Leistungsspektrum. Vollstationäre Pflege. Fachabteilung für Patienten im Wachkoma

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3 Leistungsspektrum LZ OT LZ PB LZ GB LZ VE LZ MT LZ BB Vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege Fachabteilung für Patienten im Wachkoma Fachabteilung für Patienten mit chronischer Ateminsuffizienz ()* ()* Fachabteilung für dementiell Kranke Fachpflege Psychiatrie (SGB XI) Wohnen mit Tagestruktur für seelisch behinderte Erwachsene (SGB XII) Kompetenzzentrum Abhängigkeit im Alter Klinische Nachsorge Betreutes Wohnen Ambulanter Pflegedienst * über Versorgungsvertrag Wachkoma

4 Case Management-Konzept

5 Zielgruppendefinition: Klienten mit Multikompleer Problemlage Angehörige Beatmungspatienten Menschen mit schweren erworbenen Hirnschäden Menschen mit Demenz/psych. Erkrankung Menschen nach Schlaganfall Abhängige ältere Menschen Angehörige Ziele: Übernahme von Fällen, in denen die weitere Versorgung bei Entlassung noch unklar ist Nachhaltige Überleitung (bis zu 3 Monate) in andere Versorgungsstrukturen Optimale Nutzung der internen und eternen Eperten Verbesserung der Kooperation mit neuen Akteuren Bedarfsbezogene Angebotssteuerung und Abdeckung von Versorgungslücken Erhöhung der Kundenzufriedenheit bei Betroffenen, Angehörigen, Leistungserbringern und Kostenträgern

6 Definition von Case Management Betreuungswechsel Herkömmliche Beratung KEIN Betreuungswechsel Betreuungswechsel Betreuungswechsel Betreuungswechsel Alter Mensch zuhause Akut- Krankenhaus AHB/Reha Stationäre Pflege Ambulante Versorgung Anpassung der Wohnung Aktivierung Formelles/ informelles Netzwerk Bearbeitung/ Nachjustierung Helfernetz Derzeitige Konzepte Integrierte Versorgung Kontinuierliche Zuständigkeit der Case ManagerIn ( People Processing ) Stabile Versorgung nach Wissert

7 Aufgaben unserer internen Überleitungskräfte Gestaltung von Prozessen nach den Grundsätzen des Case Managements Optimierung der Überleitung aus und in andere Versorgungsformen (ohne Fallzahlbegrenzung) Regelmäßige Fallbesprechungen im Team mit allen beteiligten Leistungserbringern Steuerung, Überwachung und Auswertung des gesamten Unterstützungsprozesses

8 Aufgaben unserer Case ManagerInnen Übernahme kompleer Problemfälle Planung der Hilfen mit allen Beteiligten (Einbeziehung von Klient und Angehörigen) Koordination und Steuerung des Hilfeprozesses Auswertung des Hilfeprozesses Information, Beratung und Unterstützung

9 Baustein: Netzwerkbildung Beispiel Menschen mit schweren Hirnschädigungen Hauswirtsch. Versorgung Bezirkskliniken Heil- und Hilfsmittel HOTLINE Andere: Fachpflege Vereine Selbsthilfe AG Phase F Ambulante Dienste Reha- Kliniken Haus-/ Fachärzte FA MT* FA GB* Informelles Helfernetz: Angehörige, Betreuer, Nachbarschaft und Selbsthilfegruppen Therapie: Logopädie Fachkliniken Ergotherap. Physiotherap.. Akut- KH Andere Facheinrichtungen Vernetzte Struktur: Kompetenznetz für Phase F-Patienten * = Mit klinischem Nachsorgebett

10 Beispiel: Klinisches Nachsorgebett Beispiel Behandlungspfad für Neurologische und/oder beatmete Patienten Zuweiser: Ziel: Entlassung in die Nachsorge Ziel: Überbrückungsversorgung, z.b. aufgrund Med. Problematik wie Beatmung, MRSA usw. oder Zur Gewinnung von Zeitressourcen für Angehörige Assessment Innerhalb 4 Stunden Zuhause / Ambulant Stationär [bei klarer Zielsetzung] Intensiv- /Pflegeaufwendig. Klinisches Nachsorge Bett Kurzzeitpflege Fachabteilung Inter Mediate-Care Assessment (FIM/EFA) Ambulanter Bereich Betreutes Wohnen (Fachpflege-) Wohngruppe Zuhause Nachsorge - Einrichtung Rehabilitation Andere Versorgungsform

11 Baustein: Monitoring im Case Management Nach drei Tagen telefonische Nachfrage durch Nach vier Wochen telefonische Nachfrage durch Nach drei Monaten letzte Nachfrage durch Medizinisches Re- Assessment: Alle drei Monate Pflegerisches Re- Assessment: durch Pflegedienst Evaluationsbogen

12 Case Management: positive Effekte in unserem Unternehmen Deutliche Verbesserung der (internen) Zusammenarbeit Bedarfsgerechtere Versorgung Verbessertes Aufnahme- und Belegungsmanagement Deutliche Veränderung der Haltung gegenüber Patienten und Angehörigen Besserer Informationsfluss Erfolgreicher Aufbau neuer Angebote auf Basis der Bedarfsanalysen im (z.b. klinische Nachsorge, Wohngruppe für beatmete Patienten, Erholungspflege usw.) Klare Schnittstellen zu den zuweisenden Kliniken

13 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!