konkretisierung der Erkrankung 2. Behandlungsumfang (allg. Auflistung) Diagnostik Behandlung Beratung 3. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität Personelle Anforderungen Sächliche und organisatorische Anforderungen Dokumentation Mindestmengen 4. Überweisungserfordernis 5. Appendix (Behandlungsumfang konkret) Abschnitt 1: Gebührenordnungspositionen-genaue Definition des Behandlungsumfangs basierend auf EBM Abschnitt 2: Leistungen ohne Abbildung im EBM Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 15

16 Vorgehen im G-BA Gesetzliche Vorgabe: Alles fertig zum Beschluss im Plenum am Paragrafenteil (die ASV-Richtlinie) - Eckpunkten für die Neufassung der Anlagen Arbeitsplan für erste Konkretisierungen: 1. Gastrointestinale Tumore 1. Tuberkulose 2. Gynäkologische Tumore 2. Marfan-Syndrom 3. Rheuma 3. Pulmonale Hypertonie 4. Herzinsuffizienz 4. Mukoviszidose 5. Primär skleros. Cholangitis Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 16

17 116b im G-BA Zwei Dutzend Konflikte 1. Schwere Verlaufsformen 2. Seltene Erkrankungen 3. Behandlungserfahrung 4. Leitlinienorientierte Behandlung 5. Studienteilnahme 6. Dokumentation 7. Kooperation mit Selbsthilfe 8. Räumliche Ausstattung 9. Facharztstatus 10. Intensivstation Stunden-Notfallversorung 12. Mindestmengen 13. Schalenmodell 14. Andere Berufsgruppen 15. Verweis aus QS 135 Abs. 2 SGB V 16. Kooperationen 17. Ort der Leistungserbringung 18. Überweisungserfordernis 19. Gesicherte Diagnose 20. Abgrenzung zu teilstationär 21. Methoden: Verbotsvorbehalt 22. Behandlungsumfang 23. Katalogentwicklung 24. Kodierrichtlinien Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 17

18 Konfliktfeld 9: Facharztstatus Bislang Facharztstandard; Begründung zu 116b (neu) spricht aber stark für Facharztstatus: "Die durchgängige Umstellung des Begriffs "ambulante spezialärztliche Versorgung" auf "ambulante spezialfachärztliche Versorgung" verdeutlicht, dass die Versorgung in diesem speziellen Leistungsbereich fachärztliche Qualifikationen voraussetzt und deshalb Fachärzten vorbehalten ist. Präferenzen: KBV: Facharztstatus DKG: Facharztstandard Einigung: Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen erfolgen durch einen Facharzt (Facharztstatus). Ansonsten gilt der Facharztstandard. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 18

19 Konfliktfeld 10: Intensivstation 12 von 21 Konkretisierungen verlangen eine Intensivstation als Strukturanforderung. Die Anzahl von niedergelassenen Ärzten mit Intensivstation im Hinterzimmer ist gering. Intensivstation wird in Kooperation ermöglicht. Entfernung maximal 30 Minuten. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 19

20 Konfliktfeld 12: Mindestmengen Klassiker unter den 116b- Konflikten (DKG in Fundamentalopposition) Neuberechnung der Prävalenz, bei Eingrenzung auf schwere Verlaufsformen Keine Regelung im Paragrafenteil und keine Regelung in den Umsetzungseckpunkten CT/MRT Mukoviszidose Gerinnungsstörungen schwere immun. Erkrankungen biliäre Zirrhose Morbus-Wilson Marfan-Syndrom Pulmonale Hypertonie TB neuromuskuläre Erkrankung vor und nach Lebertransplantation gastrointestinale Tumore Lungen- und Thoraxtumore Knochentumore Hauttumore Gehirntumore, periphere Nerventumore Kopftumore gynäkologische Tumore urologische Tumore lymphatische Tumore, Blutbildung HIV/ AIDS Rheuma schwere Herzinsuffizienz MS Anfallsleiden (nur für Erwachsene) 50 explizit keine (mit Staffelung in Abhängigkeit der Qualifikation des Teamleiters) (gilt nicht für pädiatrische Einrichtungen) (nur für Erwachsene) (nur für Erwachsene) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 20

