Psoriasis. Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 1

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1 Psoriasis Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 1

2 Psoriasis-Definition Eine der am häufigsten vorkommende, systemische, chronisch entzündliche Hauterkrankung Erkrankung verläuft schubförmig, Schübe häufig im Herbst-Winter Halbjahr Angemessene Behandlung kann die Erkrankung deutlich lindern Eine Therapie mit der Aussicht auf Heilung besteht momentan nicht Nach dem klinischen Bild wird zwischen der Psoriasis vom Plaque-Typ (Psoriasis vulgaris) Pustulösen Psoriasis unterschieden Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 2

3 Epidemiologie Psoriasis vulgaris: Prävalenz von über 2% in Deutschland Ca. 1,5 Mio. Menschen sind betroffen USA: Prävalenz von 4-5% Inuit, Indianer, Schwarzafrikaner und Aborigines leiden fast nie unter Psoriasis Am häufigsten trifft die Krankheit Kasachen mit ca.12% Erbliche Disposition: eineiige Zwillinge haben ein Erkrankungsrisiko von 65-70%, wenn bereits ein Zwilling erkrankt ist Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 3

4 Psoriasis Typ1 Psoriasis Typ2 Erstmanifestation vor dem 40. LJ Erstmanifestation nach dem 40. LJ Deutliche Assoziation zu genetischem Marker HLA-Cw6 Oft negative Familienanamnese Tendenz zu schwereren Verläufen Tendenz zu leichterem Verlauf Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 4

5 Psoriasis ist eine systemischeerkrankung Charakteristische Komorbiditäten: Psoriasis Arthritis (ca. jeder 5. Patient) Rheumatoide Arthritis (ca. 4fach häufiger) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (ca. 2fach häufiger) Metabolische Veränderungen wie Fettstoffwechselstörungen, Diabetesneigung, Adipositas und arterielle Hypertonie Erhöhtes Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt Verkürzte Lebenserwartung um 3-4 Jahre (v.a. bei juvenilen Patienten mit schwerem Verlauf) Depressionen, Affektstörungen, Alkoholabusus Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 5

6 Klinik der Psoriasis vom Plaque-Typ Anfangs einzelne, später konfluente erythemato-squamöseplaques, die bevorzugt an den Prädilektionsstellen auftreten Effloreszenzen können über viele Jahre bestehen bleiben, aber auch spontan abheilen oder sich spontan schnell ausbreiten Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 6

7 Typische Veränderungen bei Psoriasis Schuppende Köperherde, nach Abkratzen der Schuppung glänzendes feines Häutchen sichtbar, nach Entfernen des Häutchens, blutiger Tau (punktförmige Blutungen) Starke Schuppung besonders hinter dem Ohr Fingernägel: PsoriatischeÖlflecken Grübchen Krümelnagel, bei komplettem Befall der Nagelplatte Onycholoysispsoriatica: Abhebung des Nagels infolge Schuppenmassen unter dem Nagel Gesäßfalte: rote erosive Herde Intertrigines: rote erosive Herde Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 7

8 Wie beginnt und was triggert eine Psoriasis? Psoriasis ist eine multifaktorielle Erkrankung, bei der genetische Faktoren und Umwelteinflüsse in der Pathogenese zusammenwirken Externe Faktoren Physikalisch-mechanische Faktoren Chemische Faktoren Saisonale Faktoren Arzneimittel Alkohol, Nikotin Überernährung, Adipositas Interne Faktoren Infektionen (Streptokokken) Hormonelle Faktoren Entzündung der Haut Metabolisches Syndrom Stress, psychogene Faktoren Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 8

9 Diagnostik Diagnostik erfolgt fast ausschließlich durch die typische Morphologie der Effloreszenzen I. Kerzenwachsphänomen: Durch Kratzen mit einem Holzspatel am Psoriasis-Herd fallen die locker haftenden, silbrig-weißen Schuppen ab, welche an das Geschabselvon einer Wachskerze erinnern. II. Phänomen des letzten Häutchens: Beim Weiterkratzen lässt sich zuletzt ein lamellenartiges dünnes Häutchen entfernen. III. Blutiger Tau: Nach Entfernung des letzten Häutchens treten punktartige Blutungen auf Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 9

