Schmerzmanagement Pharmakologie der Opioide

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1 Pharmakologie der Opioide OA Dr. Ekkehard Schweitzer Interdisziplinäre Schmerzambulanz Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin KH Hietzing Tel.: Wirkungseintritt, Wirkdauer Diclofenac Paracetamol Metamizol Zeit bis zum Wirkungseintritt: 30 min Wirkzeit: Diclofenac 8 Std. Paracetamol 6 Std. Metamizol 6 Std. Schweitzer 2008 Seite 2 Wirkungseintritt, Wirkdauer Piritramid Morphin und Hydromorphon Tramadol Naloxon Zeit bis zum Wirkungseintritt: 5 min Wirkzeit: Piritramid 6 Std. Tramadol, Morphin 4 Std. Naloxon 30 min Schweitzer 2008 Seite 3 1

2 Dosierung der Opioide in der Akutschmerztherapie Ampulle Einzeldosis Tramadol 100 mg 20 mg Piritramid 15 mg 3 mg Morphin 10 mg 2mg Hydromorphon 2mg 0,4 mg Ampulle auf 10ml verdünnt davon 2ml Einzeldosis Seite 4 Atemdepression eine Frage der Dosis AMV [l/min] Opioide Schmerz paco2 [mmhg] aus Thews G., Vaupel P.: Vegetative Physiologie. Springer Verlag Seite 5 Wirkungen und Nebenwirkungen der Opioide Wirkungen - Analgesie - Antitussiv Nebenwirkungen - Obstipation - Übelkeit, Erbrechen - Sedierung - Halluzinationen - Juckreiz - Atemdepression Seite 6 2

3 verschiedener Opioide bei intravenöser Gabe Tramadol 0,1 Pethidin 0,1 Nalbuphin 0,5 Piritramid 0,7 Morphin 1,0 Oxycodon 1,0 Hydromorphon 5 Buprenorphin 30 Fentanyl 100 Sufentanil 300 Agonisten Partielle Agonisten / Antagonisten - Antagonisten Agonisten - Voller Effekt durch Rezeptorbesetzung Part. Agonisten / Antagonisten: - Auch bei Besetzung aller Rezeptoren nicht der volle Effekt, können daher bei Vorhandensein eines vollen Agonisten diesen antagonisieren Antagonisten t - Lösen bei Rezeptorbesetzung keinen Effekt aus sondern können bei Vorhandensein eines Agonisten diesen antagonisieren Seite 8 Substanz Beispiel Relative Typische Ampullengröße Tramadol Tramal mg (1 ml) Pethidin Alodan mg (1 ml) Nalbuphin Nubain mg (2 ml) Piritramid Dipidolor mg (2 ml) Morphin Vendal 1 10 mg (1 ml) Oxycodon Oxynorm 1 10 mg (1 ml) Hydromorphon Hydal 5 2 mg (1 ml) Buprenorphin Temgesic mg (1 ml) Fentanyl Fentanyl mg (2 ml) Sufentanil Sufentanil mg (1 ml) Seite 9 3

4 Opioide oral oder transdermal Substanz Beispiel Bioverfüg barkeit Äquipotente Tagesdosis Tramadol Tramundal 80% 300 mg po. Dihydrocodein Codidol ret 70% 240 mg po. Morphin Mundidol ret 30% 60 mg po. Morphin Vendal 100% 20 mg iv. Oxycodon Oxycontin 70% 30 mg po. Hydromorphon Hydal ret 60% 8 mg po. Buprenorphin Transtec 100% ~ 20 µg TTS Fentanyl Durogesic 100% 25 µg TDS Seite 10 Tramadol MOR & SRI Tramal, Tramundal, Noax UNO, Adamon, Cromatodol 0.1 (intravenös) Partieller Antagonist Orale Bioverfügbarkeit 80 % Plasmaeiweißbindung 20 % 70 % hepatisch (CYP 450) renal 30 % renal O-Desmethyl-tramadol Std., Metabolit 6 Std. Seite 11 Dihydrocodein Codidol ret. 0.1 (intravenös) Orale Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 30 % 60 % hepatisch (CYP 450) renal 30 % renal Morphin 3 4 Std. Seite 12 4

