*Bitte erziehungsberechtige Person ankreuzen

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1 Stiftung für er in der Schweiz Seestrasse 61, Postfach Hergiswil Fon , Fax Homepage Unterstützungsgesuch steller Gesuch direkt durch ssteller (Privat Person)? Falls nein, eingereicht durch: Institution / Funktion Adresse Personalien Mutter* Vater* *Bitte erziehungsberechtige Person ankreuzen Strasse Postleitzahl, Ort Geburtstag Zivilstand Heimatort / Nationalität Arbeitgeber Beruf (Erwerb in %) Anzahl Personen im Haushalt Erwachsene er Wohnsituation Teilen Sie sich den Haushalt mit einem/r Partner/in, die nicht Elternteil des es ist, für das Sie Unterstützung beantragen? Falls ja, bitte ausfüllen: Beruf (Erwerb in %), Arbeitgeber Anzahl Personen im Haushalt Erwachsene er 1

2 er, für die Sie sorgen Bitte geben Sie hier und Geburtsdatum Ihr er an: (bitte ankreuzen, für welches die Unterstützung beantragt wird) Bitte formulieren Sie hier Ihren exakten Wunsch inkl. der Kosten und ergänzen Sie den mit den dazugehörigen Unterlagen wie Offerte, Kostenvoranschlag, Rechnung oder Ähnlichem: Betrag in CHF: Bitte beschreiben Sie hier oder auf einem Zusatzblatt den Grund für Ihren bzw. Ihre Notsituation: 2

3 Finanzielle Situation Sofern Sie mit Ihrem/r Ehegatten/Ehegattin oder Lebenspartner/in im gleichen Haushalt wohnen, beziehen Sie Ihre Angaben und diejenigen Angaben Ihres gemeinsamen Haushalts bitte mit ein. Ergänzen Sie Ihr Budget bitte mit allen dazugehörigen, nachweislichen Unterlagen. Einnahmen (in CHF) Monatlich Verpflichtungen (in CHF) Nettolohn (inkl. PartnerIn) Miete (inkl. Nebenkosten) Weitere (13. Monatslohn etc.) Krankenkassenprämie Alimente Lebenshaltungskosten Sozialhilfe Versicherungen Prämienverbilligung Alimentenpflicht Mietzinszuschüsse Leasingraten IV / Witwenrente Ratenabzahlungen AHV- / PK-Beiträge Steuern Unfallversicherung Hypothekarzinsen Krankentaggelder Transport Ergänzungsleistungen Berufsauslagen Sonstige Einnahmen: Sonstige Ausgaben: Total Einkommen monatlich Total Verpflichtungen DIFFERENZ (Einkommen nach Abzug der Verpflichtungen) Vermögen (in CHF) Schulden (in CHF) Sparkonti, Bargeld Hypothekarschuld Grundstücke, Liegenschaften (Steuerwert) Sonstige Schulden Gläubiger: Fahrzeuge (Typ & hrgang) Sonstiges Vermögen: Total Vermögen Total Schulden DIFFERENZ (Vermögen nach Abzug der Schulden) 3

4 Gesuche an unsere Stiftung Haben Sie bei unserer Stiftung bereits einmal Unterstützung beantragt? Gesuche an andere Stiftungen Falls Sie weitere Stiftungen um Unterstützung für diesen oder weitere Anträge angefragt haben, bitte ausfüllen: Stiftung 1 (inkl. Betrag) bewilligt abgelehnt bewilligt abgelehnt bewilligt abgelehnt Stiftung 2 Stiftung 3 Sie sind einverstanden damit, dass die Stiftung für er in der Schweiz sich das Recht vorbehält, mit den von Ihnen erwähnten Stiftungen Kontakt aufzunehmen und Ihre Angaben zu überprüfen. Sollten Ihre Angaben nicht den Tatsachen entsprechen, wir Ihr Gesuch nicht behandelt. Sollte sich im Nachhinein herausstellen, dass Sie mehrfach Unterstützung erhalten haben, verpflichten Sie sich, die Leistung der Stiftung für er in der Schweiz umgehend zurückzuerstatten. Referenzen Hier können Sie Personen angeben, bei denen wir Referenzauskünfte einholen dürfen. Person 1 Person 2 Institution / Funktion Strasse Postleitzahl, Ort 4

5 Checkliste Stellen Sie mittels nachfolgender Checkliste sicher, dass Sie alle benötigten Unterlagen beilegen. Sofern vorhanden, bitte beilegen und ankreuzen! Vollständig und korrekt ausgefüllter Erhebungsbogen Begleitendes Gesuchschreiben Steuerveranlagung / Steuererklärung Ausweis Quellensteuer detaillierte Angaben zur angefragten Leistung (Auflistung der Kosten, Offerten, Rechnungen) Ärztliches Attest / Empfehlungsschreiben Lohnausweis (Haupt und Nebenerwerb) Sozialhilfebudget Mietvertrag Verfügung Ergänzungsleistungen (EL) Bestätigung Mietzinszuschuss Prämienverbilligung Krankenkasse e über Alimente ALV-Beiträge (Arbeitslosengeld) IV oder Waisen- Witwenrenten AHV oder PK-Beiträge UV-Beiträge Krankentaggeld Schulden, Schuldausweise, Vereinbarungen Ratenabzahlungen WICHTIG: Es können nur vollständig und korrekt ausgefüllt Erhebungsbogen mit sämtlichen, dazugehörigen Unterlagen berücksichtigt werden! Bestätigung Ort, Datum Unterschrift GesuchstellerIn Der/Die Unterzeichnende bestätigt die Korrektheit / Vollständigkeit aller obigen Angaben. Der/Die Unterzeichnende ermächtigt die Stiftung für er in der Schweiz zur Überprüfung obiger Angaben. Beiträge, die durch falsche oder unvollständige Angaben erlangt wurden, werden ausnahmslos zurückgefordert. Stiftung für er in der Schweiz Seestrasse 61, Postfach Hergiswil Fon , Fax Homepage 5

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