Einführung. ARMIN Erfahrungsaustausch. Einstieg. COPD & Therapie

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1 ARMIN Erfahrungsaustausch Schwerpunkt: COPD Herbst 2017 Einführung COPD & Therapie Einstieg» Gemäß WHO wird COPD in der Liste der häufigsten Todesursachen weltweit im Jahr 2030 den vierten Platz einnehmen (hinter der koronaren Herzerkrankung, dem Schlaganfall und HIV/AIDS)» Die aktuellsten Zahlen zur Entwicklung der COPD in Deutschland gingen 2010 von 6,8 Millionen COPD- Erkrankungen aus» Die Umbauprozesse der Lunge, die zu einer chronisch obstruktiven Bronchitis führen, sind nicht rückführbar (irreversibel). In allen Stadien der COPD sind jedoch Behandlungsmöglichkeiten vorhanden, die das Fortschreiten der Erkrankung verhindern und die Symptome verringern. 1

2 Evidenzbasierte Therapie der COPD Leitlinien bei COPD:» Nationale Versorgungsleitlinie abgelaufen / in Überprüfung» COPD-Leitlinie der deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin publiziert Nachfolger ist bereits angemeldet Zieltermin ¹» GOLD (Globale Initiative für chronisch-obstruktive Lungenkrankheiten) neue Fassung seit Jahresbeginn Kurzversion auch in deutscher Sprache vorhanden. 1 Leitlinien» GOLD und Co. COPD-Stadien nach Spirometrie COPD-Stadium (= GOLD-Grad) FEV1 (Sollwert = 100%) FEV1/FVC I (leicht) 80% Soll < 70% II (mittel) 50% - 80% Soll < 70% III (schwer) 30% Soll - 50% Soll < 70% IV (sehr schwer) 30% Soll oder < 50% Soll + chronische respiratorische Insuffizienz < 70% Vor allem relevant für die Diagnostik. Gemäß GOLD nicht mehr alleine für die Entscheidungen zur Pharmakotherapie verwenden. 2

3 Einteilung nach Symptomen und Risiko: GOLD A, B, C, D Kategorisierung nach Spirometrie 2 Exaz./Jahr und/oder 1 Exaz. mit Krankenhauseinweisung 0 oder 1 Exaz. (ohne Krankenhauseinweisung) Eher geringe Symptomlast (Fragebogen: mmrc 0-1 CAT <10) Eher hohe Symptomlast (Fragebogen: mmrc 2 CAT 10) Nichtpharmakologisches Management der COPD Empfehlungen für alle Patientengruppen in Deutschland:» Raucherentwöhnung (kann pharmakologische Behandlung umfassen)» Impfung: Grippe und Pneumokokken» Körperliche Aktivität» Information und Schulung» Patientengruppen B-D: Pulmonale Rehabilitation Adaptiert nach GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version S.28 Pharmaka bei COPD Bronchodilatatoren (inhalativ)» β2-sympathomimetika Kurzwirksam (SABA): z. B. Salbutamol (Generika), Terbutalin (Aerodur Turbohaler ), Fenoterol (Berotec N ) Langwirksam (LABA): 2x tgl. anzuwenden: z. B. Salmeterol (Generika) und Formoterol (Foradil, Oxis ) 1x tgl. anzuwenden: z. B. Indacaterol (Onbrez Breezhaler ), Olodaterol (Striverdi ) und Vilanterol (nur in Kombi)» Antimuskarinika Kurzwirksam (SAMA): z. B. Ipratropium (Generika) Langwirksam (LAMA): z. B. Tiotropiumbromid (Spiriva ), Aclidiniumbromid (Eklira Genuair, Bretaris Genuair ), Glycopyrroniumbromid (Seebri Breezhaler ) Umeclidiniumbromid (Incruse Ellipta ) 3