21 Konfliktfeld 13: Schalenmodell Ebene 1 (Experte) Die Betreuung der Patienten mit erfolgt unter Koordination eines Facharztes für Ebene 2 (Team) Folgende Fachärzte bzw. Disziplinen gehören zum Behandlungsteam und müssen der 116b-Einrichtung angehören oder dort zu festgelegten Zeiten anwesend sein: Ebene 3 (Hinzugezogene) Folgende Fachärzte bzw. Disziplinen sind bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehen: Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 21

22 Interdisziplinäres Team Teamleitung Kernteam Hinzuzuziehende Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 22

23 Schalenmodell Neubestimmung notwendig Krankheit Experte Team Hinzugezogen Pulmonale Hypertonie Pneumologen oder Kardiologen; sofern auch Kinder behandelt werden, zusätzlich Kinderund Jugendmedizin Kardiologie Pneumologie Labormedizin Radiologie Physiotherapie Psychologie oder Psychosomatik Thoraxchirurgie Gastroenterologie Tx-Medizin Rheumatologe Tuberkulose Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie oder Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Ophthalmologie HNO Gastroenterologie Urologie Orthopädie Neurologie ggf. Pädiatrie Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 23

24 Konfliktfeld 17: Ort der Leistungserbringung Die Grundidee ist ein Ort der Leistungserbringung so wie alle Experten in einer Krankenhausambulanz. Das Pendant zur Krankenhausambulanz ist das MVZ. Gefahr bei Übertragung auf vertragsärztliche Versorgung: Virtuelle 116b-Abrechnungsgemeinschaften aus verstreuten Facharztpraxen. 3 Abs. 2 Sätze 4-6 ASV-RL Sie [Teamleiter und Kernteam] müssen die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung erbringen. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 24

25 Gang der Handlung 1 Neuregelung des 116b im GKV-VStG 2 116b-Richtlinie im G-BA 3 Konkretisierung Gastrointestinale Tumore 4 Vergütung und Abrechnung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 25

26 GIT Personelle Anforderungen Innere Medizin/Hämatologie/Onkologie oder Strahlentherapie oder Innere Medizin/Gastroenterologie oder Allgemeinchirurgie oder Visceralchirurgie oder HNO oder Nuklearmedizin bei Schilddrüsen und Nebenschilddrüsenkarzinom Teamleitung Kernteam Hinzuzuziehende Korrespondierend zu Teamleitung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 26 Anästhesiologie Nuklearmedizin Psychiatrie und Psychotherapie Humangenetik Laboratoriumsmedizin Pathologie usw. Ein Facharzt Teamleitung, Kernteam oder hinzuzuziehender Facharzt - des interdisziplinären Teams muss über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen.

27 GIT Definition des schweren Verlaufs Regelhaft schwere Verlaufsformen Gutartige Neubildungen sind keine schweren Verlaufsformen onkologischer Erkrankungen (D12.-, K22.7) [sind in ABK-RL aufgeführt] Im Einzelfall schwere Verlaufsformen A: Lymphknotenbefall, Fernmetastasen, High Grade oder R>0 und Bedarf einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie (Bedarf an interdisziplinärer oder komplexer Versorgung) B: Rezidiv oder Progression und Bedarf einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie C: Schwere Grunderkrankung oder Schwangerschaft, die Abweichen von Standard-Therapie erfordert D: Onkologische Diagnosen mit Prävalenz 1: Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 27

28 GIT Abgrenzung der ASV-Behandlung 5 Abs. 1 Satz 3 ASV-RL : Im Rahmen der ASV dürfen 116b SGB V-Einrichtungen der Krankenhäuser über die im Appendix aufgeführten Gebührenordnungspositionen hinaus fachärztliche Leistungen erbringen, sofern diese in unmittelbarem Zusammenhang zur 116b SGB V-Erkrankung stehen, diese in demselben Krankenhaus erbracht werden und Patientinnen und Patienten eine gesonderte Überweisung in die vertragsärztliche Versorgung nicht zuzumuten ist. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 28

29 GIT Mindestmenge Kernteam: Behandlung von 140 Patienten/Jahr mit gesicherter Diagnose seit dem Vorjahr der ASV-Berechtigung Arztspezifische Mindestmenge entsprechend der Onkologie- Vereinbarung Facharzt für innere Medizin/Hämatologie/Onkologie pro Quartal: 120 onkologische Patienten, davon 70 mit medikamentöser Tumortherapie, davon 30 mit intravenöser/intrakavitärer/ intraläsionaler Behandlung Andere Fachärzte pro Quartal: 80/60/20 Ausnahmen möglich: höchstens 50 % Unterschreitung für zwei Jahre, wenn konkrete Anhaltspunkte für Änderung Berechnungsgrundlage: Alle Patienten unabhängig von sozialrechtlichem Kontext Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 29

