salumed VERLAG PRAKTISCHES WISSEN GANZHEITLICHER MEDIZIN

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1 salumed VERLAG PRAKTISCHES WISSEN GANZHEITLICHER MEDIZIN

2 Rechtliche Fragen bei der Anwendung Anthroposophischer Medizin Insbesondere Liquidation und Kostenerstattung besonderer Therapierichtungen sowie Aufklärungsrichtlinien Alexandra Bethel, Rechtsanwältin in Salzgitter Judith Petersohn, Rechtsanwältin in München Dr. jur. Frank A. Stebner, Fachanwalt für Medizinrecht in Salzgitter Mit Beiträgen von: Gerd Eggers, Kunsttherapeut Georg Soldner, Kinderarzt salumed VERLAG

3 Inhaltsverzeichnis Vorwort I Rahmenbedingungen: Die besonderen Therapierichtungen 9 1 Rechtliche Rahmenbedingungen 9 2 Begriff der besonderen Therapierichtungen 12 3 Rechtliche Auswirkung der Anerkennung als besondere Therapierichtung 14 II Die ärztliche Leistung 17 1 Die ärztliche Leistung allgemein Der anthroposophische Arzt Begriffe Leistungserbringung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungserbringung in der Privaten Krankenversicherung (PKV) 21 2 Die Erbringung der ärztlichen Leistung Einfach-gesetzliche Vorgaben Verfassungsrechtliche Vorgaben Rechtliche Konsequenzen Beispiel Aufklärungspflicht 27 3 Die Abrechnung der ärztlichen Leistung Allgemeine Grundsätze Abrechnung nach der GOÄ Honorarvereinbarung Anforderungen an die Liquidation 32 4 Kostenerstattung der ärztlichen Leistung Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung 37 Exkurs zur Verordnung von Kunsttherapie und Heileurythmie 51 1 Anthroposophische Kunsttherapie 51 2 Heileurythmie 52 IV Schutzimpfungen: Impfaufklärung, Impfgespräch, Impfentscheidung kurze Darstellung der zu beachtenden Aspekte für den anthroposophischen Arzt 53 1 Zielsetzung 53 2 Impfaufklärungsgespräch und Dokumentation 53 3 Worüber muss der Arzt aufklären? 54 4 Darf der Arzt gewünschte und empfohlene Impfungen ablehnen? 55 Weiterführende Literatur und Internetadressen 60 III Arzneimittel 43 1 Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung Grundsatz Ausnahmen Keine Verordnungsfähigkeit 46 2 Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit in der Privaten Krankenversicherung 48 3 Anwendung von Arzneimitteln in der Sprechstunde im Rahmen einer privatärztlichen Behandlung (Sprechstundenbedarf)

4 Vorwort Die Anwendung Anthroposophischer Medizin in der Arztpraxis wirft eine Reihe rechtlicher Fragen auf, die nur unter Betrachtung komplexer juristischer Zusammenhänge beantwortet werden können. Mit dem vorliegenden Werk möchten wir Ihnen helfen, einen Zugang zum Paragraphendschungel zu finden. Sie erfahren beispielsweise, wie Sie Ihrer Aufklärungspflicht genügen und wie es in verschiedenen Fällen um die Abrechnungsfähigkeit bestellt ist. Dieses Buch soll Ihnen mehr Rechtssicherheit bei der Praxisführung geben. Wenn Sie sichergehen wollen, dass Sie Ihre Pflichten ordnungsgemäß wahrnehmen und auch gegenüber den Kassen richtig handeln, bietet dieses Buch Ihnen eine einführende Anleitung. In Zweifelsfällen können Sie nachschlagen, was zu tun ist, und finden gegebenenfalls Formulierungsvorschläge, z. B. für das ausdrückliche schriftliche Einverständnis des Patienten vor Beginn der Behandlung. Unser Ziel ist es, Ihre Fragen übersichtlich und verständlich zu beantworten. Wir planen, das Buch in weiteren Auflagen mit noch mehr Praxisbezug zu gestalten, und erbitten dazu Ihre Anregungen. Wir freuen uns, wenn Sie von Fragestellungen, erfolgreichen und nicht erfolgreichen Auseinandersetzungen und Situationen berichten, mit denen Sie umgehen mussten. Ihre Beiträge können so in der Zukunft auch für andere Kollegen eine wertvolle Hilfe sein. Wir bauen auf Ihre rege Beteiligung. Salumed Verlag, Berlin 6 7

5 Rahmenbedingungen: Die besonderen Therapierichtungen KAPITEL I 1 Rechtliche Rahmenbedingungen Der rechtliche Rahmen für die Anthroposophische Medizin wird in Deutschland dadurch gesteckt, dass der Gesetzgeber die Anthroposophische Medizin neben der Homöopathie und der Phytotherapie als besondere Therapierichtung ausdrücklich anerkannt hat. Der deutsche Gesetzgeber ist demnach von einem Pluralismus in der Medizin ausgegangen, d. h., dass auf dem Gebiet der Arzneimitteltherapie mehrere Therapierichtungen nebeneinander bestehen, die unterschiedliche Auffassungen von Gesundheit und Krankheit haben und die deshalb von unterschiedlichen theoretischen Denkansätzen und wissenschaftlichen Methoden ausgehen. Bereits in der ersten Fassung des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz AMG) von 1976 wurde der Begriff der besonderen Therapierichtungen eingeführt. Auch im Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), das die Reichsversicherungsordnung ablöste, sind die besonderen Therapierichtungen seit 1989 berücksichtigt. Auch verfassungsrechtlich ist der Pluralismusgedanke verankert. Beispiele aus dem SGB V: Bei den Leistungen, die die Krankenkassen den Versicherten zur Verfügung stellen, wird klargestellt: Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. ( 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen [ ] nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) [ ] Empfehlungen abgegeben hat über 1. die Anerkennung des diagnosti- 8 9

