Gesunde Zähne für Schüler Kariesvorsorge an Hauptschulen Ergebnisse nach 2 Jahren

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1 Aus der Zahnklinik 1 Zahnerhaltung und Parodontologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Professor Dr. Anselm Petschelt Gesunde Zähne für Schüler Kariesvorsorge an Hauptschulen Ergebnisse nach 2 Jahren Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Maria Christina Kirsten aus Schleiz

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. J. Schüttler Prof. Dr. N. Krämer Prof. Dr. A. Petschelt Tag der mündlichen Prüfung: 26. Januar 2011

3 Meinen lieben Eltern Alexander und Christine Melle gewidmet

4 1 Inhaltsverzeichnis Seite 1 Zusammenfassung / Summary 3 2 Einleitung 7 3 Literaturübersicht Kariesepidemiologie Kariesrisiko und Polarisierung der Karies Kariesrisikodiagnostik Oraler Gesundheitszustand bei Kindern und Jugendlichen Kariesverbreitung im bleibenden Gebiss Zahngesundheit bayerischer Schulkinder Zahnmedizinische Prävention bei Kindern und Jugendlichen Möglichkeiten der Gruppenprophylaxe Möglichkeiten der Individualprophylaxe Bewertung von Präventionsmaßnahmen im Rahmen eines Intensivprophylaxeprogramms Gesundheitserziehung Mundhygieneinstruktion Kariesprävention mit Xylit Fluoridapplikation Fissurenversiegelung 22 4 Zielsetzung der Studie 23 5 Material und Methode Auswahl der Schulen und Probanden Pilotprojekt für ein Intensivprophylaxeprogramm Versuchsaufbau Maßnahmen zur Intensivbetreuung der Studiengruppe Eingangsuntersuchung Impulse im 1. Betreuungsjahr (Schuljahr 05/06) Impulse im 2. Betreuungsjahr (Schuljahr 06/07) 30

5 2 5.3 Maßnahmen in der Kontrollgruppe Kontrolluntersuchungen der ersten und zweiten Reevaluation Untersucherkalibrierung Statistische Auswertung 35 6 Ergebnisse Dropouterhebung Auswertung der Fragebogenaktion im 2. Schuljahr Ergebnisse zur Karieshistorie nach 2 Jahren Gebisse ohne Karieserfahrung DMF-T/-S-Werte Bewertung der optischen Hilfsmittel zur Kariesdiagnostik Verteilung und Polarisierung des Kariesbefalls Fissurenversiegelung Kariesinkrement und Kariesrisikobewertung Auswertung der Untersucher-Rekalibrierung 45 7 Diskussion Diskussion des Studiendesigns Diskussion von Material und Methode Diskussion der Ergebnisse 54 8 Literaturverzeichnis 58 9 Anhang Materialliste Danksagung Lebenslauf 97

6 3 1 Zusammenfassung Hintergrund und Zielsetzung: Die Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert. Jedoch können nicht alle Kinder von dieser günstigen Entwicklung profitieren. Auch in Bayern ergab sich aus der statistischen Analyse der Epidemiologischen Studie zur Mundgesundheit in Bayern 2004, ein besonderer Bedarf zur präventiven Betreuung von Schülern an Hauptschulen zwischen dem 13. und 15. Lebensjahr. Nullhypothese: Durch den Einsatz eines effizienten Präventionskonzeptes lässt sich für eine Gruppe von zwölf- bis fünfzehnjährigen Jugendlichen aus einer sog. Studienschule das Kariesinkrement im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nicht signifikant erniedrigen. Die Pilotstudie soll weiterhin als Grundlage dienen, inwiefern die gruppenprophylaktische Betreuung von Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko in weiterführenden Schulen möglich ist. Material und Methode: Im Rahmen des Intensivprogrammes wurden 186 Hauptschüler ab der 7. Jahrgangsstufe kariesprophylaktisch betreut und untersucht. Es wurden vier Schulen ausgewählt, die im Vergleich zu anderen bayerischen Schulen einen erhöhten SiC dmft -Wert in der Altersgruppe der Zwölf- bis Fünfzehnjährigen aufwiesen. Aufgrund lokaler Faktoren wurden 98 Schüler der Kontrollgruppe, 88 Jugendliche der Studiengruppe zugeordnet. Die Studienschulen wurden mittels eines Intensivprophylaxe-Programms über sechs Impulse pro Schuljahr über einen Zeitraum von insgesamt drei Jahren aufgesucht. Die Säulen dieses Programms waren: Mundhygiene (regelmäßiges Zähneputzen mit fluoridierter Zahnpaste), Ernährung (einschließlich einer Xylit-Kaugummiaktion in der Studiengruppe), Fluoridierung sowie die Motivation für einen regelmäßigen Zahnarztbesuch. Die Betreuung der Studienschulen erfolgte durch geschulte Präventionsassistenten und einer Zahnärztin. Die Schüler der Kontrollgruppe wurden entsprechend dem zu dieser Zeit aktuellen LAGZ-Programm von den ortsansässigen LAGZ-Zahnärzten/ärztinnen einmal pro Schuljahr aufgesucht. Begleitende Untersuchungen fanden zu Beginn des Pilotprojektes, im September 2005, sowie nach 10 und 22 Monaten statt und wurden von zwei zentralen, kalibrierten Untersucherteams durchgeführt. Sie umfassten die Erhebung des Zahnstatus (DMF-T, DMF-S), die Kariesdetektion im Approximalraum mittels der Kaltlicht-Diagnosesonde Göttingen (FOTI, I.C. Lercher, Emmingen) und der Laserfluoreszenzuntersuchung Diagnodent (Diagnodent-Pen, KaVo, Biberach) sowie

