Lasik: Re-Operation und Komplikationsmanagement

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1 Lasik: Re-Operation und Komplikationsmanagement Markus Kohlhaas Universitäts-Augenklinik Dresden (Direktor: Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat)

2 Komplikationsmanagement nach refraktiver Chirurgie Excimer-Laser-Chirurgie Über-/Unterkorrektur Re-Lasik Rate: (~10% bis 50%) Interfaceeinblutungen ( ) Makrostriae ( ) Dezentrierte/Irreguläre Ablation ( ) Epithelinvasion ( ) Keratektasie ( ) Keratitis ( )

3 Komplikationen nach Lasik Komplikationsrate: 0,5 % bis 10 % (Literaturrecherche ) Komplikationsrate: 0,5% bis 2% (Literaturrecherche )

4 Komplikationen nach Lasik -Corneal FlapGröße Tiefe Form Zu groß Lochbildung Falten Zu klein Zu dünn Irregulär inkomplett Zu dick geschrumpft Bei Anwendung moderner Mikrokeratomsysteme: extrem selten

5 Button hole Abwarten, ggf. Re-Op in 3 Monaten

6 Free cap prä-op: -6.5 D, post-op: -0.5 D 1,0 Wichtig: Prä-Op Markierung, Flap zurücklegen, Kontaktlinse oder ggf. Naht

7 Dezentrierte Ablation oder Haze Bei Anwendung moderner Lasersysteme (eye-tracker) am ehesten Historie Bei Einhaltung der Kriterien (PRK nur bis -5 D) Historie Wenn ja, dann Verbreiterung der optischen Zone oder Topographiegesteuerte Re-Lasik Re-PRK oder PTK ggf. mit Mitomycin C 0,02% für sek.

8 Z. n. Lasik, Dezentrierung, irreguläre Oberfläche, central island

9 Re-Lasik mittels ORK-Wellenfront Anheben des Flaps Re-Ablation mittels topographie- oder wellenfront gesteuerter Technik (Visus: sc 1.0)

10 Interfaceeinblutungen Prominentes Randschlingennetz oder Pannus Abwarten und ggf. länger lokale Steroide oder Flapanheben und Ausspülen

11 Re-Lasik (n=40) Re-Lasik bei Unterkorrektur prinzipiell möglich, Tendenz zunehmend (ca. 10%, Dresden) Ausführliche Patientenaufklärung über mögliche Risiken Risiken bzgl. Sehverschlechterung signifikant (p<0,05) höher als bei primärer Lasik

12 Vorhersagbarkeit/Unterkorrektur nach primärer LASIK ( ) 1,00-0,24-0, ,24-0, ,39-0,52-0, ,00-1,00 0-2,00-3,00-5,00-5,04-6,00-7,00-8, STABILITY: Achieved Change in Refr. over Time 18 Universitäts-Augenklinik Dresden -4,00

13 Vorgehen bei einer Re-Lasik Re-Lasik frühestens nach 2-3 Monaten Markieren der Flapkante Stumpfes Anheben Lasern (ORK-, Topographie gesteuert, normal) Zurückklappen

14 Präoperative Refraktion vor primärer LASIK (40 Augen) 0,00-1, ,87 3-1,00 6-1, ,58-1,29-2,00-3,00-4,00-6,00-6,01-7,00-8,00-9, STABILITY: Achieved Change in Refr. over Time 14 5 Universitäts-Augenklinik Dresden -5,00 pre SR equiv: mean -6,02 D ± 1,96 D (from -10,25 to -1,50) pre SR sph: mean -5,59 D ± 1,90 D (from -9,50 to -1,50) pre SR cyl: mean -0,88 D ± 0,77 D (from -3,50 to 0,00)

15 Präoperative Refraktion vor Re-LASIK ORK geführte Ablation mit ESIRIS (n=18) pre SR equiv: mean -1,38 D ± 0,47 D (from -2,00 to -0,62) pre SR sph: mean -1,15 D ± 0,42 D (from -2,00 to -0,50) pre SR cyl: mean -0,44 D ± 0,47 D (from -1,50 to 0,00) Standard Ablation mit Keratom F (n=26) pre SR equiv: mean -1,37 D ± 0,48 D (from -2,75 to -0,75) pre SR sph: mean -1,01 D ± 0,40 D (from -1,75 to -0,50) pre SR cyl: mean -0,71 D ± 0,63 D (from -2,50 to 0,00)

16 Stabilität nach ORK geführter Re-LASIK mit ESIRIS und Standard Ablation mit Keratom F 0,50 0,50 0,00 0,00 3-0,26-0, , , STABILITY: Achieved Change in Refr. over Time ,22 9-0,38-0,20-0,50-1, ,09-0,25-0,33-1,00-1, ,00-1,50-2,00-1, STABILITY: Achieved Change in Refr. over Time 8 Universitäts-Augenklinik Dresden 1-0,08 Universitäts-Augenklinik Dresden 0

17 Sicherheit nach ORK geführter Re-LASIK mit ESIRIS und Standard Ablation mit Keratom F month (eyes) 100% 89% 80% 90% 80% 76% 1 (18) 70% 3 (17) 60% 50% 50% 40% 40% 18% 20% 10% 6% 6%6% 0% lost > 2 lost 2 lost 1 unchanged gained 1 gained 2 2. SAFETY: Change in BSCVA - Percent gained > 2 Universitäts-Augenklinik Dresden 60% 30% 73% 68% 70% 1 (25) 3 (15) 30% 20% 16% 20% 10% 12% 7% 4% 0% lost > 2 lost 2 lost 1 unchanged gained 1 gained 2 2. SAFETY: Change in BSCVA - Percent gained > 2 Universitäts-Augenklinik Dresden 90% month (eyes) 100%