6 schen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit [ ] nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung [ ] ( 135 Abs. 1 SGB V) Vom grundsätzlichen Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Versorgung nach 31 SGB V kann der G-BA in Richtlinien Ausnahmen festlegen ( 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. ( 34 Abs. 1 Satz 3 SGB V) ( 25 Abs. 6 Satz 5 und 6 sowie 25 Abs. 7 Satz 3 und 4 AMG) Für die Anthroposophische Medizin ist die Kommission C zuständig. Sie ist bei der Zulassung von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zu hören. Bei nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln muss sie im Rahmen der Nachzulassung oder Verlängerung einer Zulassung beteiligt werden, wenn die Entscheidung von grundsätzlicher Bedeutung oder eine Versagung geplant ist. In allen anderen Fällen liegt es im Ermessen der Behörde, ob sie die Kommission zu Rate zieht. In 34 Abs. 2 Satz 3 SGB V heißt es: Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen. ( 34 Abs. 2 Satz 3 SGB V) Bei der Entscheidung des G-BA über Festbeträge für Gruppen von Arzneimitteln und bei der Ermächtigung des G-BA zum Erlass von Richtlinien u. a. zur Verordnung von Arznei- und Heilmitteln wird festgelegt, dass bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser Therapierichtung einzuholen und in die Entscheidung einzubeziehen sind (vgl. 35 Abs. 2 SGB V und 92 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V). Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) Therapiefreiheit und Patientenautonomie sind Basis ergänzt hinsichtlich der Medikation Arzneimittelgesetz (AMG) Beispiele aus dem AMG: Im Zusammenhang mit der Regelung der Unterlagen für die Zulassung von Fertigarzneimitteln heißt es: Zu berücksichtigen sind ferner die Erfahrungen der jeweiligen Therapierichtungen. ( 22 Abs. 3 Satz 2 AMG) Anerkennung als besondere Therapierichtung = umfassendes Konzept, von der Schulmedizin abweichend, von qualitativem Gewicht Einrichtung von Kommissionen, in denen der Sachverstand der verschiedenen Therapierichtungen repräsentiert wird: Bei der Berufung sind die jeweiligen Besonderheiten der Arzneimittel zu berücksichtigen. In die Zulassungskommissionen werden Sachverständige berufen, die auf den jeweiligen Anwendungsgebieten und in der jeweiligen Therapierichtung (Phytotherapie, Homöopathie, Anthroposophie) über wissenschaftliche Kenntnisse verfügen und praktische Erfahrungen gesammelt haben. Folgerung Anthroposophische Medizin entspricht einem außerhalb der Schulmedizin stehenden medizinischen Standard Grafik 1: Die Stellung der Anthroposophischen Medizin 10 I die besonderen therapierichtungen 11

7 Im AMG gibt es außerdem umfangreiche Sonderregelungen für homöopathische Arzneimittel (z. B. 38, 39, 55 Abs. 6 und 105 Abs. 4 f. AMG). Anthroposophische Arzneimittel, die in einer offiziellen Pharmakopöe beschrieben und nach einem homöopathischen Verfahren zubereitet werden, sind hinsichtlich der Registrierung und der Genehmigung für das Inverkehrbringen homöopathischen Arzneimitteln gleichzustellen. 1 Voraussetzungen für das Vorliegen einer besonderen Therapierichtung: Umfassendes Konzept Von der Schulmedizin abweichend Von qualitativem Gewicht 2 Verfassungsrecht: Die Anerkennung der besonderen Therapierichtungen ergibt sich darüber hinaus auch aus höherrangigem Recht. Sie ist Ausdruck der verfassungsrechtlich durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten Therapiefreiheit der Leistungserbringer und der über Art. 2 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 1 Abs. 1 GG gewährleisteten Patientenautonomie 2. Begriff der besonderen Therapierichtungen Der Gesetzgeber sagt nicht ausdrücklich, was er als Voraussetzung für das Vorliegen einer besonderen Therapierichtung ansieht. Wie die vorstehende Übersicht zeigt, spricht er von den Therapierichtungen teils als besondere, teils als jeweilige und konkretisiert sie an manchen Stellen durch die ausdrückliche Erwähnung der Phytotherapie, der Homöopathie und der Anthroposophie. Aus den oben genannten Beispielen wird deutlich, dass der Gesetzgeber davon ausgeht, dass sich die besonderen Therapierichtungen von der Schulmedizin (Allopathie) unterscheiden. Der Begriff der besonderen Therapierichtungen wurde daher von der Rechtsprechung wie folgt konkretisiert: Unter einer besonderen Therapierichtung ist das umfassende, zur Behandlung verschiedenster Erkrankungen bestimmte therapeutische Konzept zu verstehen, das auf der Grundlage eines von der naturwissenschaftlich geprägten Schulmedizin sich abgrenzenden, weltanschaulichen Denkansatzes größere Teile der Ärzteschaft und weiter Bevölkerungskreise für sich eingenommen hat. 3 Umfassendes Konzept Umfassendes Konzept meint, dass nicht schon eine Behandlungsmethode allein als besondere Therapierichtung angesehen werden kann. Während eine Behandlungsmethode ein einzelnes, aber systematisch angewandtes medizinisches Vorgehen ist, setzt eine besondere Therapierichtung ein Konzept mit unterschiedlichen Behandlungsmethoden zur Behandlung unterschiedlicher Krankheiten voraus. Von der Schulmedizin abweichend Der Begriff der Schulmedizin knüpft an die naturwissenschaftlich geprägte Medizin an. 4 Man umschreibt die Schulmedizin daher als die Zusammenfassung der in langer Tradition (natur)wissenschaftlich [ ] in der ärztlichen Ausbildung, an den Universitäten gelehrten und entsprechend in der Praxis angewandten Methoden zur Diagnostik und zur Therapie von Krankheiten 5. Das Kriterium von der Schulmedizin abweichend setzt voraus, dass die Behandlungsmethoden einem anderen weltanschaulichen Denkansatz unterliegen als die Behandlungsmethoden der Schulmedizin. Nicht vorausgesetzt wird hingegen, dass die naturwissenschaftlich begründeten Behandlungsmethoden von der besonderen Therapierichtung verworfen werden. Das wäre auch gar nicht möglich, denn die anwendenden Ärzte sind ja auch auf der Grundlage der Schulmedizin ausgebildet. 6 Auch die Anthroposophische Medizin steht nicht im Gegensatz zur Schulmedizin. Sie versteht sich nicht als Alternativmedizin, sondern als eine komplementäre Medizin, die von approbierten Ärzten angewendet wird. 12 I die besonderen therapierichtungen 13