5 Morphin Mundidol ret., Morapid, Vendal orale Lsg. 1 Bioverfügbarkeit 30 % Plasmaeiweißbindung 30 % hepatisch (CYP-unabhängig) renal renal Morphin-6-Glucuronid 1 2 Std., Metabolit Std. Seite 13 Oxycodon Oxycontin, Oxynorm, Targin 1 (intravenös) Bioverfügbarkeit 70 % Plasmaeiweißbindung 40 % 80 % hepatisch (CYP 450) renal renal Noroxycodon und Oxymorphon 2 gipfeliger Verlauf Wirkdauer insgesamt 12 Std. Seite 14 Hydromorphon Hydal 6 (intravenös) Bioverfügbarkeit 60 % Plasmaeiweißbindung 8 % hepatisch (CYP-unabhängig) renal renal keine 3 4 Std. Seite 15 5

6 Buprenorphin Transtec Bioverfügbarkeit 30 (intravenös) Partieller Antagonist 70 % s.l., TDS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 95 % nach Pflasterentfernung 60 % biliär - Enterohepatischer Kreislauf 30 % renal keine Std. Seite 16 Fentanyl Durogesic Bioverfügbarkeit 100 (intravenös) bei TTS nicht relevant Plasmaeiweißbindung 80 % nach Pflasterentfernung 90 % hepatisch (CYP 450) renal 10 % renal keine Std. Seite 17 Schnell wirksame transmucosale Fentanyle Actiq Effentora Instanyl Breacyl Seite 18 6

7 Die erste doppelblind randomisierte Studie Moulin DE et al. Lancet 1996; 347 (8995): 143 Seite 19 Multicenterstudie aus Deutschland MONTAS non responder VAS Durchschnitt VAS full responder VAS partial responder VAS n = 49 Maier C. et al.: Pain 2002 (97): Seite 20 Anwendungsbeobachtung Maximaltagesdosis: 180 mg Morphin 121 Patienten Maier C. et al.: Der Schmerz 2005; 19: Seite 21 7

8 Laxantien Osmotische Laxantien Substanz Beispiel Dosierung Lactulose Laevolac-Lactulose 1 3 x 1 2 El. Macrogol Movicol, Forlax 1 3 x 1 2 Btl. Senna Agiolax 1 3 x 1 2 Tl. Stimulierende Laxantien Na-Picosulfat Agaffin 1 3 x 1 2 MB. Guttalax 1 3 x gtt. Bisacodyl Dulcolax 1 x 1 2 Drg. Miles C. et al.: Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 4. Art. No.: CD Seite 22 Reservemittel Substanz Beispiel Dosierung Glycerin Glycerin-supp. 1 x 1 supp. Salinisch (Na + ) Clysmol 1 x 1 Fl. Salinisch (Na + ) Gastrograffin 1 x 1 Fl. Senna + osmotisch X-Prep-orale Lsg. 1 x 1 Fl. Digitale Ausräumung So weit sollte es nicht kommen...! Seite 23 Antiemetika Substanz Beispiel Dosierung 5-HT 3 -Antagonisten z.b. Zofran 1 3 x 4 mg Dexamethason Fortecortin 1 x 4 mg Dimenhydranat Vertirosan 3 x mg 3 x 30 gtt. Metoclopramid Paspertin 3 x 10 mg 3 x 3 5 gtt. Haloperidol Haldol 3 x mg Seite 24 8

9 Sedierung Häufiges Problem bei Therapiebeginn Nach 2 Wochen meist Toleranzentwicklung Manchmal Dosisreduktion notwendig Seite 25 Autofahren unter Opioiden? Auslandsreisen unter Opioiden? Schengen Inland - Schengen Ausland - besonders problematisch Arabische Länder Singapur Australien Seite 26 9