CT Angiographie. Triple Rule Out

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1 CT Angiographie Triple Rule Out Joachim Lotz Institut für Radiologie 16. Spiral-CT Workshop Hannover, Sep 2009

2 CT - Angiographie Prozedere 1. Festlegung der Scanlänge 2. Festlegung der Scanparameter in Abhängigkeit von Scanlänge und Dauer 3. Wahl der Kontrastmittelparameter 4. Bildauswertung interaktiv 5. Befundpräsentation

3 CTA - Aorta technische Durchführung Nativscan Abschätzung des Scanbereiches Blutungsverdacht, Dissektion CT-Angiographie Spätscan Aortitis, Trauma, Thrombus

4 CTA Scanprotokolle Scanbereich bestimmt die Kollimation

5 CTA Scanprotokolle Scanbereich bestimmt die Kollimation Für große Scanbereiche Typus Kollimation Pitch MS 4 2,5 1,5 MS 16 1,25 1,3 Thorakale Aorta Abdominelle Aorta Gesamtaorta Mesenterialgefässe

6 CTA Scanprotokolle Scanbereich bestimmt die Kollimation Für große Scanbereiche Typus Kollimation Pitch MS 4 2,5 1,5 MS 16 1,25 1,3 Thorakale Aorta Abdominelle Aorta Gesamtaorta Mesenterialgefässe Für hohe Auflösung kleine Scanbereiche Typus Kollimation Pitch MS 4 1,25 1,5 MS 16 0,5 1,25 <1,3 Nierenarterien Organarterien wie Leber Pulmonalisangio Periphere Gefässe

7 CTA Aorta Indikation: sämtliche Aortenerkrankungen

8 CTA Aorta Indikation: sämtliche Aortenerkrankungen keine Indikation spinale Versorgung bei Aortenaneurysmen

9 CTA Aorta Indikation: sämtliche Aortenerkrankungen keine Indikation spinale Versorgung bei Aortenaneurysmen Dissektion / Aneurysma: akute Notfälle: prä-/ postinterventionell: ersetzt DSA Methode der Wahl Methode der Wahl

10 CTA Aorta Indikation: sämtliche Aortenerkrankungen keine Indikation spinale Versorgung bei Aortenaneurysmen Dissektion / Aneurysma: akute Notfälle: prä-/ postinterventionell: ersetzt DSA Methode der Wahl Methode der Wahl Scanprotokoll: mono / biphasisch (nativ + arteriell) Für Aortitis: Spätphase nach 60s

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13 CTA Pulmonalembolie: derzeitiger Stand Indikation: akute oder chronische Lungenembolie

14 CTA Pulmonalembolie: derzeitiger Stand Indikation: akute oder chronische Lungenembolie keine Indikation geringer Embolie-Verdacht

15 CTA Pulmonalembolie: derzeitiger Stand Indikation: akute oder chronische Lungenembolie keine Indikation geringer Embolie-Verdacht Sensitivität: >90% Spezifität: > 90% negativer Vorhersagewert: > 95% wenn in Übereinstimmung mit Klinik (Wells-Scala) kann Szintigraphie ersetzen

16 CTA Pulmonalembolie: derzeitiger Stand Hoher Verdacht Mittlerer Verdacht Geringer Verdacht PPV in % CTA + Venen NPV in % CTA + Venen Stein et al, PIOPED II Studie NEJM 2006

17 Pulmonalisembolie Scanbereich Ganzer Thorax Eingeschränkt bei Dyspnoe (2cm unterhalb Lungenvenen bis Aortenbogen) Kollimation und Pitch anpassen an klinischen Zustand des Patienten

18 Pulmonalisembolie Scanbereich Ganzer Thorax Eingeschränkt bei Dyspnoe (2cm unterhalb Lungenvenen bis Aortenbogen) Typus Kollimation Pitch Normal Dyspnoe MS ,25 / 2-2,5 1, s / 15s 5s / 3-5 s MS 16 0,625 < s 4 s Kollimation und Pitch anpassen an klinischen Zustand des Patienten

19 Pulmonalisembolie Scanbereich Ganzer Thorax Eingeschränkt bei Dyspnoe (2cm unterhalb Lungenvenen bis Aortenbogen) Typus Kollimation Pitch Normal Dyspnoe MS ,25 / 2-2,5 1, s / 15s 5s / 3-5 s MS 16 0,625 < s 4 s Kollimation und Pitch anpassen an klinischen Zustand des Patienten Kontrastmittelprotokoll Menge: Scanzeit *4ml/s Trigger: Rechter Ventrikel + 5s