8 Von qualitativem Gewicht Es soll nicht jeder Denkansatz genügen, sondern nur ein solcher, der große Teile der Ärzteschaft und weite Bevölkerungskreise für sich eingenommen hat. Damit wird ein gewisser Grad an Akzeptanz, d. h. Anerkennung durch die Ärzteschaft, und Resonanz, also Nachfrage bei den Versicherten, gefordert. 7 Exkurs: Theorie der Binnenanerkennung Wenn mit Akzeptanz die Anerkennung durch die Ärzteschaft gemeint ist, so kann das im Falle einer besonderen Therapierichtung nicht die Anerkennung durch die Ärzteschaft in ihrer Gesamtheit bedeuten. Den der besonderen Therapierichtung zugrunde liegenden Denkansatz kann man, da er sich ja gerade von der Schulmedizin unterscheidet, nicht durch die Schulmedizin sachverständig beurteilen lassen. Die sachverständige Beurteilung muss vielmehr durch die angesehenen Vertreter der jeweiligen Therapierichtung erfolgen, d. h. üblicherweise durch die maßgeblichen Ärzte-Verbände. Man spricht in diesem Zusammenhang von der Theorie der Binnenanerkennung 8. Kritik an dieser Theorie wie sie auch insgesamt an der Anerkennung der besonderen Therapierichtungen von Seiten der Schulmedizin geübt wird ist nicht ausgeblieben. 9 Verkannt wird bei dieser Kritik, dass der Begriff der Binnenanerkennung nicht zu weit verstanden werden darf. Er sagt nur aus, welchen Inhalt und welche Behandlungsmethoden die anerkannten Repräsentanten der besonderen Therapierichtung der Therapierichtung zuordnen. Er sagt jedoch nichts darüber aus, ob eine konkrete Behandlungsmethode zur vertragsärztlichen Versorgung (Leistungserbringung/ Kos tenerstattung in der Gesetzlichen Krankenversicherung) gehört oder nicht. 10 posophischen Medizin ohne weitere Prüfung davon aus, dass es sich um eine besondere Therapierichtung handelt. 11 Man kann daher im Falle der Anthroposophischen Medizin von einer anerkannten besonderen Therapierichtung sprechen. 12 Wenn der Gesetzgeber eine besondere Therapierichtung als solche ausdrücklich anerkennt, so folgt daraus, dass man über das ihr zugrunde liegende umfassende therapeutische Konzept zwar streiten kann, ein solcher Streit aber rechtlich ohne Relevanz ist. Er ändert nichts am rechtlichen Status als anerkannte Therapierichtung. 13 Eine weitere Schlussfolgerung ist, dass einzelne Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht deshalb in Frage gestellt werden können, weil das therapeutische Konzept (hier: der Anthroposophischen Medizin) als solches in Frage gestellt wird. Es kommt bei den besonderen Therapierichtungen vielmehr darauf an, ob die angesehenen Vertreter der Therapierichtung eine Untersuchungs- oder Behandlungsmethode als nicht konzeptgerecht verwerfen oder es an der erforderlichen Binnenanerkennung fehlt. 14 Für die Leistungen des anthroposophischen (Vertrags-)Arztes und die Behandlungsmethoden der Anthroposophischen Medizin knüpft sich hier die Frage an, ob sich aus der Anerkennung ergibt, dass eine Leistungserbringung innerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung möglich ist oder ob die Leistungserbringung von weiteren Voraussetzungen (insbesondere einer positiven Entscheidung des G-BA über die Untersuchungs- und Behandlungsmethode) abhängig ist (siehe dazu II 1.3). 3 Rechtliche Auswirkung der Anerkennung als besondere Therapierichtung Bei der Anthroposophischen Medizin sind die von der Rechtsprechung geforderten Kriterien erfüllt. Da der Gesetzgeber die Anthroposophische Medizin (neben der Phytotherapie und der Homöopathie) als besondere Therapierichtung ausdrücklich genannt hat, geht die Rechtsprechung im Falle der Anthro- Folgen der Anerkennung als besondere Therapierichtung: Anthroposophische Medizin entspricht einem außerhalb der Schulmedizin stehenden medizinischen Standard Einzelne Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können nicht unter Hinweis auf das therapeutische Konzept als solches in Frage gestellt werden 14 I die besonderen therapierichtungen 15

9 KAPITEL II Die ärztliche Leistung 1 Die ärztliche Leistung allgemein 1.1 Der anthroposophische Arzt Den Status des anthroposophischen Arztes erlangt man durch eine von der Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland (GAÄD) geregelte Zertifizierung. 15 Den markenrechtlich geschützten Tätigkeitsschwerpunkt Anthroposophischer Arzt GAÄD auf Praxisschild, Briefkopf etc. darf nur führen, wer die Vorgaben der Anerkennungsordnung erfüllt. Allgemeine Bedingungen für die Anerkennung sind: eine 3-jährige ärztliche Tätigkeit nach dem 3. Staatsexamen Studium der Anthroposophischen Medizin (1) an einer von der GAÄD oder der Medizinischen Sektion am Goetheanum, Dornach, anerkannten Ausbildungsstätte oder (2) durch selbstständiges Studium in freier Zusammenarbeit mit einem Mentor oder (3) durch Besuch regionaler und überregionaler Veranstaltungen der GAÄD oder anderer anthroposophischer Ärztegruppen 2-jährige praktische ärztliche Tätigkeit in Begleitung eines Mentors, der von der GAÄD oder der Medizinischen Sektion am Goetheanum anerkannt ist Da mit der GAÄD die anerkannten Vertreter der Therapierichtung über den Status des anthroposophischen Arztes entscheiden, handelt es sich um eine Binnenanerkennung. Der Begriff der Binnenanerkennung darf jedoch (wie oben unter I 2 gezeigt) nicht zu weit verstanden werden. Er sagt nur aus, welchen Inhalt und welche Behandlungsmethoden die anerkannten Repräsentanten der besonderen Therapierichtung der Therapierichtung zuordnen. Er sagt nichts darüber aus, ob eine konkrete Behandlungsmethode zur vertragsärztlichen Versorgung gehört

10 Auch ein Schulmediziner kann Arznei- oder Heilmittel der Anthroposophischen Medizin verordnen. Der Begriff der Binnenanerkennung verbietet es selbstverständlich auch nicht, dass ein Arzt, der nicht die Vorgaben der Anerkennungsordnung erfüllt, nach den Grundsätzen der Anthroposophischen Medizin arbeitet oder sich einzelner Behandlungsmethoden der Anthroposophischen Medizin bedient. 1.2 Begriffe Im Zusammenhang mit der ärztlichen Leistung sind folgende Begriffe zu unterscheiden: Ärztliche Leistung: Unter ärztlicher Leistung wird der Gesamtbereich dessen verstanden, was der Arzt (berufs-)rechtlich zu tun legitimiert ist. Behandlungsmethode: Einen Ausschnitt aus dem Gesamtspektrum ärztlicher Leistungen stellt die Behandlungsmethode dar. Heilmittel: Die Anthroposophische Medizin verwendet den Begriff Heilmittel rechtlich untechnisch als Sammelbegriff für alle ihre Behandlungsmethoden, soweit sie über die ärztliche Leistung als solche hinausgehen. Juristisch versteht man unter einem Heilmittel alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden dürfen. 16 Heilmittel der Anthroposophischen Medizin sind: Heileurythmie Anthroposophische Kunsttherapie (BVAKT) Rhythmische Massage nach Dr. Ita Wegman Arzneimittel: Arzneimittel sind Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die dazu bestimmt sind, am oder im menschlichen oder tierischen Körper angewandt zu werden. Sie sollen dort im Wesentlichen Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden heilen, lindern, verhüten oder erkennen und die Beschaffenheit, den Zustand oder die Funktionen des Körpers oder seelische Zustände beeinflussen. (Auszug aus AMG 2 (1)) 1.3 Leistungserbringung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Für die Leistung des anthroposophischen (Vertrags-)Arztes und die Heilmittel der Anthroposophischen Medizin stellt sich die Frage, ob diese als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Anerkennung durch den G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) bedürfen, um in das System der GKV eingebunden zu sein (vgl. hierzu auch II 4.1). Der behandelnde Arzt sollte sich über die Grundzüge der Gesetzeslage und der aktuellen Rechtsprechung sowie über die möglicherweise zu ziehenden Schlussfolgerungen ein Bild machen. Die folgende Übersicht mag dabei behilflich sein. Grundsätzlich sind alle nicht der Schulmedizin zuzurechnenden Behandlungsmethoden (Diagnose/Therapie) als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden auf die Anerkennung durch den G-BA angewiesen ( 135 SGB V). Bei ausdrücklicher Verweigerung der Anerkennung durch den G-BA scheidet im Bereich der GKV eine entsprechende Leistungserbringung aus (im Bereich der PKV wird dann von einer nicht notwendigen Heilbehandlung im Sinne von 1 der Musterbedingungen (MB/KK) ausgegangen). Entscheidet der G-BA nicht, weil er mit der Beurteilung der Behandlungsmethode nicht befasst worden ist, oder entscheidet er in unrechtmäßiger (willkürlicher) Weise nicht oder formell/materiell fehlerhaft, so hängt die Kostenerstattung in der GKV davon ab, ob ein solcher Systemmangel rechtskräftig gerichtlich festgestellt ist. 17 Sonderfallentscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG): Bei lebensbedrohlichen/regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen hat der GKV-Versicherte unter engen Voraussetzungen einen auf Art. 2 Abs. 1 GG i. V. m. dem Sozialstaatsprinzip und Art. 2 Abs. 2 GG gestützten Leistungsanspruch. 18 Securvita-Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG): Das BSG hat in dieser Entscheidung, bei der es um eine Aufsichtsmaßnahme des Bundesversicherungsamts gegenüber einer Betriebskrankenkasse ging, zwar 18 II die ärztliche leistung 19