10 Pathogenese der Psoriasis Komplexe immunologische Reaktion der Haut mit einer ausgeprägten entzündlichen Komponente Epidermale Hyperproliferation mit gestörter Differenzierung der Keratinozyten Hautständige Makrophagen und dendritische Zellen werden aktiviert und setzen unter anderem Interleukin (IL)-12, IL-23 und TNF frei. Dies führt zur Aktivierung der T- Helferzellen Th1 und Th17. Diese Zellen setzen pro-inflammatorischezytokinewie TNF, IL-17 und IL-22 frei. TNF, IL-17 und IL-22 sowie andere Zytokine sind für die Hyperplasie der Keratinozyten verantwortlich. In psoriatischenhautläsionen sind solche Zytokinein erhöhten Konzentrationen nachweisbar. Darüber hinaus unterhalten diese Botenstoffe das Entzündungsgeschehen. Sie stimulieren Endothelzellen, Fibroblasten und Keratinozyten, selbst pro-inflammatorische Mediatoren zu produzieren und Adhäsionsmoleküle zu exprimieren. Dieser entzündliche Prozess führt zum Einwachsen neuer Blutgefäße in die Läsion und zur Rekrutierung neutrophilergranulozyten, die den inflammatorischenzyklus noch weiter verstärken und zur Bildung der typischen sterilen Mikroabszesse führen können. Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 10

11 Quelle: Abbvie Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 11

12 Beurteilung der Schweregrade: PASI Quelle: Allgemeinarzt- online Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 12

13 DermatologyLife Quality Index-DLQI Quelle: Allgemeinarzt- online Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 13

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15 Einstufung von Psoriasis-Symptomen 1978 eingeführter Bewertungsmaßstab: PASI (Psoriasis Area and Severity Index) Quantifizierung der Symptome, Erythem, Infiltration und Schuppung, sowie Ausmaße des Befalls der vier Körperregionen PASI <10 : mild PASI >10 : mittelschwer-schwer PASI >20 : schwer Maximalwert : 72 DLQI (Dermatology Life Qualitiy Index): Individuelle Beeinträchtigung der Lebensqualität DLQI 0-1: Patient ist nicht beeinträchtigt DLQI >10: sehr schwere Beeinträchtigung Maximalwert : 30 Therapieziele in der Kurz-oder Langzeitbehandlung PASI 75: 75% Besserung der Symptome, DLQI 0-1 Therapieänderung bei weniger als PASI 50, DLQI>5 Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 15

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17 Quelle:S3 Leitlinie 013/001 Update 2011 Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 17

18 Basistherapie der Psoriasis Regelmäßige topische Anwendung wirkstofffreier Grundlagen Zubereitungen mit Harnstoff 3-10% Zubereitung mit Salicylsäure 3-10% (Abschuppung zu Therapiebeginn) Mahonia aquifolium(rubisan DHU, 10% Extrakt aus der Rinde, Belixos ) Aloe veragel Wichtig: Basistherapeutika sind bei allen Schweregraden begleitend einzusetzen!! Jahreszeitliche Schwankungen bei der Produktauswahl berücksichtigen Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 18

19 Glukokortikosteroide Glukokortikosteroide Klasse III-IV IV werden zur Behandlung eingesetzt Betamethasonvalerat, Momethasonfuorat, Clobetasolpropionat Sehr gute bis gute Wirksamkeit bei Behandlung der leichten bis mittelschweren Psoriasis Kombination mit Vitamin D3 Derivaten erhöht die Remissionsrate Wichtig: Ausschleichende Therapie ab Wirkungseintritt (ca. nach 1-2 Wochen zu erwarten), Therapiedauer gesamt: max. 3 Monate Ausschleichen: Applikation 1(-2)x täglich, ab Wirkungseintritt alle 2 Tage, dann alle 3 Tage 1x auftragen Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 19