20 CTA Becken-Bein: Trauma Detektion von Gefäßverletzungen nach Trauma Verwertbarkeit: 98% Sensitivität: ca % Spezifität ca % Nachweis und Lokalisation von Gefäßverletzungen Klassifkiation: Nicht gelistet. Inaba et al J. Trauma (3) Soto et al Radiology 2001

21 CTA Becken-Bein: Trauma Detektion von Gefäßverletzungen nach Trauma Verwertbarkeit: 98% Sensitivität: ca % Spezifität ca % Nachweis und Lokalisation von Gefäßverletzungen Klassifkiation: Nicht gelistet. Inaba et al J. Trauma (3) Soto et al Radiology 2001

22 CTA periphere AVK Im Vergleich zur DSA Sensitivität % Spezifität % Ofer AJR 2003, 180(3):719 Martin AJR 2003, 180(4): 1085 Albrecht AJR 2007, 189(3): Schernthaner, Eu Radiol 2008, 18:665

23 CTA periphere AVK Bedeutung: Ähnlich wie MRT Beide sind gleich wir: CTA in Akutsituation! Im Vergleich zur DSA Sensitivität % Spezifität % Ofer AJR 2003, 180(3):719 Martin AJR 2003, 180(4): 1085 Albrecht AJR 2007, 189(3): Schernthaner, Eu Radiol 2008, 18:665

24 CTA periphere AVK - Probleme Verkalkung Arterien des Fusses Unterschiede Flussgeschwindigkeit krankes/ gesundes Bein Strahlenexposition / Kontrastmittelmenge Albrecht et al, AJR 2007 A B

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28 periphere Gefäße Becken-Bein

29 periphere Gefäße Becken-Bein Typus Schichtdicke Pitch MS 4 2,5 mm 1,5 MS 16 0,75-1,25 mm 1,5 MS 64 0,6-1,25 mm 0,9

30 periphere Gefäße Becken-Bein Typus Schichtdicke Pitch MS 4 2,5 mm 1,5 MS 16 0,75-1,25 mm 1,5 MS 64 0,6-1,25 mm 0,9 Rotationszeit: 0,5 s; Tischvorschub: 30-40mm/s

31 periphere Gefäße Becken-Bein Typus Schichtdicke Pitch MS 4 2,5 mm 1,5 MS 16 0,75-1,25 mm 1,5 MS 64 0,6-1,25 mm 0,9 Rotationszeit: 0,5 s; Tischvorschub: 30-40mm/s KM: Biphasisches Protokoll 80ml mit 5ml/s 40ml mit 2,5ml/s NaCl 50 ml mit 2,5 ml/s Trigger: Aorta A. mes sup 5s

32 periphere Gefäße Becken-Bein Typus Schichtdicke Pitch MS 4 2,5 mm 1,5 MS 16 0,75-1,25 mm 1,5 MS 64 0,6-1,25 mm 0,9 Rotationszeit: 0,5 s; Tischvorschub: 30-40mm/s KM: Biphasisches Protokoll 80ml mit 5ml/s 40ml mit 2,5ml/s NaCl 50 ml mit 2,5 ml/s Trigger: Aorta A. mes sup 5s zusätzliche Reko des kranken US mit kleinem FOV

33 CT Dual Energy Nicht alles was glänzt... Untere Extremität: DE > manuelle Knochensubtratkon A: Manuell B: Dual Energy, Auto C: Dual Energy, Auto + Plaque Removal Meyer BC et al Eur Radiol 2008

34 CT Dual Energy Nicht alles was glänzt... DE - CTA besser als konv. CTA DE<konv bei hohem Rauschen Morhard et al Invest Radiol 2009 Lell et al Invest Radiol 2009

35 CT Dual Energy Nicht alles was glänzt... DE - CTA besser als konv. CTA DE<konv bei hohem Rauschen Morhard et al Invest Radiol 2009 Lell et al Invest Radiol 2009