7 4 die Untersuchung der Milchsäureproduktion der Plaquebakterien durch den Zungenabstrich mit Clinpro Cario L-Pop (3M ESPE, Seefeld). Ergebnisse: Nur noch 19,4 % aller Schüler hatten kariesfreie Gebisse, jedoch ohne signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (p > 0,05). Der durchschnittliche DMF-T-Wert stieg von 3,4 auf 5,2. Auch hier war kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen erkennbar (p > 0,05). Bei der Betrachtung der Einzelkomponenten D- und F-T ergaben sich folgende Unterschiede: Während bei der ersten Reevaluation weniger kariöse Zähne gegenüber der Baseline festzustellen waren, war im zweiten Jahr wieder ein signifikanter Anstieg von D-T zu verzeichnen (p 0,05). Hier lag die Studiengruppe mit 55,7 % jedoch unter der Kariesprävalenz der Kontrollgruppe, welche mit 62,2 % fast doppelt soviele neue kariöse Zähne gegenüber der ersten Untersuchung aufwies. So war der Anteil der Karies an der Gesamtkarieserfahrung in der Studiengruppe signifikant niedriger (p 0,05). Bezüglich der F-Komponente konnte im ersten Jahr ein signifikanter Anstieg der Füllungsrate in beiden Gruppen festgestellt werden (p 0,05). Dieser setzte sich im zweiten Jahr nur in der Studiengruppe fort, so dass sich diese mit einer Füllungsrate von 71,6 % signifikant von der Kontrollgruppe (60,2 %) unterschied (p 0,05). Der Anteil der Fissurenversiegelungen stieg im ersten Jahr signifikant auf 78,5 % an (p 0,05), blieb dann nahezu unverändert. Hier war kein signifikanter Unterschied zwischen Kontroll- und Studiengruppe zu verzeichnen (p > 0,05). Auffallend war die große Gruppe der Kariesrisikokinder, die mit 62,4 % den Großteil des Kariesaufkommens (knapp über 90 %) auf sich vereinten. Etwa 85 % aller Jugendlichen wiesen Zähne mit Initialkaries auf. Das Kariesinkrement betrug 2,075 ( -DMFT) gegenüber der Eingangsuntersuchung ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (p > 0,05). Schlussfolgerungen: Aus den Ergebnissen kann geschlossen werden, dass es mit dem durchgeführten Intensivprogramm innerhalb der zweijährigen Betreuung nicht möglich war, das Kariesinkrement der Studiengruppe gegenüber der Kontrollgruppe signifikant zu reduzieren. Trotz einiger Erfolge, vor allem im ersten Studienjahr, waren das unveränderte Ernährungsverhalten, das Nachlassen der Motivation, zum Zahnarzt zu gehen, das Auflösen und Umstrukturieren von Klassenverbänden sowie die Ausfallrate in Höhe von 30,9 % problematisch. Daher scheinen die Möglichkeiten der Intensivprophylaxe in der Altersgruppe der 13- bis 15-Jährigen im Rahmen des Pilotprojektes begrenzt. Die Ergebnisse unterstreichen allerdings den dringenden Präventionsbedarf in Brennpunktschulen.

8 5 1 Summary Background and aims: Over the last decades the oral health of German children and teenagers has improved notably. However, not all children can benefit from this favourable development. In Bavaria, too, the findings of the statistical analysis of the Epidemiological Study of Oral Health in Bavaria in 2004 have shown that there is a special need for preventive care of pupils aged between 13 and 15 who visit secondary schools with basic school leaving examination. Null hypothesis: Compared to pupils who belong to a control group, it is not possible to significantly reduce the caries increment of a group of pupils aged between 12 and 15 who visit a school where a study is carried out, a so-called study school, where an efficient prevention plan is used. Furthermore, the pilot study should be used as the basis as to what extent it is possible to carry out prophylactic measures in groups among pupils at secondary schools who show an increased risk of caries. Materials and methods: As part of the intensive programme, 186 pupils from the 7 th grade onwards at secondary schools were looked after and examined as to caries prophylaxis. Four schools which, compared to other Bavarian schools, showed an increased SiC dmft -value among pupils aged between 12 and 15 were selected. Due to local factors 98 pupils were placed into the control group and 88 teenagers into the study group. Within the framework of an intensive prophylaxis programme, the study schools were visited six times during the school year over a period of three years. The focal points of the programme were as follows: oral hygiene (regular tooth brushing with fluoride-containing toothpaste), diet education (including a xylitolchewing gum campaign in the study group), fluoridation as well as the motivation for the pupils to visit the dentist regularly. The pupils of the study schools were looked after by trained assistants who deal with prevention and one female dentist. The pupils of the control group were visited once a school year by local dentists who worked according to the programme LAGZ, a programme for the dental health of children and teenagers that was carried out at that time. Accompanying examinations were carried out at the beginning of the pilot project in September 2005 as well as after 10 months and 22 months by two central calibrated examination teams. Those examinations included the investigation of the current status of the teeth (DMF-T, DMF-S), the detection of caries in the approximal space by using the fiber optic transillumination diagnosis probe Göttingen (FOTI, I.C. Lercher, Emmingen), the laser fluorescence examination Diagnodent (Diagnodent-

