Update Thrombosediagnostik 2011

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Hans Braun
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1 Update Thrombosediagnostik 2011 Welche Bildgebung bei Thromboseverdacht? Hyatt Regency Hotel Köln Susanne Karasch Angiologie Kardiologie Praxis für Gefäßmedizin und Chirugie Krankenhaus Porz

3 TED I Welches Verfahren würden Sie zur Diagnostik einer Venenthrombose einsetzen? Phlebographie Farbkodierte Ultraschallsonographie MR - Angiographie CT - Angiographie

4 TED II Unterschenkel-Venenthrombosen machen keine LE Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in 5% Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in 10% Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in 20% Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu einer LE in > 40%

5 TED III Eine Untersuchung der OS Venen bis zur V. poplitea reicht zur Thrombosediagnostik aus Unterschenkel-Venenthrombosen bleiben meist symptomlos und müssen nicht weiter abgeklärt werden Unterschenkel-Venenthrombosen führen zu keiner LE isolierte US-Venenthrombosen führen in ca. 40 % zu Lungenembolien

6 ehemals flottierender Thrombus

7 Lungenembolie epidemiologisch relevante Daten in 30% keine Thrombose-Symptomatik Lungenembolien bei 38-58% aller Thrombosen in 80 % multiple Perfusionsausfälle (2-9) isolierte US-Thrombose - 46% Lungenembolien Oberschenkel-Thrombosen - 67% Lungenembolien Beckenvenen-Thrombosen - 77% Lungenembolien tödliche LE besonders bei iliofemoraler Thrombose (Mostbeck, A.: Wien med Wschr 1999,149: 72-75)

8 LE prädisponierende Faktoren chirurgisch alle postoperativen Zustände (+ TVT/LE Anamnese) internistisch thromboembolische Vorerkrankungen Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett Bettlägerig, Alter, lange Flug- oder Busreisen Myokardinfarkt, -insuffizienz, Kardiomyopathien chron. Lungenerkrankungen ( auch Pneumonie) Malignome, Antikonzeptiva, Infektionen, Paresen

9 Verdacht auf tiefe Venenthrombose klinische Zeichen Schmerz Schwellung Zyanose

10 Verdacht auf tiefe Venenthrombose oder doch nicht Pain = Schmerz -,,sechs P nach Pratt Pulselessness = Pulsverlust Paleness = Blässe Paresthesia = Gefühlsstörung Paralysis = Bewegungsunfähigkeit Prostation = Schock vorwiegend bei Beckenarterienverschlüssen -,,sechs P nach Pratt

11 Um welches Bein geht s denn hier überhaupt?

1. V. femoralis communis 2. V. profunda femoris 3. V. saphena magna 4. V. iliaca externa 5. V. iliaca communis 6. V. iliaca interna 7. Vv. pubicae et pudendales superior 8.

13 1. V. femoralis communis 2. V. profunda femoris 3. V. saphena magna 4. V. iliaca externa 5. V. iliaca communis 6. V. iliaca interna 7. Vv. pubicae et pudendales superior 8. Vv. epigastricae 9. V. obturatoria 10. Plexus sacralis 11. Vv. gluteales inf. et sup. 12. Plexus uterinus et ovaricus 13. V. testicularis/ovarica 14. V. lumbalis ascendens

14 Verdacht auf tiefe Venenthrombose klinische Zeichen Schmerz Schwellung Zyanose

15 Differenzialdiagnosen bei Schmerzen Thrombose Gefäßverschluss Embolie Claudicatio (Muskel-)Hämatome Gelenkergüsse Ödeme Phlebitis Muskel-/Sehnenruptur

16 Schwangerschaft Differenzialdiagnosen bei Ödemen kardial renal venös Thrombose Klappeninsuffizienzen lymphatisch primär Eiweißmangel sekundär

17 Diagnostik tiefer venöser Thrombosen

18 Normalbefund im B-mode zarte, kaum sichtbare Venenwand keine Binnenstrukturen frei schwingende Venenklappen atemabhängige Kaliberschwankungen Kaliberzunahme unter Valsalva Komplette Kompressibilität des Venenlumens

19 V. femoralis superficialis Schleusenklappen

20 Normalbefund im B-mode zarte, kaum sichtbare Venenwand keine Binnenstrukturen frei schwingende Venenklappen atemabhängige Kaliberschwankungen Kaliberzunahme unter Valsalva Komplette Kompressibilität des Venenlumens

21 Klappenschluss unter Valsalva Aufweitung des Venendiameters

22 Normalbefunde im B-mode zarte, kaum sichtbare Venenwand keine Binnenstrukturen frei schwingende Venenklappen atemabhängige Kaliberschwankungen Kaliberzunahme unter Valsalva Komplette Kompressibilität des Venenlumens

24 Kompressionstest V. fem. comm.

25 Kompressionssonographie V. fem sup.

26 Thrombose-Kriterien im B-mode fehlende Kompressibilität! Kaliberzunahme der Vene keine Aufweitung unter Valsalva Druckschmerz über der Thrombose intraluminale Binnenstrukturen Kollateralvenen