4 Pharmaka bei COPD Kombinierte Bronchodilatatoren und Methylxanthine» Kombinationspräparate (inhalativ): LAMA + LABA Glycopyrroniumbromid/Indacaterol (Ultibro Breezhaler, Ulunar Breezhaler ) Aclidiniumbromid/Formoterol (Brimica Genuair, Duaklir Genuair ) Umeclidiniumbromid/Vilanterol (Anoro Ellipta ) Tiotropium/Olodaterol (Spioloto Respimat )» Metylxanthine (Theophyllin) Wird von GOLD weder bei der stabilen COPD noch bei Exazerbationen empfohlen! Pharmaka bei COPD Weitere Präparate-Gruppen Glucocorticoide» Inhalativ (ICS) Mono: Zulassung für COPD für Budesonid, Beclometason und Fluticason Kombis mit LABA: z. B.: Formoterol/Budesonid (Symbicort Turbohaler, DuoResp Spiromax ), Formoterol/Beclomethason (Foster, Inuvair ), Salmeterol/Fluticason (Seretide, Viani forte, Airflusal, Forspiro ) Vilanterol/Fluticasonfuroat (Relvar Ellipta, Breo Ellipta )» Oral nur beim akuten Management von Exazerbationen Antibiotika» Insbesondere Makrolide PDE4-Inhibitoren Roflumilast (Daxas ) Mukolytika Einsatz nicht allgemein empfohlen Behandlung stabile COPD Nach GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version LAMA + LABA LAMA Weitere Exazerbation(en) LABA + ICS Roflumilast erwägen (FEV 1 <50% & chron. Bronchitis) Weitere Exazerbation(en) LAMA + LABA + ICS Weitere Exazerbation(en) Makrolid erwägen, bei früheren Rauchern Persist. Symptome/ weitere Ex. LAMA LAMA + LAMA + LABA ICS Fortführen, beenden oder andere Bronchodilatator-Klasse probieren Wirkung beurteilen Bronchodilatator Fortführen, beenden oder andere Bronchodilatator-Klasse probieren Persistierende Symptome Langwirksamer Bronchodilatator (LABA oder LAMA) 4

5 Fallbeispiel R. F.: Ein multimorbider ARMIN-COPD-Patient Der Start des Medikationsmanagements Fall R. F.» Männlicher Patient» Ende 60» COPD» Insulinpflichtiger Diabetes» Osteoporose» Bluthochdruck» Schilddrüsenunterfunktion» zz auch Schmerzen und Eisenmangel» Der Patient wurde durch den Hausarzt rekrutiert» Als Vorbereitung auf das Brown Bag Gespräch wurde die Kundendatei des Patienten durchgeschaut, aufbereitet und mit ins Gespräch genommen Interessante Informationen aus dem Brown Bag Gespräch» Mehrere nicht mehr verwendete Arzneimittel (5 von insgesamt 20 verordneten AM), die vom Patienten aber auch als solche benannt werden konnten; einzige Ausnahme: in der Vergangenheit öfter Wechsel zwischen Pantoprazol und Omeprazol in 20 mg und 40 mg» Nebido (Testosteron) Ampulle war zwar in der Kundendatei vermerkt, wurde aber nicht mitgebracht (vom Patienten beim Urologen abgegeben)» Patient gibt an, dass er Torasemid bei längeren Ausflügen gelegentlich weg lässt 5