9 6 Pen, KaVo, Biberach) as well as the examination of the production of lactic acid caused by plaque bacteria which was done by making a smear test from the back of the tongue with Clinpro Cario L-Pop (3M ESPE, Seefeld). Results: Only 19.4 % of all pupils still had teeth that were free of caries. However, there was no significant difference between the two groups (p > 0.05). The average DMF-T-value rose from 3.4 to 5.2. Here, too, there was no recognizable difference between the two groups (p > 0.05). Though, when the individual components D- and F-T were looked at, there were the following differences: While detecting fewer carious teeth in the first year the D-T-component grows significantly in the second year (p 0.05). In this case the caries prevalence of the study group (55.7 %) was below the caries prevalence of the control group (62.2 %), which had nearly twice as much carious teeth compared with the results of the first reevaluation. So the amount of caries among the pupils of the study group was significantly lower (p 0.05). When the F-T-component was taken into consideration the amount of fillings significantly increased in both groups in the first year (p 0.05). But in the second year this rise only continued in the study group. That is the reason why the amount of fillings in the study group (71.6 %) was significantly higher (p 0.05) than in the control group (60.2 %). The amount of fissure sealings increased in both groups without significant difference (p > 0.05) in the first year to nearly 78.5 %, but then it remained almost steady. The big group of children who were at risk of caries was of particular concern. Those children constitute at least 62.4 %, and thus the majority, of all children who are faced with caries (slightly over 90 %). About 85 % of all teenagers had teeth with signs of initial caries. Compared to the baseline examination, the caries increment was ( -DMFT) and there was no significant difference between the two groups (p > 0.05). Conclusions: The conclusion drawn from the findings of the 2-year-study is as follows: compared to the control group, the intensive programme did not lead to the fact that the caries increment of the pupils in the study group could be reduced significantly. Despite some successes, especially in the first year, problems arose because of the following facts: the teenagers did not change their eating behaviour, their motivation to visit the dentist decreased, entire classes were closed or restructured and there was a dropout rate of 30.9 %. That is why the possibilities for intensive prophylactic care at the age of 13 to 15 years are restricted within the pilot study. Certainly these results put the emphasis on the desperately preventive need in socially deprived area schools.

10 7 2 Einleitung Die Karies haben wir im Griff, [ ]. Die Parodontalbehandlung wird der wesentliche Behandlungsschwerpunkt im zahnärztlichen Alltag sein. So lautete ein Fazit des KZBV-Vorsitzenden Dr. J. Fedderwitz bezüglich der letzten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) im November 2006 [45]. Betrachtet man die Ergebnisse der Erwachsenen, vor allem der Gruppe der Senioren, so lässt sich dieses Resümee nachvollziehen. Im internationalen Vergleich ist die Prävalenz der Parodontitis-Erkrankungen dieser Altersgruppe sehr hoch [115]. Kann man der Aussage von Dr. J. Fedderwitz jedoch auch hinsichtlich des Kariesaufkommens und der Kariesverbreitung bei Kindern und Jugendlichen zustimmen? Sicher ist allgemein bekannt, dass sich die Mundgesundheit bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert hat. Die Ursachen für diese günstige Entwicklung sind vor allem in der hohen Verfügbarkeit von Fluoriden zu sehen, aber auch in einem gestiegenen Gesundheitsbewusstsein und in der Umsetzung gesetzlicher Verordnungen zur Gruppen- und Individualprophylaxe. Trotz dieser Fortschritte in der Kariesbekämpfung, werden beispielsweise Risikogruppen nicht gut genug erreicht, um einen allgemeinen Rückgang der Karies verzeichnen zu können. Dadurch bestehen, hinsichtlich der Kariesverbreitung, erhebliche Niveauunterschiede. Es kommt eine Polarisierung des Kariesbefalls zum tragen, der zufolge ca. 30 % der Kinder bis zu 80 % des gesamten Kariesaufkommens auf sich vereinen. Dabei sind vor allem Kinder aus sozial schwachen Schichten betroffen [10, 101]. Außerdem scheinen die Möglichkeiten der Kariesdiagnostik im Rahmen epidemiologischer Untersuchungen begrenzt. Dadurch kommt es häufig zu einer sich rasch ausbreitenden, unterminierenden Karies ( hidden caries ). Um diese zu vermeiden, wurde zunehmend die Bedeutung der frühzeitigen Diagnostik der Fissuren- und Approximalkaries erkannt [94]. Vor allem in sozialen Brennpunkten fallen negative Kariesbilanzen auf. Hier zählt die Karies noch immer zu den verbreitetsten Erkrankungen der Mundhöhle [23, 111]. Deshalb besteht zukünftig essentieller Bedarf darin, Kinder und Jugendliche mit hohem Kariesrisiko frühzeitig zu identifizieren und intensiv prophylaktisch zu betreuen [18, 110].

