Hinweise. «Blutverdünnung» in der Kardiologie. 1. Antikoagulation «Antithrombotika 2017

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1 Hinweise «Blutverdünnung» in der Kardiologie AeV Fortbildung: Herbst-Symposium Flumserei, Dr. med. Walter Gmür, Sargans «Antithrombotika «Kardiovaskuläres Manual» 5. Auflage Antikoagulation A: LMWH resp. Analoga B: OAK A: Vit K Antagonisten (Marcoumar, Sintrom) Indikation: ALLES B: NOAK Indikation in der Kardiologie: «nicht-valvuläres VHF» - Faktor Xa Inhibitor: Rivaroxaban (Xarelto) Abixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) - Thrombin Inhibitor: Dabigatran (Pradaxa) Alternative bei nicht valv. VHF: Vorhofsohr-Amputation (chirurgisch) / Verschluss (interventionell) 1

2 Wahl des NOAC Vorteile / Nachteile abwägen individuelle Wahl eines NOAC Überlegungen: Ihre eigene Erfahrungen, CHADS VASC Score, Nutzen, Alter, Sturzrisiko, Blutungsrisiko (HAS-BLED Score), Nierenfunktion, Complience, Interaktionen Ko-Medikation, Antidot, etc. HAS BLED Score H: Hypertonie A: Abnormale Leberwerte (Leberzirrhose, Transaminasen 3x die obere Norm) Nierenwerte (Krea > 200) S: Schlaganfall B: Blutung L: Labiler INR (< 60% im Ziel) E: >65 D: Medikamente (Thc.-Agg.-H., NSAR) Alkoholkrankheit Ab 3 Punkten hohes Blutungsrisiko 2. Thc.-aggr.-hemmer A: ASS 100 als Prävention ASS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor (Aspirin) (Plavix) (Efient) (Brilique) nicht empfohlen als Primär-Prophylaxe Empfohlen als Sekundär-Prophylaxe Alle loaden DAPT: ASS eines der Anderen 2

3 B: Herzklappenerkrankung C: Cor pulmonale Mechanische Klappe: Vit. K Antagonist LMWH Falls OKA indiziert: va. thrombo-embolische PAH Vit K-A. Biologische Klappe: ASS 100 D: Koronare Herzkrankheit E: Vorhofflimmern 1. ACS (unabhängig von Intervention): akut: ASS 250 po/iv + Brilique 180 / Efient 60 / Clopidogrel (UFH 5000 IE als Bolus) bis 12 Mt.: DAPT: ASS + Brilique / Efient / (Plavix) Valvuläres VHF: Vit. K-A., LMWH (mechanische Klappe, rheumatische MS) 2. Intervention (ohne ACS): 6 Mt. DAPT: ASS + Clopidogrel 3. stabile koronare Herzkrankheit: ASS / Clopidogrel / OAK ASS + Brilique 2x60 für weitere 3 Jahre für Pat. mit St.n. ACS ab 65 oder ab RF (Diabetes / Niereninsuff. / KHKx2/3) Nicht valvuläres VHF: nach CHADS VASC Score: NOAC / Vit. K-A. O Punkte keine OAK 1 Punkt eher OAK ab 2 Punkten - OAK 3

4 CHADS VASc Score F: Herzinsuffizienz C: Congestion: Herzinsuffizienz H: Hypertonie A: Alter > 75 D: Diabetes S: Stroke / TIA / Thromboembolie V: Vask. Erkrankung: manifeste Arteriosklerose A: Alter S: Sex (Frauen über 65) Nichts nur wegen schlechter EF ACS & VHF Spezialfälle 1. Tripel-Therapie tief dos. NOAC, ASS 100, Clopidogrel ACS / Intervention & mechanische Klappe Vit K.-A, ASS 100, Clopidogel Spezialfälle 2. St. n. Magen-Bypass-Operation Vit K Antagonisten LMWH ev. Vorhofsohr-Verschluss Dauer 1 3 (6) Mt. Weglassen: 1. ASS: OKA + Clopidogrel für 11 6 Mt. Weglassen: 2. Clopidorgrel Ab 12 Monaten nur noch OAK 4

5 Abwägen: Spezialfälle 3. Interventionen unter Blutverdünnung Risiko / Gefährlichkeit einer Blutung Gefährlichkeit von Blutungskomplikationen: Niedrig: Punktionen: Pleura, Lunge, KM, Liquor, peri- epidural, Gelenke, periphere Nerven, Schilddrüse, Aszites, Mediastinum Endoskopien: GIT ohne FNP, Bronchoskopie ohne tb. Biopsie, Laser TUR-P, Bülau Operationen: Augen, Haut, Hand, Gefäss-Shunts, Pacer, Coro Mittel: Punktionen: Mamma, Perikard, PEG Endoskopien: Uro / Gyn. / Nephro., GIT-Polypektomie, tb. Biopsie Operationen: Herz & Gefässe, Viszeralchir. & Gyn., Lunge, ORL, Orthopädie, Lid Risiko für Thromboembolie (OAK) Risiko für kardiovaskuläres Ereignis (TAH) Hoch: Biopsien: Operationen: Sehr hoch: Operationen: Leber, Niere, Schilddrüse Leber, WS intrakraniell OAK: Bridging OAK - Bridging nur bei: -Vit K Antagonisten -Hochrisiko für Thromboembolie Substanz: LMWH, (NOAC) Beginn INR < 2 Stoppen: Vit K.-A. Marcoumar > 7 Tage LMWH > 1 Tag NOAC > 1 Tag Dauer: abwägen Blutung / Thromboembolie Risiko für Thromboembolie Risiko der erhöhten Blutungsgefahr eines Bridgings lohnt sich nur für Hochrisiko Pat. für Thromboembolie: - Thromboembolie < 3 Mt. - VHF mit CHADS VASC Score mech. Klappen: «alte» Bauart AKE + 3 RF MKE + 1 RF RF: EF < 50% VHF Thromboembolie, Thrombophilie, Hyperkoaguabilität 5

6 ASS 100 Falls doch Intervention Risiko für kardiovaskuläres Ereignis nach Stoppen von ASS 100: kardiovaskuläres Risiko: - hoch: stabile manifeste Arteriosklerose: max. 2-5 Tage Pause - sehr hoch: instabile Arteriosklerose: Eingriff eher verschieben Absprache: Operateur Anästhesist Kardiologe ev. Gerinnungsspezialist 6