6 Interaktionsmeldungen bei RF und ihre Klassifikation Interaktionsklassifikation Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - in bestimmten Fällen kontraindiziert Anzahl Vorsichtshalber kontraindiziert Gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen Überwachung bzw. Anpassung nötig 4 In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig 4 Vorsichtshalber überwachen 5 In der Regel keine Maßnahmen erforderlich Interessanteste Interaktion Wechselwirkung von Eisen mit Omeprazol und L-Thyroxin:» Wie gravierend ist die Wechselwirkung?» Wie könnte ein Lösungsansatz aussehen?» Anfrage an die AM-Info Stelle: Wie bewerten Sie die gleichzeitige Einnahme von L- Thyroxin, Omeprazol, und Eisen (Hintergrund: 69-jähriger Patient mit u.a. folgender Medikation L- Thyroxin 125 µg , Ferro Sanol Duodenal 100 mg ; Omeprazol 20 mg alle 2 Tage )? Fazit der AM-Info-Stelle» Die Einnahme von L-Thyroxin und Ferro Sanol duodenal sollte zeitlich getrennt erfolgen.» Die gemeinsame Einnahme von L-Thyroxin und Omeprazol ist pharmazeutisch vertretbar.» Eine Möglichkeit eines Einnahmeschemas wäre daher L- Thyroxin 125 µg (30 Minuten vor dem Frühstück), Omeprazol 20 mg alle 2 Tage (30 Minuten vor dem Frühstück), Ferro Sanol Duodenal 100 mg (1-2 Stunden vor der Mahlzeit).» Die Schilddrüsenhormonwerte und der Eisenspiegel sollten ärztlich überwacht werden. Zusätzlich sollte die medizinische Notwendigkeit der Einnahme von Omeprazol und Eisen regelmäßig ärztlich überprüft werden. 6

7 Dauermedikation Management von Exazerbationen Management von Exazerbationen Eine COPD-Exazerbation ist definiert¹ als: Akute Verschlimmerung der respiratorischen Symptome, die zu einer zusätzlichen Therapie führt Symptome²:» zunehmende Atemnot» häufigerer und stärkerer Husten» vermehrte zähe Schleimbildung» gelb-grünliche Verfärbung des Schleims (Eiterbildung)» ein pfeifendes Atemgeräusch» die Entstehung von Ödemen 1: GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version 2: 7

8 Schweregrade der Exazerbation» Leicht wird nur mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren behandelt (GOLD Empfehlung: SABA oder SABA+SAMA)» Mittelschwer wird mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren + Antibiotikum und/oder oralem Glucocorticoid behandelt Neue GOLD Empfehlung: 5-7 Tage¹ Behandlungsdauer (max.) Einzeldosis 40 mg Prednisolon täglich² Nur bei Exazerbationen sinnvoll, NICHT bei der dauerhaften Behandlung von COPD 1 Leuppi et al., JAMA 2013, 309(21): » Schwer 2 Kiser, T. H., et al. AJRCCM 2014;189(9): Patient sucht Notaufnahme auf oder muss hospitalisiert werden Bedarfsmedikation Patient R. F. Fragen ans Auditorium» Aussage des Patienten zu Predisolon (aus dem Patientengespräch): Am liebsten würde ich hier nur jeweils eine Tablette täglich nehmen. Beim letzten Mal hat das meinen Blutzuckerspiegel völlig durcheinander gebracht. Der Langzeitblutzucker-Wert ist von 6,4 auf 7,7 hoch gegangen, obwohl ich das Prednisolon nur 2 x pro Monat genommen habe. 8

9 Therapietreue bei COPD-Patienten RestrepoRD,et al. Int J COPD. 2008;3(3): Ziele eines Medikationsmanagements für COPD-Patienten Förderung der Therapie- und Einnahmetreue» Anwendung der Inhalations-Devices muss sicher beherrscht werden, insbesondere von vulnerablen Patientengruppen: ältere Patienten Patienten mit mehreren Inhalationssystemen Patienten mit Mangel an bisheriger Inhalations-Schulung» Wissensvermittlung zu Krankheit und Therapie» Richtiges Verhalten im Notfall schulen 9

10 Links» You-Tube-Videos der Deutschen Atemwegsliga zu gängigen COPD-Devices, zugänglich über: Informationsmaterialien der Deutschen Atemwegsliga Insbesondere persönlicher COPD-Aktionsplan: Verhalten im Notfall Danke für Ihre Aufmerksamkeit 10