30 Abrechenbare EBM-Ziffern ja/nein-entscheidungen Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 30

31 Nicht-EBM-Leistungen Spannung ganz am Ende Gesetz: 116b SGB V G-BA: ASV-Richtlinie Konkretisierung (je Krankheit) Appendix (abrechenbare Ziffern) - Abschnitt 1: GOPs im EBM - Abschnitt 2: GOPs nicht im EBM Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 31

32 GIT-Konkretisierung Appendix, Abschnitt 2 (nicht EBM) 116b Abs. 1 Satz 3 SGB V ( NUB-Leistungen ) PET/PET-CT Ösophagus-Karzinom zur Detektion von Fernmetastasen Bei resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms zur Vermeidung einer unnötigen Laparotomie Im Zusammenhang mit 137e SGB V definierte besondere Qualitätsanforderungen sind zu beachten. Wichtig: Behandlung soll sich an Leitlinien orientieren ( 5 Abs. 1 Satz 4 ASV-RL) Palliative Versorgung sofern nicht spezialisierte ambulante Palliativversorgung ( 37b SGB V) Tumorkonferenzen Qualitätskonferenzen Koordination der Versorgung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 32

33 GIT-Konkretisierung Appendix, Abschnitt 2 (nicht EBM) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 33

34 G-BA gehemmt Beschluss der Konkretisierung im Plenum am (noch offen: Leistungen und Mindestmenge der Onkologie- Vereinbarung) Zweiter Beschluss im Plenum am (3 Beschlussfassungen gehemmt, da DKG und Neutrale überstimmt wurden) Enthemmte Beschlussfassung am (noch ausstehend: Tragende Gründe, BMG-Genehmigung) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 34

35 Gang der Handlung 1 Neuregelung des 116b im GKV-VStG 2 116b-Richtlinie im G-BA 3 Konkretisierung Gastrointestinale Tumore 4 Vergütung und Abrechnung Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 35

36 El Dorado-Phantasien der KBV Alles ungedeckelt. Alles ungekürzt. Alles ungeprüft. aber alles über die Konten der KVen. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 36

37 GOP-genaue Abgrenzung mit 3-Schalenmodell Vergütung ASV normaler FA Spezialist ASV MGV/EGV/Sonst. Team ASV MGV/EGV/Sonst. Hinzugezogene ASV MGV/EGV/Sonst. Sonstige MGV/EGV/Sonst. MGV/EGV/Sonst. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 37

38 Entscheidungen im ergänzten ggf. erweitertem Bewertungsausschuss Anteilige Finanzierung der Grundpauschale bei gleichzeitiger fach- und spezialärztlicher Versorgung. Finanzierung von Abschnitt-2-GOPs (nicht im EBM), bevor Gebührenposition bewertet (6 Monate) Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 38

39 Behandlungsfall Ggf. schwere Verlaufsform Abrechnungsinformationen des ASV-Teams Teamnummer 116b Abs. 4 Satz 2 u. Abs. 6 Satz 11, 295 Abs. 1b i. V. m. 295 Abs. 1 SGB V Arzt 1 Arzt 2 Arzt 3 KH Berechtigung für Erkrankungsund Leistungsbereich, u. a. Fachgruppenschlüssel rechnet über KV ab rechnet über Sonstigen ab rechnet direkt ab rechnet direkt ab Abrechnungswege Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 39

40 Leistungserbringerverzeichnis Informationen Landesausschuss Erkrankungs- Leistungsbereich IK Krankenhaus Vertragsärzte [LANR?] Teamleiter [LANR?] Kernteam [LANR?] Hinzugezogene namentlich oder institutionell [LANR?] Datum: Antragstellung, Beginn und Ende der Berechtigung Fachbezeichnung, Schwerpunkt, Zusatzbezeichnung Tätigkeitsort [30 Minutenregelung] Vertreter Angabe Überweisungserfordernis J/N Barrierefreiheit? Anlage/Konkretisierungen ergeben evtl. weitere Informationen Berechtigte mit TEAM ID Berechtigungsverzeichnis + Behandlungsumfang facharztspezifisch / Appendix zu den Konkretisierungen = 116b Stammverzeichnis z. B. für Abrechnungsprüfung z. B. zur Prüfung Wirtschaftlichkeit Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 40

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Seite 41