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1 Vermittler-Nr. Registrierungs-Nr. VSM Antrag zum Abschluss einer Ergänzungsversicherung Komfortschutz ambulant und zahn Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person Versicherungsnummer K Firma Straße Haus-Nr. PLZ Wohnort Familienstand Vorwahl Telefon-Nr. Jetzige Berufstätigkeit Dienstherr Arbeitnehmer öffentlicher Dienst selbstständig sonstige Berufsstellung Technische Daten Versicherungsbeginn Ich beantrage für die nachstehend aufgeführten Personen den Abschluss einer Krankenversicherung. Person 1 Berufstätigkeit selbstständig AmbulantPLUS AmbulantSTARTpur ZahnPlus AmbulantPLUSpur ZahnTOP ZahnSTARTpur ZahnPLUSpur ZahnTOPpur Person 2 Berufstätigkeit selbstständig AmbulantPLUS AmbulantSTARTpur ZahnPlus AmbulantPLUSpur ZahnTOP ZahnSTARTpur ZahnPLUSpur ZahnTOPpur DRK Fax Seite 1 von 5

2 Wichtiger Hinweis zur vorvertraglichen Anzeigepflicht: Um Ihren Versicherungsschutz nicht zu gefährden müssen die folgenden Fragen vor Vertragsabschluss wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet werden. Es müssen auch die Umstände angegeben werden die für Sie möglicherweise keine oder nur geringe Bedeutung haben. Sollte eine andere Person (z. B. der Versicherungsvermittler) beim Ausfüllen des Antrags geholfen haben so vergewissern Sie sich bitte vor Unterschrift dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen. Angaben die Sie hier nicht machen möchten sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber dem Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. schriftlich nachzuholen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der Seite 4 des Antrags entnehmen. Angaben zum Gesundheitszustand der zu versichernden Person(en) Sofern die Tarife AmbulantSTARTpur AmbulantPLUSpur bzw. AmbulantPLUS beantragt werden ist nur die Gesundheitsfrage 1 zu beantworten. Für die Tarife ZahnSTARTpur ZahnPLUSpur ZahnPLUS ZahnTOPpur bzw. ZahnTOP sind die Fragen 2 5 zu beantworten; die Frage 2 ist hier nur für Personen zu beantworten die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Person 1 Person 2 1. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt oder erfolgten in den letzten 5 hren Behandlungen oder Untersuchungen mit krankhaftem Befund wegen folgender Erkrankungen/Beschwerden: Alkohol-/Drogenmissbrauch Asthma bronchiale Darmerkrankung (Morbus Crohn Colitis Ulcerosa) Depression Diabetes mellitus Epilepsie Herzinfarkt Krebserkrankung Multiple Sklerose Neurodermitis Rheumatische Erkrankung Schlaganfall? 2. Besteht eine Zahn- und/oder Kieferfehlstellung oder ist eine kieferorthopädische Behandlung vorgesehen oder wird sie durchgeführt? 3. Besteht eine Erkrankung des Zahnhalteapparates (Paradontose Paradontitis)? 4. Sind Zahnersatz- und/oder Zahnbehandlungsmaßnahmen angeraten (z. B. Inlays Kronen Brücken Prothesen Implantate)? 5. Fehlen nicht ersetzte Zähne (außer Lückenschluss/Weisheitszähne/Milchzähne) oder sind Zähne überkront oder ersetzt (z. B. überbrückte Zähne prothetisch versorgte Zähne Implantate)? Falls ja bitte die Anzahl angeben (für keine bitte 0 eintragen): fehlende Zähne fehlende Zähne überkronte Zähne ersetzte Zähne (z. B. überbrückte Zähne prothetisch versorgte Zähne Implantate) überkronte Zähne ersetzte Zähne (z. B. überbrückte Zähne prothetisch versorgte Zähne Implantate) Sondervereinbarung Ich bin mit folgender Vereinbarung für die Produktlinie Zahn (Tarife ZahnSTARTpur ZahnPLUSpur ZahnPLUS ZahnTOPpur ZahnTOP) einverstanden: Einrichtung eines Beitragszuschlages pro fehlendem Zahn zusätzlich zum tariflichen Beitrag in Höhe von monatlich 5 für Person 1 Person 2 Wichtig: Die jeweilige Vereinbarung gilt dauerhaft (Ausnahme: Es wird in einen Tarif umgestellt der keinen entsprechen Zuschlag vorsieht. Sieht ein Tarif höhere Zuschläge vor erfolgt nach Absprache mit Ihnen ggf. eine Anpassung.). Weitere Krankenversicherungen Bestehen bestanden oder wurden beantragt? Besteht Versicherungspflicht in der GKV? Gesetzliche Kranken-/Pflegepflichtversicherung von bis TT/MM/JJ GKV gekündigt von wem Versicherungsnehmer Versicherer Private Zusatz-/Ergänzungsversicherung von bis TT/MM/JJ PKV gekündigt von wem Versicherungsnehmer Versicherer Art der Zusatzversicherung (z. B. stat. KT KHT) Höhe KT KHT Einzugsermächtigung Zahlungsweise (Mindestrate 15 ): monatlich 1/4-jährlich 1/2-jährlich jährlich Antragsteller oder Bis auf weiteres ermächtige ich den Versicherer die fälligen Beiträge von folgendem Konto einzuziehen. Kontonummer Bankleitzahl Kreditinstitut Unterschrift abweichender Kontoinhaber Vertragsbestimmungen und Vertragsinformationen Gemäß 7 des Versicherungsvertragsgesetzes teilt der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ihnen die erforderlichen Vertragsbestimmungen und Vertragsinformationen vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung in Textform mit. Damit soll Ihnen Gelegenheit gegeben werden sich vor Abgabe Ihres Antrags mit den Einzelheiten des Vertrags vertraut zu machen. Sie werden damit Vertragsbestandteil. DRK Fax Seite 2 von 5