28 V. femoralis communis - Thrombose

29 klinischer Wahrscheinlichkeits-Score für das Vorliegen einer Erst-Thrombose aktiver Tumor Wells, P.S. et al.: Lancet 350 (1997) Lähmung 1 Bettlägerigkeit > 3 d / größere OP < 30 d 1 Schmerzen in Verlauf der tiefen Venen 1 gesamtes Bein geschwollen 1 einseitige US-Schwellung > 3 cm 1 eindrückbares Ödem 1 erweiterte oberflächliche Venen 1 Alternativdiagnose wahrscheinlicher - 2

30 klinischer Wahrscheinlichkeits-Score für das Vorliegen einer Erst-Thrombose Wells, P.S. et al.: Lancet 350 (1997) Score Thrombose -Wahrscheinlichkeit 0 Punkte niedrig (3%) 1 2 Punkte mittel (17%) > 2 Punkte hoch (75%)

31 Hochrisiko-Faktoren Innere Medizin Prävalenz tiefe Beinvenenthrombose Tumor-Patienten 40% Schlaganfall 55% Myokardinfarkt 24% Herzinsuffizienz 25% Pulmonale Erkrankungen 30% Thrombophilie, Z.n. Beinvenenthrombose, Übergewicht, nephrotisches Syndrom... Prevention of venous thromboembolism Chest 2001,119: 132S-175S

32 Vergleich der Farbduplexsonographie mit anderen bildgebenden Verfahren

33 Schematische Darstellung des aszendierenden und deszendierenden Thrombuswachstums aus einem Seitenast aus: Weber, J., May, R.: Funktionelle Phlebologie.

34 Thrombose-Kriterien Phlebogramm Konturzeichen Radiergummiphänomen Kuppelzeichen Monokel- und Brillenzeichen Stalaktitenzeichen Rückstauzeichen Darstellung von Kollateralkreisläufen kontrastierte Muskelvenen

35 Thrombose der V. poplitea und V. femoralis superior Kuppelzeichen Konturzeichen Kollateralkreislauf Radiergummizeichen

36 Frische US- Venen Thrombose akut n. 6 Tagen

38 Vorteile der Duplexsonographie im Vergleich zur Phlebographie Darstellung der Vv. profundae femores Darstellung der Vv. iliaca internae Darstellung von Muskelvenenthrombosen perivenöse Differenzialdiagnosen Bakerzyste, Hämatom Muskelfaserriß Tumore, Entzündungen Lymphödem

39 B-mode Sonographie Phlebographie tiefe Beinvenenthrombose Autor (Jahr) Pat./Phlebo Thrombosen Sensitivität Spezifität Sullivan (1984) 23/ Rhagavendra (1986) 20/ Aitken (1987) 46/ Cronan (1987) 51/ Gaitini (1988) 45/ Habscheid (1988) 146/ O Leary (1988) 53/ Rollins (1988) 63/ Lensing (1989) 220/ Habscheid (1990) 238/ Herzog (1991) 113/ Langholz (1991) 64/

40 Duplex-Sonographie Phlebographie tiefe Beinvenenthrombose Autor (Jahr) Pat./Phlebo Thrombosen Sensitivität Spezifität Dauzat (1986) 145/ Appelman (1987) 112/ Elias (1987) 430/ Langsfeld (1987) 58/ Vogel (1987) 54/ Barnes (1989) 78/ Killewich (1989) 47/ Stapff (1989) 49/ Krings (1990) -/ de Valois (1990) 180/ Wright (1990) 84/ Comerota (1990) 103/ van Ramshorst (1991) 117/

41 Farbduplex-Sonographie Phlebographie tiefe Beinvenenthrombose Autor (Jahr) Pat./Phlebo Thrombosen Sensitivität Spezifität Persson (1989) 264/ Fobbe (1989) 103/ Foley (1989) 47/ Fürst (1990) 75/ Grosser (1990) 180/ Rose (1990) 69/ Schindler (1990) 97/ Langholz (1991) 116/ van Gemmeren (1991) 114/ Mattos (1992) 75/ Schweizer (1993) 78/

42 TED IV Welche Vorteile der Duplexsonographie sind Ihnen wichtig im Vergleich zur Phlebographie Darstellung der Vv. profundae femores Darstellung der Vv. iliaca internae Darstellung von Muskelvenenthrombosen Umfassendere Differenzialdiagnosen Bakerzyste, Hämatom, Muskelfaserriß Tumore, Entzündungen, Lymphödem Einsparung von Kontrastmittel und Strahlenbelastung

43 Update Thrombosediagnostik 2011 Welche Bildgebung bei Thromboseverdacht? Susanne Karasch Angiologie Kardiologie Praxis für Gefäßmedizin und Chirugie Krankenhaus Porz

44 Update Thrombosediagnostik 2011 Welche Bildgebung bei Thromboseverdacht? Die Duplexsonographie ist grundsätzlich allen anderen diagnostischen Verfahren überlegen. Sonographische Limitationen sind zu erkennen und zu berücksichtigen. Susanne Karasch Angiologie Kardiologie Praxis für Gefäßmedizin und Chirugie Krankenhaus Porz

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