11 8 3 Literaturübersicht 3.1 Kariesepidemiologie Karies, als häufigste Zahnerkrankung bekannt, beruht auf dem Wechselspiel zwischen der mikrobiologischen Flora der Mundhöhle einerseits und dem Wirtsorganismus andererseits. Die weltweite Kariesverbreitung ist gekennzeichnet von großen regionalen und sozialen Diskrepanzen. So findet man Unterschiede zwischen Entwicklungsländern und Industriestaaten, aber auch soziale Herkunft und Bildungsstand nehmen entscheidenden Einfluss auf die Verbreitung der Karies [6, 115]. In den vergangenen 20 Jahren zeigte sich in den meisten Industrienationen ein allgemeiner Kariesrückgang sowie eine steigende Anzahl von Kindern und Jugendlichen mit naturgesunden Gebissen [87, 88]. In zahnflächenbezogenen Studien konnte festgestellt werden, dass der Kariesbefall der Glatt- und Approximalflächen deutlich sank [86, 88]. Diese Reduktion hat zu einer relativen Zunahme der Primärkaries in Fissuren und Grübchen geführt, wobei die ersten beiden Molaren die am häufigsten betroffenen Zähne sind [129]. In Deutschland konnte sich die Zahngesundheit durch die Anwendung und Umsetzung kariesprophylaktischer Maßnahmen, insbesondere der Gruppen- und der Individualprophylaxe, deutlich verbessern. Von dieser Tendenz zeugt vor allem die Verringerung des DMF-T-Wertes bei Zwölfjährigen, welcher sich von 1994 (2,44) bis 2000 (1,22) um die Hälfte reduzierte [98, 101]. Jedoch reicht die flächendeckende normierte Prophylaxe nicht vollkommen aus. Kinder und Jugendliche aus sozialen Brennpunkten können von der positiven Entwicklung häufig nicht profitieren [88]. Sie müssen einer sog. Kariesrisikogruppe zugeordnet werden, welche einer wesentlich intensiveren Betreuung bedarf [13]. 3.2 Kariesrisiko und Polarisierung der Karies Während Karies die Erkrankung selbst bezeichnet, wird unter dem Begriff Kariesrisiko die statistische Wahrscheinlichkeit verstanden, zukünftig an Karies zu erkranken. In den letzten Jahren zeigte sich eine deutliche Polarisierung der Karies. So wiesen 10,2 % der Zwölfjährigen 61,1 % der Karieserfahrung auf. Auch Initialläsionen sind innerhalb der Gruppe der Zwölfjährigen mit 80,4 % auf 21,3 % der Untersuchten ungleich verteilt. Hinsichtlich der sanierungsbedürftigen Zähne

12 9 weisen sogar lediglich 8,7 % der Kinder sämtliche zu sanierende Zähne auf. Diese Ungleichverteilung zeigte sich ebenso bei den Fünfzehnjährigen, wobei in dieser Gruppe 26,8 % der Untersuchten 79,2 % aller DMF-Zähne aufwiesen. Bei 17,8 % der fünfzehnjährigen Jugendlichen fanden sich sämtliche zu sanierende Zähne und 19,7 % hatten 71,1 % aller Zähne mit Initialkaries [114]. Diese Kariesrisikogruppen gilt es frühzeitig zu erkennen, intensiv kariesprophylaktisch zu betreuen sowie rechtzeitig der konservierenden Behandlung zuzuführen. Bei der Bestimmung des Kariesrisikos müssen nach Bratthall folgende Risikofaktoren individuell berücksichtigt werden [25]: Vorhandensein dentaler Plaque und kariogener Mikroorganismen, Mundhygiene, Ernährungsgewohnheiten, Speichelfließrate und Speichelzusammensetzung und Fluoridexposition. Außerdem spielen sozioökonomische Faktoren ebenso wie die vorausgehende individuelle Kariesgeschichte eine große Rolle bei der Einschätzung des Kariesrisikos. Beispielsweise konnte gezeigt werden, dass Kinder von Einwandererfamilien eher einer Kariesrisikogruppe zugeordnet werden müssen [55, 101]. Eine solche Ungleichverteilung der Karies scheint auch in Regionen mit intensiven Prophylaxebemühungen aufzutreten [4]. Weitere Einflussgrößen stellen die Zahnanatomie und allgemein körperliche Faktoren, wie zum Beispiel chronische Erkrankungen, Behinderungen oder eine reduzierte Immunlage, dar [120]. 3.3 Kariesrisikodiagnostik Aufgrund der Verteilungsunterschiede im Kariesbefall und der daraus abgeleiteten Notwendigkeit für besondere Prophylaxeprogramme, ist es wichtig, Kinder und Jugendliche mit erhöhtem Kariesrisiko möglichst frühzeitig zu identifizieren. Die gebräuchlichste Methode in der Gruppenprophylaxe ist die Risikobestimmung nach DAJ-Kriterien (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege). Diese definieren das Kariesrisiko anhand der dmf-t-/dmf-t-indizes. Dabei wurden altersspezifisch bestimmte dmf-t-/dmf-t-werte als Grenzwerte festgelegt, oberhalb derer ein erhöhtes Kariesrisiko vorliegt (Tabelle 1, Seite 10). Das heißt, diese Kinder liegen oberhalb der entsprechenden Altersnorm und müssen der Kariesrisikogruppe zugeordnet werden [31].