20 Glukokortikosteroide, unerwünschte Arzneimittelwirkungen Risiko unerwünschter Wirkungen schwanken stark mit Applikationsort, Wirkstoffstärke und Dauer der Anwendung: Empfindliche Stellen: Gesicht, Hals, Genitalregion, intertriginöse Räume Mittelgradig empfindlich: restliches Integument Gering empfindlich: behaarte Kopfhaut, Hand- und Fußsohlen Je höher die Wirkstoffklasse, desto höher das Risiko für UAW`s Möglichst Glukokortikoide mit hohem therapeutischem Index einsetzen Mögliche UAW`s: Brennen, Juckreiz, Rötungen, Bläschen, Follikulitis, Sekundärinfektionen, Hypertrichosis, perioraledermatitis, Hautatrophie, Striae, Wundheilungsstörungen Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 20

21 Vitamin D3 und Analoga Vitamin-D3-Analoga :Tacalcitol(1994), Calcipotriol(1992), Calcitriol(1999) Keratinozytenproliferationwird inhibiert und Grad der Zelldifferenzierung wird erhöht Produktion pro-entzündlicher Zytokine wird unterdrückt (IL-8), Bildung anti- entzündlicher Zytokinewird induziert (IL-4, IL-10) Keine Auswirkung auf den Calciumstoffwechsel bei vorgeschriebener Anwendung Kombination mit Glukokortikoidenin den ersten Wochen kann das Ansprechen beschleunigen (bis zu 4 Wochen) 6-8 Wochen Therapiedauer bis zu einer weitgehenden Abheilung, Resterythem mit Kortikoid behandelbar Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 21

22 Wirkstoff Anwendung Höchstmenge Dauer max. Calcipotriol 2x/d, dann 1x/d 15g/d, max, 100g/Woche Intermittierend Daivonex Psorcutan Tacalcitol 1x/d 10g/d Curatoderm Calcitriol 2x/d Max. 30% Körperoberfläche 3,5g/d Langzeitanwendung Max % Körperoberfläche 30g/d 1 Jahr Bis zu 18 Monate Bis zu 6 Wochen Silkis Max. 35% Körperoberfläche Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 22

23 UAW`s: D3-Analoga-UAW`sund Interaktionen Pruritus, Brennen, Stechen, Erythem, Ekzeme, allergisches Kontaktekzem, Hyperkalziämie, Hyperkalzurie Interaktionen: Salicylhaltige Externa inaktivieren Vitamin-D3-Derivate Bei gleichzeitiger systemischer Anwendung von Vitamin D3 oder Calcium sollte der Serumkalziumspiegel regelmäßig kontrolliert werden Ebenso bei Arzneimitteln, die den Kalziumspiegel erhöhen können (Thiaziddiuretika) Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 23

24 Dithranol Seit 1983 in Deutschland zur Behandlung der Psoriasis vulgaris zugelassen Synthetisches Teerderivat Heute meist im stationären Bereich zu finden, aufgrund seiner stark färbenden und reizenden Eigenschaften Dithranolbesitzt eine stark proliferationshemmende Wirkung auf Keratinozytenüber die Hemmung des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor (EGF) Außerdem: deutliche Hemmung der inflammatorischenzytokineil-6 und IL-8 Auch unbehandelte Stellen heilen ab: wahrscheinlich durch zirkulierende T-Lymphozyten, die von behandelten Stellen stammen Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 24

25 Dithranol Wirkung konzentrationsabhängig (Beginn mit 0,05-0,1%) Minutentherapie: Entfernung nach 5-20 min. unter der Dusche, Beginn mit 1% Creme Sehr gutes Ansprechen auf die Therapie bei der Mehrzahl der Patienten Ingram-Methode: Dithranol-Wirkung wird durch UV-Bestrahlung verstärkt Nebenwirkungen: Irritation der Haut, starke Verschmutzung von Wäsche, Bade- und Duschwanne Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 25

26 Phototherapie: Phototherapie Schmalspektrum-UV-B-Therapie (311nm) Excimer Laser UV-B Licht (308nm) Polychromatische Strahler mit Emissionsmaximum bei nm Photochemotherapie: Kombinierte Anwendung photosensibilisierenderpsoralenemit nachfolgender Ganz- oder Teilkörperbestrahlung mit UVA-Licht Systemische PUVA, Bade- oder Creme-PUVA Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 26