36 Triple Rule Out: Die Idee... Aortendissektion Thoraxschmerz Andere Tumor, Infekt, Trauma Herzinfarkt Lungenembolie

37 Die Idee... Thoraxschmerz Klinik /EKG / Labor Infarkt/ ACS Dissekion LE Unklar Fraglich Kardial Keine relevante Pathologie Therapie Weitere Diagnostik Entlassung

38 Die Idee... Thoraxschmerz Klinik /EKG / Labor Infarkt/ ACS Dissekion LE 60 % aller Patienten mit Thoraxschmerz Unklar Fraglich Kardial benötigen erweiterte Diagnostik Keine relevante Pathologie Therapie 6-8 Mrd $ für neg.cardiale Weitere Abklärung 2-5% coronarer Diagnostik Notfälle übersehen (Zahlen für USA 2004; 6 Millionen Notfallpat) Entlassung

39 Die Idee... Weitere Diagnostik Atypischer Thoraxschmerz Beobachtung Enzyme Belastung MRT CT Echo HK SPECT Rö Therapie Entlassung

40 Die Idee... Thoraxschmerz Klinik /EKG / Labor Infarkt/ ACS Dissekion LE Unklar Fraglich Kardial Keine relevante Pathologie Therapie Triple Rule Out Entlassung

41 Die Idee... Triple Rule Out Beobachtung Enzyme Belastung MRT CT Echo SPECT HK Rö Therapie Entlassung

42 Triple Rule Out Die Idee Atypischer Thoraxschmerz MSCT Lungenembolie / Coronarsyndrom / Dissektion / Andere Eine Untersuchung Scandauer:15s, 1x Kontrastmittel Rasche Diagnosesicherung rasche Therapieentscheidung kürzere Zeit von Diagnose zur Primärtherapie Bessere Prognose? Höhere Kosteneffizienz?

43 Triple Rule Out Voraussetzung MSCT >= 32 EKG-Fähigkeit Nähe zur Notaufnahme Verfügbarkeit des Scanpersonals Rasche Nachverarbeitung /Befundvermittlung White, Baltimore: ca 60min Charles S. White, J Thorac Imaging Volume 22, Number 1, February 2007 Takakuwa (Philadelphia), Radiology 2008

44 Triple Rule Out Durchführung EKG, ß-Blocker, Nitro! Scout KM Timing (Biphasisches Protokoll) 1 Spirale Aortenbogen Lebervenen Halpern, Radiology 2009, Frauenfelder Eur Radiol 2009 Rekonstruktion 75% RR: FOV mm: Dissektion und LE 75% RR: FOV mm: Koronarien Kernel: medium (B26f-B30f) Analyse 1. Aortendissektion 2. Pulmonalisembolie 3. Koronarien

45 Triple Rule Out Problembereiche Strahlenbelastung: >18 msv (Takakuwa, Radiology 2008, n=197 Patienten) ~8 msv mit Dosismodulation (Takakuwa, AJR 2009) <5 msv mit neuesten Geräten? (Frauenfelder Eur Radiol 2009) EKG- Triggerung: Prospektive? Retrospektive? Betablocker? Nitro? Arrhythmien? Cave cardiale Dekompensation Kontrast-Timing Bi-phasische Protokolle? Dyspnoe?

46 Triple Rule Out Zusammenfassung Triple Rule Out: Wird kommen

47 Triple Rule Out Zusammenfassung Triple Rule Out: Wird kommen Wichtigstes Nahziel : Reduktion Strahlendosis: <8mSv (derzeit: 7-17 msv)

48 Triple Rule Out Zusammenfassung Triple Rule Out: Wird kommen Wichtigstes Nahziel : Reduktion Strahlendosis: <8mSv (derzeit: 7-17 msv) Indikation in naher Zukunft Triple rule Out wenn CTA primär für LE /Aortendissektion indiziert ist - EKG getriggertes CT für verbesserte parakardiale Diagnostik

49 Triple Rule Out Zusammenfassung Triple Rule Out: Wird kommen Wichtigstes Nahziel : Reduktion Strahlendosis: <8mSv (derzeit: 7-17 msv) Indikation in naher Zukunft Triple rule Out wenn CTA primär für LE /Aortendissektion indiziert ist - EKG getriggertes CT für verbesserte parakardiale Diagnostik Primärer Einsatz beim atypischen Thoraxschmerz : Bei neg. Troponin, EKG normal ca % coronare Ursachen ca % nicht coronare Ursachen

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