11 Grundsatz: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bedürfen der ausdrücklichen Anerkennung durch den G-BA ( 135 SGB V) Ausdrückliche Anerkennung durch den G-BA Systemmangel rechtskräftig gerichtlich festgestellt oder oder Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Krankheit Frage: Ist der Neuheitsbegriff des 135 SGB V auch auf Anthroposophische Medizin anwendbar? Dagegen spricht Anerkennung als besondere Therapierichtung > gleichrangige Standardtherapie neben der Schulmedizin Problem: vom Gesetzgeber offengelassen (BSG Securvita) > keine Rechtssicherheit Folge: Anerkennung je nach Praxis der Krankenkasse nicht über die Zulässigkeit oder Unzulässigkeit der Leistungserbringung der Anthroposophischen Medizin in der GKV entschieden, wohl aber u. a. ausgeführt, dass es weder durch das Gesetz noch durch die Rechtsprechung des BSG geklärt sei, ob die allgemeinen für neue Untersuchungsund Behandlungsmethoden sowie Heilmittel entwickelten Grundsätze auf Leistungen der besonderen Therapierichtungen unbeschränkt übertragbar seien oder ob insoweit Abweichungen und Modifizierungen in Betracht kämen. 19 Konsequenz aus der Securvita-Entscheidung: Nach der Securvita- Entscheidung ist davon auszugehen, dass eine abschließende Klärung durch den Gesetzgeber nicht erfolgt ist. Die Krankenkassen bewegen sich seither, was die Heilmittel der Anthroposophischen Medizin angeht, in einem Freiraum: Sie können solche Heilmittel der vertragsärztlichen Versorgung zuordnen. Sie müssen es aber nicht. Es gibt infolgedessen eine von Krankenkasse zu Krankenkasse unterschiedliche Behandlung solcher Heilmittel im Hinblick auf ihre Zuordnung zur vertragsärztlichen Versorgung. 20 Konsequenz aus der Anerkennung als besondere Therapierichtung: Aus der Tatsache, dass es sich bei der Anthroposophischen Medizin um eine anerkannte besondere Therapierichtung handelt (siehe oben unter I 3), wird die Schlussfolgerung gezogen, dass die Anthroposophische Medizin gleichrangig neben der Schulmedizin als Standardtherapie zu beurteilen ist und deshalb auch nicht dem Neuheitsbegriff des 135 SGB V unterworfen ist. 21 Da das BSG diese Frage offengelassen hat, ist diese Interpretation möglich. Einen klarstellenden Hinweis des Gesetzgebers, der für die Leistungserbringer der Anthroposophischen Medizin Rechtssicherheit bedeuten würde, gibt es für diese Interpretation aber bislang nicht. Leistungserbringung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Grafik 2: Grundvoraussetzungen für die Leistungserbringung in der GKV 1.4 Leistungserbringung in der Privaten Krankenversicherung (PKV) Die Leistungspflicht des Versicherers für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Arzneimittel und Heilmittel, die außerhalb der Schulmedizin stehen, bemisst sich nach 4 Abs. 6 der MB/KK. Die Leistungspflicht hängt demnach davon ab, ob die jeweils angewandten Methoden und Arzneimittel 20 II die ärztliche leistung 21

12 sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie die der Schulmedizin. Dies muss vom Versicherungsnehmer dargelegt werden. Seiner Darlegungslast kann er dadurch genügen, dass er eine Stellungnahme des behandelnden Arztes vorlegt; verweigert der Versicherer dennoch die Leistung, so muss er dies redlicherweise begründen. 22 Im Streitfall muss der Versicherungsnehmer allerdings beweisen, dass die Heilbehandlung medizinisch notwendig war 23 (vgl. hierzu auch II 4.2). 2 Die Erbringung der ärztlichen Leistung Einfach-gesetzliche Vorgaben: privatrechtlicher Behandlungsvertrag mit bestimmten Pflichten und Obliegenheiten wie z. B. Aufklärung des Patienten Verfassungsrechtliche Vorgaben: ärztliche Therapiefreiheit, Selbstbestimmungsrecht des Patienten, Wissenschaftsfreiheit Maßstab: 4 Abs. 6 MB/KK, d. h. haben sich die jeweilig angewandten Methoden und Arzneimittel in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt wie die der Schulmedizin? Folgerungen Darlegungs- und Beweislast Darlegungslast des Versicherungsnehmers durch Vorlage einer Stellungnahme des behandelnden Arztes Leistungsverweigerung der Versicherung bedarf der Begründung Entscheidung über Im Streitfall Beweislast des Versicherungsnehmers über medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung In den Grenzen der Therapiefreiheit darf jeder Arzt, also auch der anthroposophische Arzt, alternative Wege der Diagnose, Behandlung und Nachsorge gehen. ABER: Therapiefreiheit des Arztes und Selbstbestimmungsrecht des Patienten müssen immer im Zusammenhang betrachtet und in eine partnerschaftliche Arzt-Patienten-Beziehung gesetzt werden! Beispiel: Aufklärung Grafik 4: Die Erbringung der ärztlichen Leistung 2.1 Einfach-gesetzliche Vorgaben Leistungserbringung in der Privaten Krankenversicherung (PKV) Grafik 3: Grundvoraussetzungen für die Leistungserbringung in der PKV Die Partnerschaft von Arzt und Patient findet im privatrechtlichen Behandlungsvertrag ihre rechtliche Ausgestaltung. Auch der Kassenpatient schließt mit dem Vertragsarzt einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag ab und hat damit die gleichen Rechte wie ein Privatpatient. Allerdings ist dieser privatrechtliche Vertrag in ein kompliziertes öffentlich-rechtliches System eingebettet: 24 Der Kassenarzt ist Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung; es handelt sich dabei um ein öffentlich-rechtliches Mitgliedschaftsverhältnis. 22 II die ärztliche leistung 23