27 Phototherapie-Wirkmechanismus Phototherapien triggern verschiedene Effekte: Reduzierte Mobilität Antigen-präsentierender Langerhanszellen Hemmung der Aktivierung von T-Lymphozyten Induktion der Apoptose aktivierter T-Lymphozyten Hemmung der epidermalen Hyperproliferation Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 27

28 Phototherapie-Sicherheit UAW`s: Erytheme, Blasenbildung, Juckreiz, Hyperpigmentierung nur orale PUVA: Übelkeit, Katarakte Cave: Gleichzeitige Einnahme phototoxischoder photoallergischwirkender Medikamente Wichtig: Lichtschutz der Augen am Tag der Psoraleneinnahme Regelmäßige Hautkrebsfrüherkennung Hautkrebsrisikosteigt, daher sorgfältige Dokumentation der verabreichten UV-Dosis (UV-Pass: Begrenzung der UVA Dosis auf 1000J/cm²) Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 28

29 Systemische Therapie Einsetzbar bei mittelschweren und schweren Formen der Psoriasis, PASI > 10 Patienten mit häufigen Rezidiven und hoher Krankheitsaktivität Wird angewendet, wenn durch andere Therapiemaßnahmen kein ausreichender Therapieerfolg erzielt wurde Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 29

30 Fumarsäureester Seit 1995 in Deutschland zur Behandlung der Psoriasis zugelassen Therapie zur mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris indiziert Fumaderm und Fumaderm initial stehen als standardisierte Fertigarzneimittel zur Verfügung Langsame Dosissteigerung: Fumaderminitial dann Fumaderm, bessere Verträglichkeit im Magen-Darm Bereich Beide Präparate enthalten ein Gemisch aus Dimethylfumarat(DMF) und jeweils drei Salzen von Ethylhydrogenfumarat. Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 30

31 Fumasäureesther-Wirkmechanismus Beeinflussung des intrazellulären Redoxpotenzialsüber das Glutathionsystem, TNF-αund IL-8 werden vermindert produziert, dadurch starker antientzündlicher Effekt Dendritische Zellen werden in ihrer Differenzierung gehemmt UAW`s: gastrointest. Beschwerden, Flush, Lymphopenie Vor und während der Behandlung Blutbild-, Leberwerte-, Serumkreatinin-, Urinstatus-Kontrollen indiziert Auch zur Langzeittherapie geeignet Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 31

32 Biologicals zur Behandlung der Psoriasis Diseasemodifyinganti-rheumaticDrugs (DMARD`s): gezielt zur Beeinflussung einer übersteigerten Immunantwort entwickelt Aufgrund ihrer Molekülgröße werden sie subkutan, durch intramuskuläre Injektion oder intravenöse Infusion appliziert Zugelassen für die Psoriasis: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Ustekinumab, Golimumab(Psoriasis-Arthritis) Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 32

33 Übersicht Biologicals bei Psoriasis Etanercept Enbrel Infliximab Remicade Adalimumab Humira Ustekinumab Stelara Substanz TNF RII p75-fc Fusions-protein Chimärer IgG1 mak Humaner IgG1mAK Humaner IgG1mAK Zielmolekül TNF-α TNF-α TNF-α TNF-α Applikation s.c. i.v. s.c. s.c. Dosis bei Psoriasis 1x od.2x50mg/ Woche, max. 24 Wochen 5mg/kg in Woche0, 2, 6, dann alle 8 Wochen Initial 80mg und 40mg/ Woche, dann 40mg alle 14 Tage 45mg in Woche 0,4, dann alle 12 Wochen Halbwertszeit 70h 8-10 Tage 14 Tage 21 Tage Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 33

34 Gegenanzeigen für Biologicals Schwere Infektionen Aktive Tuberkolose Herzinsuffiziens NYHA III/IV Demyelinisierende Erkrankungen Maligne/ lymphoproliferative Erkrankungen Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 34

35 Quellen S3 Leitlinie 013/001 Update 2011 Beratungspraxis Psoriasis, Ines Winterhagen P.Altmeyer, Enzyklopädie der Dermatologie, Venerologie, Allergologie und Umweltmedizin ( Mehr als eine Hauterkrankung, Marc Alexander Radtke Psoriasis 2016 Bender-Leitzig 35