3 Empfangsbestätigung Ich habe das Produktinformationsblatt sowie die erforderlichen Vertragsbestimmungen und Vertragsinformationen als Einzeldokumente gemäß Anlage zur Empfangsbestätigung (bitte beifügen) oder enthalten im Bedingungsheft DRK Stand / Unterschrift des Antragstellers/Versicherungsnehmers erhalten. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen benötigt der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigt der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ihre Schweigepflichtentbindungen um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen wie z. B. Ärzten erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Krankenversicherung benötigt der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ihre Schweigepflichtentbindung ferner um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten wie z. B. die Tatsache dass ein Vertrag mit Ihnen besteht an andere Stellen z. B. Assistance-Partner oder für den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. tätige andere Dienstleistungsunternehmen weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in dem Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. selbst (unter 1.) im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.) bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Deutscher Ring Krankenversicherungsvereins a.g. (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1 Erhebung Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ich willige ein dass der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt speichert und nutzt soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2 Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein Informationen von Stellen abzufragen die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein dass der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen muss die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen Verordnungen Gutachten) oder Mitteilungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Die dazu erforderliche Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung wird im Einzelfall eingeholt. 3 Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb des Deutscher Ring Krankenversicherungsvereins a.g. Der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein medizinische Gutachter einzuschalten. Der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. benötigt Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein dass der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. führt bestimmte Aufgaben wie zum Beispiel die Leis tungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung bei denen es zu einer Erhebung Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann nicht in jedem Fall selbst durch sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der SIGNAL IDUNA Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben benötigt der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ihre Schweigepflichtentbindung für sich und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. erheben verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist der Einwilligungserklärung als Anlage beigefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei unserem zentralen Kundenservice unter SIGNAL IDUNA Gruppe Dortmund oder der Mailadresse angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigt der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ihre Einwilligung. Ich willige ein dass der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben verarbeitet und genutzt werden wie der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. dies tun dürfte. Soweit erforderlich entbinde ich die Mitarbeiter der SIGNAL IDUNA Unternehmensgruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern kann der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Rückversicherungen einschalten die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann ist es möglich dass der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall wenn es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich dass die Rückversicherung den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen können sie kontrollieren ob der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben damit diese überprüfen können ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. unterrichtet. Ich willige ein dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich entbinde ich die für den Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen dass Daten die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler der Ihren Vertrag vermittelt hat erfährt dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein dass der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. meine Gesundheitsdaten und sons tigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4 Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande speichert der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. speichert Ihre Daten auch um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei dem Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem hr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein dass der Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei hren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben lesen Sie bitte auf den Seiten 4 und 5 die Erläuterungen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht die Widerrufsbelehrung und die Einwilligung zur Datenverarbeitung. Sie werden durch Ihre Unterschrift zum Inhalt des Antrags. Mit Abschluss des Versicherunsgvertrags sind sie Vertragsbestandteile. Ort Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift der zu versichernden Person über 16 hre bzw. bei Minderjährigen der gesetzlichen Vertreter Unterschrift des Vermittlers DRK Fax Seite 3 von 5