13 Die Kassenärztliche Vereinigung ihrerseits hat mit dem Sozialversicherungsträger einen öffentlich-rechtlichen Gesamtvertrag geschlossen, aufgrund dessen sie die Dienste ihrer Mitglieder zur Verfügung stellt und abrechnet. Der Kassenpatient schließlich ist Mitglied der öffentlich-rechtlich organisierten Krankenkasse, die als Sozialversicherungsträger mit Zwangsmitgliedschaft ausgestattet ist. Zwischen Vertragsarzt und Kassenpatient besteht jedoch ein privatrechtlicher Vertrag. 25 Aus diesem privatrechtlichen Vertrag ergeben sich für den Arzt Pflichten und Obliegenheiten gegenüber dem Patienten. Zu den Hauptpflichten des Arztes gehören die Untersuchung und die Behandlung des Patienten; hierzu zählt auch die Verschreibung von Medikamenten. Gegenstand des ärztlichen Vertragsangebots ist zwar keine Erfolgsgarantie, wohl aber die Zusage des Standards: Der Arzt hat den Patienten nach dem aktuellen Standard der medizinischen Wissenschaft zu untersuchen und zu behandeln. 26 Auch bei der Anwendung besonderer Therapieformen (hier: der Anthroposophischen Medizin) bedarf es der Einhaltung des sachgerechten Standards, wobei das gesicherte medizinische Erfahrungswissen der Therapierichtung zu beachten ist. 27 Weicht der Arzt vom Standard ab, so tut er es auf sein Risiko. 28 Auch die Aufklärung des Patienten gehört zur Vertragspflicht des Arztes. 29 Der Arzt schuldet dem Patienten die erforderlichen Hinweise über die Notwendigkeit und Ziele der Behandlung, aber auch über Nebenwirkungen (Risikoaufklärung) und über mögliche Alternativen. Berufsrechtlich verpflichtet die regionale Umsetzung von 11 MBO (Musterberufsordnung) den Arzt zur gewissenhaften Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Vertragsarztrechtlich ist 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V zu beachten: Die Behandlungsmethoden haben dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Pflichten und Obliegenheiten: Untersuchung und Behandlung Aufklärung des Patienten Gewissenhafte Versorgung mit geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Beachtung des allgemein anerkannten Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse und Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts 2.2 Verfassungsrechtliche Vorgaben Auch unmittelbar aus dem Verfassungsrecht ergeben sich Vorgaben für das Verhältnis von Arzt und Patient. Verfassungsrechtliche Vorgaben: Die ärztliche Therapiefreiheit das Selbstbestimmungsrecht des Patienten die Wissenschaftsfreiheit Therapiefreiheit des Arztes Der Grundsatz der Therapiefreiheit ist eine besondere Ausprägung der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG. Der Grundsatz besagt, dass kein Arzt zu einer seinem ärztlichen Gewissen widerstrebenden Behandlungsmethode gezwungen werden kann. 30 Aus der Therapiefreiheit folgt somit auch die Freiheit des Arztes, besondere Therapieformen wie die Anthroposophische Medizin anzuwenden. Diese Art der Behandlung bedarf aber ebenso wie die der Schulmedizin der Einhaltung des sachgerechten Standards. 31 Die professionellen Standards bestimmen der Gesetzgeber und die von ihm dazu legitimierten Gremien. 32 In diesen Grenzen steht es dem Arzt offen, alternative Wege der Diagnose, Behandlung und Nachsorge zu gehen. 33 Straf- und haftungsrechtlich besteht aber die uneingeschränkte Verantwortlichkeit des Arztes fort. Der Arzt kann deshalb z. B. frei entscheiden, welche zugelassenen oder registrierten Arzneimittel er bei der Arzneimitteltherapie einsetzt, und er kann das 24 II die ärztliche leistung 25

14 arzneimittelrechtlich sogar außerhalb der Zulassung tun; 34 das Grundrecht der Berufsfreiheit und die daraus abgeleitete Therapiefreiheit entbinden ihn nicht von einer möglichen Haftung. 35 Darüber hinaus ist der Arzt im Rahmen des Vertragsarztrechts immer auch an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. 36 Da das Grundrecht der Berufsfreiheit unter den Vorgaben des Prinzips der Verhältnismäßigkeit eingeschränkt werden kann, lässt die Rechtsprechung vernünftige Gründe des Gemeinwohls für eine Einschränkung der Therapiefreiheit genügen. Als Gemeinwohlbelang kommt insbesondere die finanzielle Stabilität der Gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht. Patientenautonomie/Selbstbestimmung des Patienten Durch Art. 2 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 1 Abs. 1 GG wird das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verfassungsrechtlich gewährleistet. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten schützt dessen Entscheidungsfreiheit über seine körperliche Integrität. Auch der Patient ist selbstverständlich in die allgemeine Rechtsordnung eingebunden. Insbesondere stehen ihm keine subjektiven Ansprüche auf jeweils konkrete Leistungen durch die GKV zu. 37 Eine wesentliche Ausprägung des Grundsatzes der Selbstbestimmung ist die Einwilligung des Patienten in die medizinische Maßnahme nach Aufklärung durch den Arzt (zur Aufklärung siehe II 2.3). Bei der Anwendung besonderer Therapieformen wird aufgrund des Selbstbestimmungsrechts eine umfassende Aufklärung des Arztes über die angewandten Methoden, deren Verhältnis zur Schulmedizin und insbesondere auch darüber gefordert, ob die Methoden von der Schulmedizin eindeutig abgelehnt werden. 38 Nur bei umfassender Aufklärung über Risiken und Nutzen nach dem jeweiligen Erkenntnisstand kann sich der Patient ein eigenes Bild über die besonderen Therapieformen machen und sich damit für oder gegen eine derartige Behandlung entscheiden. 39 Art. 5 Abs. 3 GG schützt dabei nicht eine besondere Wissenschaft oder eine bestimmte Wissenschaftstheorie. Der Schutz des Grundrechts hängt damit weder von der Richtigkeit der Methode und der Ergebnisse ab noch von der Stichhaltigkeit und Vollständigkeit der Argumente Rechtliche Konsequenzen beispiel Aufklärungspflicht Therapiefreiheit und Wissenschaftsfreiheit erlauben es dem anthroposophischen Arzt, Kritik an allgemeinen Überzeugungen, herrschenden Auffassungen und rechtlichen Regelungen zu äußern. In den Grenzen der Therapiefreiheit steht es ihm offen, alternative Wege der Diagnose, Behandlung und Nachsorge zu gehen. Hinsichtlich der Therapiefreiheit des Arztes und des Selbstbestimmungsrechts des Patienten ist jedoch zu beachten, dass diese Freiheitsrechte immer im Zusammenhang zueinander gesehen werden müssen. 41 Der Patient kann dem Arzt keine Behandlung gegen die Regeln der ärztlichen Kunst abverlangen und die Therapiefreiheit rechtfertigt keine unsachgemäße Behandlung. Die beiden Rechte müssen im Rahmen einer partnerschaftlichen Arzt-Patienten-Beziehung zueinander in die richtige Beziehung gebracht werden. Deutlich wird das etwa bei der Aufklärung. Der Wunsch des Patienten wird erst entscheidungserheblich, wenn dieser ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist. Daraus ergibt sich die folgende Vorgehensweise im Rahmen der ärztlichen Aufklärungspflicht: Der Arzt darf/muss (da Gewissensentscheidung) zunächst seine Überzeugung vertreten. Wissenschaftsfreiheit Art. 5 Abs. 3 GG gewährleistet die Wissenschaftsfreiheit. Jeder, der wissenschaftlich tätig ist, genießt danach Schutz vor staatlichen Einwirkungen auf den Prozess der Gewinnung und Verwertung wissenschaftlicher Erkenntnisse. Besteht eindeutig ein medizinischer Standard (wie z. B. im Falle der Empfehlungen der ständigen Impfkommission STIKO, siehe dazu auch Kapitel IV), muss der Arzt im Rahmen der Aufklärung den medizinischen Standard zunächst zutreffend darstellen; ebenso muss er über standardimmanente Risiken aufklären. Nach herrschender Meinung ist das Abweichen vom Standard nur zulässig, wenn es ernsthafte Kritik am Standard gibt. D. h. es müssen gewichtige, durch Untersuchung bestätigte Einwände gegen den Standard bestehen. 26 II die ärztliche leistung Die Beweislast für das Vorliegen ernsthafter Einwände gegen den Standard 27