13 10 Alter dmf-t/dmf-t DMF-S d/d bis 3 Jahre > 0 bis 4 Jahre > 2 bis 5 Jahre > Jahre > 5 > Jahre > 7 > Jahre > 0 (an Glatt- / Approximalflächen) Jahre D (S) > 0 (an Glatt- / Approximalflächen) und/oder > 2 kariöse Läsionen Tab. 1 DAJ-Kriterien Kariesrisiko (Klimek, Einwag, Pieper, Wetzel, aktualisiert 2003): dmf(t) = Zahl der kariösen, verlorenen oder gefüllten Zähne im Milchgebiss DMF(T) = Zahl der kariösen, verlorenen oder gefüllten Zähne im bleibenden Gebiss DMF(S) = Zahl der kariösen, verlorenen oder gefüllten Zahnflächen im bleibenden Gebiss. Bei der Berechnung der DMF-T-/-S-Werte, für Milchzähne gelten entsprechend dmf-t-/ und dmf-s-index, werden jeweils die Zähne (T- Teeth ) oder Zahnflächen (S- Surface ) addiert, die aufgrund von Karies zerstört (D/d = decayed ) oder gefüllt (F/f = filled ) sind oder gar fehlen (M/m = missing ). Durch die Ermittlung dieser Indizes aus schulzahnärztlichen Reihenuntersuchungen, wird es im Rahmen der Gruppenprophylaxe möglich, Kinder mit hoher Karieslast zu identifizieren und sie der Individualprophylaxe zuzuführen [61]. Da sich kariöse Läsionen an den Zähnen rein visuell häufig nur unzureichend erfassen lassen, sollten zusätzliche Hilfsmittel zur Kariesdetektion angewendet werden. Insbesondere der Approximalraum gilt als schwierig zu diagnostizierender Bereich, da er nicht direkt einsehbar ist. Hierfür werden neben Bissflügelröntgenaufnahmen, die Faseroptische Untersuchung sowie die Laserfluoreszenzmessung empfohlen [47, 96]. Mit Hilfe der Kaltlicht-Diagnosesonde Göttingen (FOTI, I.C. Lercher, Emmingen) können die Approximalräume aller Quadranten faseroptisch untersucht und beurteilt werden. Vor allem ist diese Untersuchung zwischen den Zähnen 5 und 6 sowie zwischen den Zähnen 6 und 7 angezeigt, da hier ein größeres Risiko für Approximalkaries besteht [68]. Dabei werden die Zwischenräume jeweils von bukkal und oral durchleuchtet. Die kariösen Veränderungen können dann entsprechend den von Marthaler vorgeschlagenen Kriterien bestimmten Kategorien (Anlage 2, Seite 70) zugeordnet werden. Ein zweites Verfahren zur Beurteilung des Approximalraumes stellt die

14 11 Laserfluoreszenzuntersuchung mittels Diagnodent (Diagnodent-Pen 2190, KaVo, Biberach) dar. Sie beruht darauf, dass kariös veränderte Zahnsubstanz im Gegensatz zur gesunden Zahnhartsubstanz fluoresziert. Die Fluoreszenz von Stoffwechselprodukten verschiedener Bakterien (z.b. Hämin) wird durch das Gerät mit einer Wellenlänge von 655 nm hervorgerufen, da sich in den Porositäten der kariös veränderten Zahnhartsubstanz verstärkt Mikroorganismen ansammeln. Durch abscannen des Approximalraumes mesial und distal zeigt das Gerät auf dem Display verschiedene Werte an. Der Maximalwert eines Zahnzwischenraums ist als Maß für die Kariesaktivität an der betroffenen Stelle zu beurteilen. Zur Bestimmung des Kariesrisikos kann das Dentoprog-Verfahren dienen. Hierbei wird die Kariesaktivität anhand der Anzahl gesunder Milchmolaren, der Anzahl der ersten Molaren mit verfärbten Fissuren und der Anzahl von Initialläsionen an den lingualen und bukkalen Glattflächen der ersten Molaren, sogenannter Kreideflecken oder White spots, bestimmt. Der Einsatz der Dentoprog-Methode in der Gruppenprophylaxe wird von einigen Autoren empfohlen, da sie in der Anwendung sehr einfach und schnell durchführbar ist [57, 143]. Um die Arbeit mit dem Verfahren zu erleichtern, wurde zusätzlich ein Kariesschieber entwickelt, in den die Parameter eingelesen werden können. Dieses Hilfsmittel kann zur schnellen Kariesrisikobestimmung herangezogen werden. Nachteilig ist jedoch seine Beschränkung auf Sechs- bis Zwölfjährige. Zur Identifikation von Kariesrisikopatienten sind zusätzlich sogenannte Speicheltests möglich. Sie untersuchen den Speichel, je nach Art des Tests, auf kariesfördernde Mikroorganismen, bestimmen deren Pufferkapazität gegenüber Säureangriffen und geben Auskunft über die Menge des produzierten Speichels. Sie können Hinweise auf ein mögliches Kariesrisiko geben [95], reichen allein jedoch für eine Risikobestimmung nicht aus [143]. Eine besondere Stellung nimmt der Clinpro Cario L-Pop-Test (3M ESPE, Seefeld) ein. Er kann nicht den reinen Speicheltests zugeordnet werden, da neben Speichel auch die vorhandene Plaque Gegenstand der Untersuchung ist. Außerdem beschränkt er sich nicht auf die Bestimmung einzelner, an der Kariesentstehung beteiligter Mikroorganismen, sondern ermittelt die Aktivität der Milchsäureproduktion aller Plaquebakterien. Die Probenentnahme erfolgt durch einen Abstrich vom Zungenrücken mit dem Saccharose-haltigen Indikatorstäbchen. Dieses wird nach vollständiger Benetzung in den zugehörigen Blister, welcher die Reagens- Farbstofflösung enthält, gesteckt, so dass eine chemische Reaktionskette ablaufen