18 Effiziens nach ORK geführter Re-LASIK mit ESIRIS und Standard Ablation mit Keratom F month (eyes) 100% month (eyes) 100% 90% 90% 80% 80% 1 m (18) 70% 1 m (24) 70% 3 m (17) 60% 3 m (15) 60% 51% 44% 40% 50% 20% 17% 15% 10% 6% 3% 0% 20/12 or better 20/15 20/20 20/25 20/30 4. EFFICACY: UCVA - Percent 20/40 20/50 or worse Universitäts-Augenklinik Dresden 30% 40% 38% 40% 33% 31% 29% 27% 30% 20% 20% 13% 7% 10% 13% 8% 7% 0% 20/12 or better 20/15 20/20 20/25 20/30 4. EFFICACY: UCVA - Percent 20/40 20/50 or worse Universitäts-Augenklinik Dresden 50%

19 Vergleich zwischen ORK geführter ReLASIK mit ESIRIS und Standard Ablation mit Keratom F ORK-Software probate Option bei Re-LASIK zur Standard Ablation "tendentielle" Unterschiede ORK mit höherer Effizienz und Sicherheit gute Ergebnisse bei primär exzentrischer Ablation inhomogener Abtrag: höherer Gewinn für Patienten mit central island, exzentrischer Ablation oder irregulärer Oberfläche

20 Komplikationen

21 Z. n. Lasik, Makrostriae Prä Lasik 1 Woche post Op

22 Z. n. Flapstraffung Epithelabrasio Anheben des Flaps Hydrierung des Flaps Stretchen des Flaps mit anschliessender lokaler intensiver Steroidbehandlung (Visus: sc 0.8), ggf. double-running antitorque suture

23 Makrostriae, Z. n. 2x Flapstraffung, Visus sc 0,6 (Gl.b.n.)

24 Epithelinvasion nach Re-Lasik (3 Fälle) Z. n. Re-Lasik mit peripherer Epithelimplantation Seit 18 Monaten stabil, Visus sc: 1.0 Abwarten

25 Epithelinvasion nach Re-Lasik

26 Circuläre Epithelinvasion nach Re-Lasik

27 Z. n. Interface-Säuberung Anheben des Flaps Säubern der Flaprückseite und des Stromas Ggf. Ablation (PTK) wenige µm auf Rückseite des Flaps und des Stromas (Visus: sc 1.0)

28 Hyperoper Astigmatismus nach LASIK Limbusparallele Keratotomie 10 mm Durchmesser, 600 µm tief, 6 mm Länge prä-op: sc 0.6 post-op: sc 1.0p

29 Keratitis nach refraktiver Chirurgie Infektiöse Keratitiden nach refraktiver Chirurgie sind (zum Glück) eine seltene und vor allem ungewöhnliche Komplikation Sie können aber sehr ernste Komplikationen bis hin zur Enukleation zur Folge haben

30 Keratitis nach AspergillusInfektion Z. n. PRK (1996) Beruf: Gärtner Mykotische subepitheliale und stromale Keratitis mit typischen Satelliteninfiltraten Unter Therapie narbige Abheilung

31 Keratitis nach PseudomonasInfektion Z. n. Lasik (extern) Erstvorstellung 4 Tage nach Op, postop. keine Antibiose Kornealer intrastromaler Immunring nach Wessely

32 Diffuse lamelläre Keratitis Linebarger et al: Diffuse lamellar.. J Cataract Refract Surg 2000;26: Erstbeschreibung 1998 (Smith and Maloney) von 13 Patienten mit diffuser, weisser, granulärer, kulturnegativer Keratitis in der ersten postop Woche Am ersten Tag feine Reaktion am Rand des flaps (Leukozyten) Ca. 1 Patient von 25 bis 50

33 Diffuse lamelläre Keratitis Linebarger et al: Diffuse lamellar.. J Cataract Refract Surg 2000;26: Leukozyten befinden sich auch im Zentrum im Bereich der Sehachse Zellansammlung vor allem am 2. bis 3. Tag Ca. 1 Patient von 200

34 Diffuse lamelläre Keratitis Linebarger et al: Diffuse lamellar.. J Cataract Refract Surg 2000;26: Aggregation der Zellen, z. T. mit Verklumpungen im Zentrum und Aufklaren der Peripherie Visus ist reduziert Ca. 1 Patient von 500

35 Diffuse lamelläre Keratitis Linebarger et al: Diffuse lamellar.. J Cataract Refract Surg 2000;26: Schwere lamelläre Keratitis mit Stromaeinschmelzung, Narbenbildung und Sehverlust Ca. 1 Patient von 5000

36 Diffuse lamelläre Keratitis Stadium 1 und 2 sollte mit lokalen Steroiden behandelt werden Stadium 3 sollte mit Flapanhebung, Interfacespülung und Steroiden behandelt werden Linebarger et al: Diffuse lamellar.. J Cataract Refract Surg 2000;26:

37 Zusammenfassung Die Lasik ist heutzutage eine sehr sichere Operation Postoperative antibiotische Behandlung obligat, ggf. auch Steroide Engmaschige Kontrolle in den ersten Tagen Bei Komplikationen frühzeitig behandeln

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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