15 Nach herrschender Meinung ist das Abweichen vom Standard nur zulässig, wenn es ernsthafte Kritik am Standard gibt. Das heißt, es müssen gewichtige, durch Untersuchung bestätigte Einwände gegen den Standard bestehen. Die Beweislast für das Vorliegen ernsthafter Einwände gegen den Standard trägt mit allen zivil-, straf- und berufsrechtlichen Folgen der behandelnde Arzt. 3 Die Abrechnung der ärztlichen Leistung Wer heilt, hat das Recht? Wer Heilung erreicht, schuldet keine Rechtfertigung? Dieses sollte man meinen; dann jedoch treten Patienten, Kassen und Juristen auf den Plan und schnell muss das Motto lauten: Wer heilt, sucht Recht. 42 Bei den besonderen Therapierichtungen ist zu berücksichtigen, ob es innerhalb der besonderen Therapierichtung eine Binnenanerkennung für die Kritik am Standard gibt. Auch hierfür trägt der behandelnde Arzt die Beweislast. Generell gilt bei den besonderen Therapierichtungen: Der effektive Schutz des Selbstbestimmungsrechts des Patienten bedingt eine umfassende Aufklärung des Patienten über die angewandten Methoden und deren Verhältnis zur Schulmedizin. Einige besondere Therapieverfahren (z. B. Teile der Homöopathie) sind Kassenleistungen und müssen nach vertragsärztlicher Gebührenordnung (EBM) abgerechnet werden. Für andere Verfahren existieren keine Gebührenziffern, die Leistung muss privatärztlich erfolgen; dies erfordert ein ausdrückliches schriftliches Einverständnis des Patienten vor Beginn der Behandlung (Honorarvereinbarung); eine Analogabrechnung im Rahmen der EBM ist unzulässig. Abrechnung direkt mit GKV Abrechnung nach der GOÄ; die Rechnung muss die besondere Therapiemethode benennen und zu den Analogziffern den Hinweis entsprechend enthalten. Grafik 5: Die Abrechnung der ärztlichen Leistung 3.1 Allgemeine Grundsätze Einige besondere Therapieverfahren, z. B. Teile der Homöopathie, sind Kassenleistungen und müssen nach der vertragsärztlichen Gebührenordnung (EBM einheitlicher Bewertungsmaßstab) abgerechnet werden. Für andere Verfahren existieren keine Gebührenziffern. Eine Analogabrechnung im Rahmen des EBM ist nach der Rechtsprechung unzulässig. Daher muss in diesem Fall immer privatärztlich geleistet werden. Eine Abrechnung mit Versichertenkarte stellt einen Verstoß gegen die vertragsärztlichen Pflichten dar und führt u. U. zu einem Disziplinarverfahren. 28 II die ärztliche leistung 29

16 Praxis-Tipp Hinweis an den Arzt: 3.2 Abrechnung nach der GOÄ Kann eine Diagnostik oder Therapie nicht per Versichertenkarte abgerechnet werden, muss die Abrechnung privatärztlich erfolgen. Dieses setzt jedoch ein ausdrückliches schriftliches Einverständnis des Patienten vor Beginn der Behandlung voraus. Auch hier kann bei Nichtbeachtung ein Disziplinarverfahren durch die KV eingeleitet werden. Vor Beginn der privatärztlichen Behandlung eines Kassenpatienten durch einen Vertragsarzt muss zwingend eine schriftliche Erklärung vom Patienten unterzeichnet werden. Formular Als Grundmuster kann empfohlen werden: Erklärung Stempel des Arztes Nach erfolgter Aufklärung möchte ich, (Name des Patienten), auf mein Verlangen mit privatärztlich behandelt werden. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass ich eine Privatrechnung erhalte und selbst bezahlen muss. Eine Kostenerstattung durch meine Krankenkasse ist nicht gewährleistet. Einen Abdruck der Erklärung habe ich erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Patienten In das Formular sollte die Art der Therapie aufgenommen werden. Ebenso sollte hier die von der Rechtsprechung geforderte Aufklärung des Patienten über die wirtschaftlichen Folgen und die Kosten aufgenommen werden. Die Risikoaufklärung muss nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) mündlich oder persönlich durch den behandelnden Arzt erfolgen. Diese Anforderung besteht bei der Obliegenheit wirtschaftliche Aufklärungspflicht nicht. Für den praktischen Praxisablauf ist es deshalb vorteilhaft, wenn man weiß, dass Informationen für die Patienten über Kostenerstattung usw. auch durch eine geschulte Helferin erfolgen können. Keine Pauschalabrechnung Analogabrechnung/Analogziffern Keine Pauschalabrechnung Eine Pauschalhonorierung ist nicht zulässig und entsprechende Vereinbarungen sind unwirksam. Hierzu gehören z. B. Stundensätze und Festpreise außerhalb der GOÄ. Dies hat das Bundesverfassungsgericht bereits im Jahre 1991 entschieden. Analogabrechnung/Analogziffern Sofern keine Ziffern in der GOÄ vorhanden sind, muss nach 6 Abs. 2 GOÄ abgerechnet werden. Inzwischen gibt es etliche Publikationen mit Abrechnungsempfehlungen. In jedem Falle ist der abrechnende Arzt allein für seine Liquidation verantwortlich. Stützt er sich auf Empfehlungen, kann dies bei eventuellen rechtlichen Auseinandersetzungen mit Patienten Vorteile bieten. Hinweis an den Arzt: Bei der Auswahl der GOÄ-Analogziffern empfiehlt sich die kritisch geprüfte Übernahme der im Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen (Hg. Hufelandgesellschaft e.v., Stuttgart 2005) vorgeschlagenen Abrechnungen. Einige private Krankenversicherungen legen ihren Kostenerstattungen dieses Verzeichnis zugrunde. Möglich und sinnvoll ist es, in der Rechnung auf die Verwendung des Hufeland-Leistungsverzeichnisses hinzuweisen