15 12 kann. Der Milchsäurenachweis erfolgt mit Hilfe des Enzyms Laktatdehydrogenase (LDH). Die von den Mikroorganismen gebildete Laktatmenge wird durch LDH abgebaut. Das dabei entstehende Reaktionsprodukt NADH kann mittels eines blauen Farbstoffes gemessen werden. Die Färbung des Teststäbchens repräsentiert somit die Kariesaktivität der Mundflora des Patienten. Während ein weißes oder blassblaues Teststäbchen eine niedrige kariogene Aktivität zum Ausdruck bringt, steht ein mittelblau gefärbtes Stäbchen für ein mäßiges Risiko, dass kariesaktive Mikroflora auf den Zähnen vorhanden ist. Ein dunkelblaues Teststäbchen hingegen symbolisiert eine hohe Kariesaktivität [1]. Da das individuelle Kariesrisiko von vielen Faktoren bestimmt wird, sollten klinische und nicht klinische Parameter wie Zahnstatus, Mundhygieneverhalten, Fluoridexposition, Vorhandensein von Fissurenversiegelungen und Ernährungsgewohnheiten zur Kariesrisikoeinschätzung hinzugezogen werden [83, 105]. 3.4 Oraler Gesundheitszustand bei Kindern und Jugendlichen Kariesverbreitung im bleibenden Gebiss In den vergangenen Jahrzehnten konnte ein deutlicher Kariesrückgang bei Kindern und Jugendlichen verzeichnet werden. Dies belegen nicht nur regionale Studien [48, 53, 113], sondern auch in bundesweiten Untersuchungen wurde diese Tendenz nachgewiesen [98, 99, 100, 101, 102]. Die DMF-T-Werte sanken im Mittel von 2,5 in den Jahren 1994/1995 über 1,9 (1997) und 1,33 (2000) auf 0,98 im Jahr 2004 (Tabelle 2, Seite 12, 13). DMF-T-Werte in den Untersuchungsjahren: Bundesland 1994/ Baden-Württemberg 2,4 1,43 1,03 0,71 Bayern 1,2 Berlin 2,6 2,12 1,12 1,01 Brandenburg 2,04 1,4 1,17 Bremen 2,1 1,29 0,89 Hamburg 2,3 1,77 1,16 0,88 Hessen 2,4 1,67 1,08 0,89 Mecklenburg- Vorpommern 3,5 2,79 1,95 1,42