4 Erläuterungen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht / Hinweise auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung Um Ihnen Versicherungsschutz bieten zu können bitten wir Sie die im Rahmen der Antragsaufnahme gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Dies betrifft auch Umstände denen Sie nur eine geringe Bedeutung beimessen. Sie ermöglichen uns damit die Beurteilung des von uns zu übernehmenden Versicherungsrisikos. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände nach denen wir in Textform gefragt haben wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht wenn Sie nachweisen dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet wenn Sie nachweisen dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu welcher der bis zum 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände wenn auch zu anderen Bedingungen geschlossen hätten werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht die das von uns geltend gemachte Recht begründet Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei hren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn hre wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten so sind bezüglich der Anzeigepflicht des Rücktritts der Kündigung der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist nur berufen wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. DRK Fax Seite 4 von 5

5 Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief Fax ) widerrufen. Die Frist beginnt nachdem Sie den Versicherungsschein die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a. G. Neue Rabenstr Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: (040) Bei einem Widerruf per ist der Widerruf an folgende -Adresse zu richten: Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge wenn Sie zugestimmt haben dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag in Höhe von 1/30 des Monatsbeitrages multipliziert mit der Anzahl der Tage an denen Versicherungsschutz bestanden hat. Die Höhe des zu zahlenden Beitrages entnehmen Sie dem Antrag bzw. dem Versicherungsschein/Nachtrag. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist hat der wirksame Widerruf zur Folge dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ich stimme gem. 9 VVG zu dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist jedoch nicht vor dem vertraglich vereinbarten Termin beginnt. Einwilligung zur Datenverarbeitung Ich willige ein dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags- Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein dass der Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags- Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf. Mir ist bewusst dass ich der Verwendung meiner Daten zu Werbezwecken jederzeit widersprechen kann. Der Widerspruch ist zu richten an Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Neue Rabenstr Hamburg Ich willige ein dass der Versicherer zum Zwecke des Vertragsabschlusses und bei Bedarf im Verlauf der aktiven Geschäftsbeziehung zu Zwecken der Vertragsverwaltung Informationen zu meinem Zahlungsverhalten sowie Bonitätsinformationen auf Basis mathematisch-statistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten von der infoscore Consumer Data GmbH Rheinstraße Baden-Baden bezieht und nutzt. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Informationen hierzu kann ich bei der oben genannten Firma jederzeit einholen. Diese Einwilligung gilt nur wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte das mir zu dem gesetzlich für die anderen Kundeninformationen vorgesehenen Zeitpunkt auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Sitz: Hamburg HR B 4673 AG Hamburg Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender) Dr. Karl-Josef Bierth Marlies Hirschberg-Tafel Michael Johnigk Ulrich Leitermann Michael Petmecky Dr. Klaus Sticker Prof. Dr. Markus Warg Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.g. Internet: Hamburg Hausanschrift: Neue Rabenstraße Hamburg Telefon: (0 40) Telefax: (0 40) DRK Fax Seite 5 von 5

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