17 3.3 Honorarvereinbarung Eine Honorarvereinbarung ist nach einem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 30. Oktober 1991 nur noch in engen Grenzen möglich. In einer formularmäßigen Honorarvereinbarung (gedruckt, fotokopiert) kann danach kein höherer Steigerungsfaktor als 3,5 vereinbart werden. Nur bei Verhandlung und Individualvereinbarung kann ein höherer Steigerungsfaktor wirksam vereinbart werden. Die formalen Anforderungen des 2 Abs. 1, 2 und 3 GOÄ sind streng; werden sie nicht exakt eingehalten, ist die Honorarvereinbarung unwirksam. versehen. Die Rechnung sollte eingeleitet werden mit der Formulierung Auf Ihr Verlangen.... Nach einem Urteil des BGH hängt die Fälligkeit der ärztlichen Vergütung davon ab, ob die Rechnung den Vorgaben des 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ entspricht. Fälligkeit ist ein juristischer Fachbegriff. Nur wenn die Liquidation fällig ist, kann der Arzt Zahlung verlangen und notfalls gerichtlich durchsetzen. Nach neuerer Rechtsprechung des BGH 44 ist auch eine Teilfälligkeit der Rechnung möglich. Die Zahlung des Gesamtbetrages kann vom Patienten nicht mit der Behauptung verweigert werden, eine der vielen Rechnungspositionen sei unzutreffend. Hinweis an den Arzt: Eine Honorarvereinbarung wird unwirksam, wenn Erläuterungen zusätzlich zum Honorar (beispielsweise zum Verhalten nach der Therapie) aufgenommen werden. Solche nützlichen Hinweise für Patienten können in einer separaten Patienteninformation zusammengefasst werden. 4 Kostenerstattung der ärztlichen Leistung 4.1 Gesetzliche Krankenversicherung 3.4 Anforderungen an die Liquidation Der Patient muss die Rechnung nur begleichen, wenn sie den Anforderungen der GOÄ entspricht. 43 Die Liquidation muss zwingend ausweisen, welche besondere Therapiemethode erfolgt ist (ggf. ausführlich beschreiben), und zu den Analogziffern den Hinweis entsprechend enthalten. Hinweis an den Arzt: Zu den Ziffern können im Rahmen von 10 GOÄ Auslagen zusätzlich berechnet werden. Pauschalen sind auch hier unzulässig. In keinem Fall darf die Behandlung mit einer besonderen Therapierichtung verschleiert werden. Bei der Rechnungsgestaltung ist 12 Abs. 4 GOÄ zu beachten; die Leistung ist verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis entsprechend sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu Voraussetzungen für die Kostenerstattung: Antragstellung vor Behandlung durch Vertragsarzt Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichts zur Kostenerstattung Ärztliche Bescheinigung Legt man die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zugrunde, haben Patienten bei Diagnose- und Therapieformen, die (noch) nicht in der sogenannten Schulmedizin etabliert sind, jetzt eine wesentlich bessere Chance auf Kostenerstattung. Damit eine Kostenerstattung möglich ist, müssen die drei vom Bundesverfassungsgericht formulierten Voraussetzungen erfüllt sein. Es kann ausnahmsweise eine Kostenerstattung geben, wenn: 1. eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, 32 II die ärztliche leistung 33

18 2. bei dieser Krankheit eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht (oder wegen unzumutbarer Nebenwirkungen etc. nicht mehr) zur Verfügung steht und 3. bei der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlung eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf anzunehmen ist. In anderen Fällen (zum Beispiel wenn keine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt) bestehen nach der Rechtsprechung des BSG selten Chancen auf Kostenerstattung. Antragstellung vor Behandlung durch Vertragsarzt Nach der Rechtsprechung des BSG muss, damit überhaupt eine Kostenerstattung in Betracht kommt, die schriftliche Antragstellung vor Beginn der Behandlung erfolgen, ansonsten kann allein aus diesem Grund eine Kostenübernahme verweigert werden. Liegt die Entscheidung der Krankenkasse vor, kann der Patient mit seinem Arzt die Privatbehandlung vereinbaren und hinterher versuchen, von der Krankenkasse eine Kostenerstattung zu erlangen. Nur bei unaufschiebbarem Behandlungsbeginn ist ein vorheriger Beginn nach Antragstellung unter entsprechendem Hinweis und Fristsetzung sowie Vorlage einer entsprechenden Bescheinigung vertretbar. Hinweis an den Arzt: Wird eine Leistung abgelehnt, obwohl diese notwendig war, kann der betroffene Patient Widerspruch bei seiner Krankenkasse einlegen. Formvorschriften bestehen hierfür nicht. Es ist noch nicht einmal zwingende Voraussetzung, eine schriftliche Begründung zu schreiben, wenngleich ein Widerspruch ohne Begründung weniger Aussichten auf Erfolg hat. Erlässt die Krankenkasse daraufhin einen negativen Widerspruchsbescheid für den Patienten, kann dieser dagegen Klage beim Sozialgericht (SG) erheben. Dieses Gerichtsverfahren ist für Patienten gerichtskostenfrei; ein Anwaltszwang besteht nicht. Gesetzliche Krankenversicherung Eingeschränkte Kostenerstattung: Antragstellung muss vor Beginn der Behandlung und nach den Kriterien der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) erfolgen Vorlage einer individuellen ärztlichen Bescheinigung nach den Kriterien des Bundessozialgerichts (BSG) durch den Versicherten ist erforderlich Mögliche Ausnahme Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist in Ausnahmefällen eine Kostenerstattung möglich, wenn eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, keine allgemein anerkannte Standardtherapie zur Verfügung steht und eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung anzunehmen ist. Erstattung hängt ab von Private Krankenversicherung Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung Schulmedizinklausel kann zur Ablehnung der Kostenerstattung führen Vorlage einer individuellen ärztlichen Bescheinigung nach den Kriterien des Bundesgerichtshofes (BGH) durch den Versicherten ist erforderlich Grafik 6: Kostenerstattung der ärztlichen Leistung bei Anwendung bisher nicht offiziell anerkannter Therapieverfahren Widerspruch und gegebenenfalls Klage vor dem SG haben nur dann Erfolg, wenn der behandelnde Arzt eine Kassenzulassung besitzt. In ständiger Rechtsprechung verlangt das BSG diese formelle Voraussetzung für eine Kostenerstattung. 34 II die ärztliche leistung 35