16 Niedersachsen 1,15 0,91 Nordrhein 2,3 1,77 1,16 0,87 Rheinland-Pfalz 2,6 1,79 1,22 1,04 Saarland 0,71 Sachsen 1,03 Sachsen-Anhalt 2,6 2,41 1,68 1,26 Schleswig-Holstein 2,4 1,77 1,3 0,93 Thüringen 2,6 1,96 1,42 1,18 Westfalen-Lippe 2,2 1,66 1,19 1,07 13 Tab. 2 Kariesprävalenz (DMF-T) bei Zwölfjährigen in Deutschland. Aus den epidemiologischen Begleituntersuchungen zur Gruppenprophylaxe der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) geht hervor, dass zwischen 1994 und 2004 die Anzahl zwölfjähriger Kinder mit naturgesunden Gebissen von 13,2 bis 35,7 Prozent auf 50,9 bis 68,6 Prozent angestiegen ist. Dennoch sind von diesem Kariesrückgang nicht alle Jugendlichen in gleichem Maß betroffen [100, 101]. Häufig steht der Kariesbefall in Zusammenhang mit regionalen und sozioökonomischen Gegebenheiten. So weisen Schüler aus einem Elternhaus mit einem höheren Bildungsniveau eine signifikant niedrigere Kariesaktivität auf, als Gleichaltrige mit einem niedrigeren Bildungsstatus [6, 21]. Neben dieser Ungleichverteilung zeichnen sich auch Auffälligkeiten des Befallsmusters ab. Die Karies konzentriert sich im bleibenden Gebiss überwiegend auf die Fissuren und Grübchen der Molaren, wonach gerechtfertigt ist, die bleibenden Backenzähne als besonders gefährdet zu betrachten. Hinzu kommt etwa ab dem zwölften Lebensjahr die Approximalkaries, welcher aufgrund der erschwerten klinischen Diagnostik besondere Aufmerksamkeit zu schenken ist Zahngesundheit bayerischer Schulkinder Nicht nur bundesweit, sondern auch in Bayern, konnte vor allem bei der Gruppe der Zwölfjährigen ein deutlicher Kariesrückgang festgestellt werden [106]. In der epidemiologischen Studie über die Mundgesundheit bayerischer Kinder und Jugendlicher 2004 stellte sich jedoch vor allem in der Gruppe der Zwölf- bis Fünfzehnjährigen ein großer Handlungsbedarf heraus. Während der mittlere DMF-T- Wert bei den Zwölfjährigen noch bei 1,2 lag, fand man bei den Fünfzehnjährigen bereits einen mittleren DMF-T von 2,3. Außerdem wies auch der Sanierungsgrad in diesen Altersgruppen ein erhebliches Defizit auf, so waren etwa ein Drittel (27,4 %)

17 14 aller kariösen Zähne bei den fünfzehnjährigen Jugendlichen und sogar mehr als ein Drittel (39,2 %) bei den zwölfjährigen Schülern nicht versorgt [66]. Weiterhin zeigte sich die Abhängigkeit der Kariesprävalenz vom jeweiligen Schultyp. Für die zwölf- und fünfzehnjährigen Hauptschüler ließ sich dabei ein signifikanter Unterschied bezüglich der DMF-T-Werte im Vergleich zu den anderen Schultypen (Realschule und Gymnasium) ermitteln. Zudem war auffällig, dass die Hauptschüler ebenso signifikant weniger versiegelte Molaren aufwiesen als die gleichaltrigen Vergleichsgruppen. Insbesondere in der Gruppe der Zwölf- bis Fünfzehnjährigen musste eine Polarisierung der Karies festgestellt werden. Dafür sprachen nicht nur die DMF-T- Werte, welche sich von 1,2 auf 2,3 fast verdoppelten, sondern auch der mittlere SiC- Wert. Dieser ergibt sich aus dem Durchschnitt der DMF-T-Werte des Drittels einer Population mit den höchsten DMF-T-Werten [24] und wurde für die zwölfjährigen Hauptschüler mit 3,66, für die Fünfzehnjährigen mit beachtlichen 6,8 berechnet [66]. Dieser Sachverhalt ist in Tabelle 3 dargestellt. Altersgruppe 12-Jährige 15-Jährige Anzahl der etwa 33 % Kinder mit den höchsten DMF- T-Werten Durchschnittsalter der Gruppe 12,53 15,53 Anzahl der Gymnasiasten 163 (29,9 %) 125 (34,0 %) Gymnasiasten: SiC DMF-T 2,51 5,08 Anzahl der Realschüler 122 (22,3 %) 76 (20,7 %) Realschüler: SiC DMF-T 3,37 5,26 Anzahl der Hauptschüler 261 (47,8 %) 167 (45,4 %) Hauptschüler: SiC DMF-T 3,66 6,80 Tab. 3 Kariesverteilung anhand der SiC DMF-T Werte für 12- und 15-jährige Schüler/innen in Bayern. Einige Länder zeigten bereits im Jahr 2002 einen SiC-Wert unter 3,0 für die Gruppe der Zwölfjährigen [91]. In Bayern konnte jedoch das Ziel der WHO für das Jahr 2015 einen SiC-Wert von unter 3,0 zu erreichen [24], an verschiedenen Schulen, vor allem in bayerischen Real- und Hauptschulen in der Gruppe der Zwölf- bis Fünfzehnjährigen, nicht erfüllt werden. Daraus wurde der Bedarf zur flächendeckenden Intensivbetreuung dieser Altersgruppe abgeleitet.