19 Rechtsprechung zur Kostenerstattung Nicht alle Methoden der besonderen Therapierichtungen können Versicherte als Sachleistung über die Versichertenkarte erhalten. Im Prinzip gelten hier die gleichen Grundsätze wie für jede andere noch nicht allgemein anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Der Vertragsarzt muss mit Einverständnis des Patienten die Behandlung privatärztlich durchführen. Es ist dann Sache des Patienten, sich vor und nach der Behandlung um eine Kostenerstattung bei seiner Krankenkasse zu bemühen. Nach der Rechtsprechung des BSG ist ein Anspruch auf Kostenerstattung bei Methoden, die vom G-BA negativ bewertet wurden, ausgeschlossen, es sei denn, die Prüfung des G-BA ist zu beanstanden. Hier ist eine unterschiedliche Beurteilung der Sozialgerichte möglich. Hinweis an den Arzt: Es ist Sache des Patienten, sich um die Kostenerstattung zu kümmern. Der Versicherte muss im Einzelfall nachweisen, dass die vom Bundesverfassungsgericht aufgestellten Voraussetzungen in seinem Fall erfüllt sind. Eine ausführliche Stellungnahme des behandelnden Arztes im Rahmen einer ärztlichen Bescheinigung, die sich an den Kriterien des Bundesverfassungsgerichtes orientiert, ist hier unabdingbar. Die Bescheinigung muss möglichst individuell auf den Patienten eingehen. Gegebenenfalls: Aus den therapeutischen Erfahrungen mit der Therapiemethode bei diesem Patienten lässt sich schließen, dass sie von ihm vertragen wird und erfolgreich gewesen ist. Gegebenenfalls: Der Arzt hat bereits persönliche positive Erfahrungen mit der Therapiemethode bei anderen Patienten gemacht. Die Behandlung mit der Therapiemethode ist gegenüber schulmedizinischer Behandlung nicht teurer oder sogar kostengünstiger, sie ist damit wirtschaftlich. Die Methode ist eine besondere Therapierichtung und von der Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin sowie dem Zentralverband der Ärzte für Naturheilverfahren anerkannt. Sie hat sich in der medizinischen Praxis durchgesetzt und wird von einer Vielzahl naturheilkundlich tätiger Ärzte angewendet. Das Verfahren hat in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden. Es muss ausgeführt werden, dass die oben genannten drei Kriterien des Bundesverfassungsgerichtes vorliegen. Weist die Krankenkasse den Kostenerstattungsantrag des Patienten trotz der ärztlichen Bescheinigung zurück, hat der Versicherte die Möglichkeit, dagegen Widerspruch zu erheben. Führt dieser Widerspruch des Patienten nicht zum gewünschten Erfolg (negativer Widerspruchsbescheid), kann der Versicherte Klage vor dem Sozialgericht erheben. 4.2 Private Krankenversicherung Ärztliche Bescheinigung Die Bescheinigung des behandelnden Vertragsarztes sollte sich individuell für den Patienten nach den Kriterien des BSG an folgenden Punkten orientieren: Die ersparte schulmedizinische Behandlung ist nicht angezeigt, z. B. wegen einer Gegenindikation, Unverträglichkeit oder bereits erwiesener Wirkungslosigkeit. Bei der vorliegenden Art der Erkrankung gibt es keine Therapieform von gesicherter Wirksamkeit (z. B. verschiedene Erscheinungsformen von Krebs oder Rheuma). Voraussetzungen für die Kostenerstattung: Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung Schulmedizinklausel Ärztliche Bescheinigung Die Kostenerstattung in der PKV erfolgt nach völlig anderen Strukturen als in der GKV. Private Versicherer bieten besondere Tarife sowohl in der Vollversicherung als auch in der Zusatzversicherung für gesetzlich Versicherte 36 II die ärztliche leistung 37

20 an, nach denen bestimmte Diagnose- und Therapieformen der besonderen Therapierichtungen (z. B. Heileurythmie) ausdrücklich genannt und in die Kos tenübernahme einbezogen werden. Ansonsten kommt es nach 1 Abs. 2 Versicherungsbedingungen (MB/KK) entscheidend auf die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung an. Medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung Liegt diese vor, haben Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung 45 nach den Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherung. In dem grundsätzlichen Urteil vom 10. Juli definierte der BGH: Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Die medizinische Notwendigkeit setzt also voraus, dass die Heilbehandlung aus medizinischer Sicht geeignet war, einen Behandlungserfolg zu erzielen. Bei der Beurteilung der Eignung sind in Anwendung des Urteils des BGH nicht nur medizinische Erkenntnisse der sogenannten Schulmedizin, sondern auch der Komplementärmedizin einzubeziehen, sodass nach dem BGH Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der besonderen Therapierichtungen nicht a priori ausgeschlossen sind. Jedenfalls bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen reicht es für die Bejahung der Vertretbarkeit aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungszieles als möglich erscheinen lässt und der behandelnde Arzt sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet ansehen konnte. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist daher immer eine Einzelfallentscheidung, die am konkreten Fall zu treffen ist. Führt ein Arzt eine Therapie weiter fort, obwohl er erkennen musste, dass diese nicht Erfolg versprechend ist, führt dieses zur Unvertretbarkeit. Es können auch Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte eine Rolle spielen, wobei die PKV kein Wirtschaftlichkeitsgebot wie im SGB V für die GKV kennt. Die Forderung mancher PKV, die Wirksamkeit der Methode oder des Arzneimittels könne ausschließlich durch randomisierte klinische Doppelblindstudien nachgewiesen werden, steht nicht im Einklang mit der Rechtsprechung. Auch wissenschaftlich aufbereitetes Erfahrungswissen (z. B. Monographien der Sachverständigenkommissionen Homöopathie und Anthroposophische Medizin) kann ausreichen, um die Eignung einer Methode oder eines Arzneimittels nachzuweisen. Beweislast des Versicherten Die Beweislast für die Notwendigkeit der Heilbehandlung hat der Versicherte. Er muss also unter Umständen mit Hilfe eines Sachverständigen die Voraussetzungen der Notwendigkeit der Heilbehandlung nachweisen. Sofern die PKV die Ablehnung der Kostenerstattung nachvollziehbar begründet, obliegt es dem Versicherten, die Geeignetheit der Behandlung darzulegen. Dieses kann mit Hilfe der behandelnden Ärzte geschehen, hierzu sind immer mehr Leistungsabteilungen auch übergegangen. Zur Mitwirkung ist der Arzt verpflichtet, er kann sich diese selbstständige ärztliche Leistung nach Nummern 70 bis 96 GOÄ honorieren lassen. Kostenschuldner ist insoweit der Patient. Hilfreich ist eine ergänzende Argumentation, die sich an den Eckpunkten der unten empfohlenen Bescheinigung orientiert. Wie sich aus dem neu geschaffenen 202 Satz 1 VVG ergibt, steht dem Versicherungsnehmer ein umfangreiches Auskunftsrecht gegenüber der PKV zu. Versicherern soll es verwehrt sein, sich ihrer Auskunftspflicht dadurch zu entziehen, dass behauptet wird, es lägen nur interne Beurteilungen oder keine Gutachten, sondern lediglich ärztliche Stellungnahmen vor, usw. Schulmedizinklausel Mit Urteilen vom 30. Oktober hat der BGH die Geltung der sogenannten Schulmedizinklausel nach 4 Abs. 6 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bestätigt. ( Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden 38 II die ärztliche leistung 39