18 3.5 Zahnmedizinische Prävention bei Kindern und Jugendlichen Möglichkeiten der Gruppenprophylaxe Das fünfte Sozialgesetzbuch gibt den gesetzlichen Auftrag zur Gruppen- und Individualprophylaxe [17]. Es bietet Möglichkeiten für die Verbesserung der oralen Gesundheit für Kinder und Jugendliche. Die Organisation der gruppenprophylaktischen Maßnahmen obliegt laut Gesetzestext der Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen, der Zahnärzte und der für die Zahngesundheitspflege zuständigen Stellen des öffentlichen Dienstes. Die Landesarbeitsgemeinschaften für Zahngesundheit e.v. (LAGZ) sind bei der Umsetzung der Gruppenprophylaxe federführend. Ziel der Gruppenprophylaxe ist die flächendeckende Sicherstellung und regelmäßige Durchführung der zahnärztlichen Prophylaxe in allen Kindertagesstätten und Schulen und damit die Vermeidung und Früherkennung von Karies und Zahnbetterkrankungen durch primär und sekundär präventive Maßnahmen. Die im Basisprogramm erfassten Kinder, die das dritte aber noch nicht das zwölfte Lebensjahr vollendet haben, haben einen gesetzlichen Anspruch auf vorbeugende Maßnahmen. Diese erstrecken sich über die Untersuchung der Mundhöhle, die Erhebung des Zahnstatus, die Zahnschmelzhärtung durch lokale Fluoridierung sowie die Ernährungs- und Mundhygieneberatung. Bei Jugendlichen vom zwölften bis zum sechzehnten Lebensjahr sind im Rahmen der Intensivprophylaxe spezifische Programme zu entwickeln, wenn deren durchschnittliches Kariesrisiko überproportional hoch ist [17]. Die Prophylaxeübungen, wie auch die Fluoridlackapplikation, sollten mindestens zweimal jährlich durchgeführt werden. Für Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko werden Prophylaxeimpulse vier- bis sechsmal jährlich empfohlen [107]. Laut Empfehlung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege e.v. (DAJ) zur Durchführung der Intensivprophylaxe bei Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko kann die Gruppenprophylaxe sogar durch Maßnahmen, wie professionelle Zahnreinigung und Fissurenversiegelung, ergänzt werden [51] Möglichkeiten der Individualprophylaxe Zahnmedizinische Prävention kann nicht allein durch die Gruppenprophylaxe verwirklicht werden, sie muss in engem Zusammenhang mit der

19 16 Individualprophylaxe stehen, um gerade Kariesrisikogruppen im Sinne der Intensivprophylaxe ausreichend betreuen zu können [107]. Hierzu war es nötig ein entsprechendes Programm für die Zahnarztpraxis zu erstellen, so dass Kinder und Jugendliche von den präventiven Maßnahmen profitieren können. Die Individualprophylaxe soll der Vorbeugung gegen Karies und Parodontal- Erkrankungen dienen und die Maßnahmen der Gruppenprophylaxe ergänzen. Das systematische Prophylaxeprogramm für Kinder ab dem sechsten Lebensjahr und für Jugendliche konnte durch die Einführung der Individualprophylaxepositionen IP 1 bis IP 4 im Jahr 1991 fest in den Zahnarztpraxen verankert werden und wurde nur zwei Jahre später um die Möglichkeit der Fissurenversiegelung als IP 5 erweitert. Die individualprophylaktischen Leistungen sind im Anhang dargestellt (Anlage 1, Seite 70). Kinder, die das sechste Lebensjahr noch nicht vollendet haben, können im Rahmen der sogenannten Frühuntersuchung, welche die Inspektion der Mundhöhle, die Einschätzung des Kariesrisikos sowie Ernährungs- und Mundhygieneberatung beinhaltet, ebenfalls am Individualprophylaxeprogramm teilnehmen [17]. Der Erfolg der Gruppen- und Individualprophylaxe ist jedoch maßgeblich von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Der dafür notwendigen, kontinuierlichen Motivation ist besondere Aufmerksamkeit zu schenken, um die Prophylaxebereitschaft der Kinder und Jugendlichen zu erreichen und zu erhalten [29]. Die Motivation für einen regelmäßigen Zahnarztbesuch wurde deshalb zu einem essentiellen Bestandteil der durchgeführten Pilotstudie. 3.6 Bewertung von Präventionsmaßnahmen im Rahmen eines Intensivprophylaxeprogrammes Gesundheitserziehung Erziehungsmaßnahmen für gesunde Zähne haben zwar einen kleinen positiven Effekt, der allerdings meist nur von kurzer Dauer ist [64]. Einmalige Prophylaxeunterweisungen bewirken praktisch keinerlei Verbesserung des oralen Gesundheitszustandes. Daher ist es erforderlich einen gezielten, langfristigen, systematischen und kontinuierlichen Erziehungsprozess anzustreben. Die Zahngesundheitserziehung ist in erster Linie Aufgabe der Erziehungsberechtigten. Da der Grundstein hinsichtlich des Gesundheitsverhaltens für das ganze Leben bereits im Kindesalter gelegt wird, sollte schon bei der

20 17 werdenden Mutter mit der Mundgesundheitserziehung begonnen und diese ab dem Kleinkindalter kontinuierlich fortgesetzt werden [5, 59]. Obwohl Kinder mit einem ohnehin guten Mundgesundheitszustand leichter einer gesundheitserzieherischen Argumentation zugänglich sind [119], wird die Erziehung der Kinder und Jugendlichen zur Mundhygiene und zu zahngesunder Ernährung als zentrale Aufgabe für Eltern, Pädagogen und zahnärztliches Personal betrachtet [120]. Auch das soziale Umfeld ist bei der Gesundheitserziehung zu berücksichtigen. Viele Autoren registrierten eine höhere Kariesverbreitung bei Kindern aus sozial schwächeren Schichten als bei Kindern aus sozial günstiger gestellten Familien [38, 63, 70, 101, 104]. Kindern aus Kariesrisikogruppen und auch deren Eltern sind sich über die Wichtigkeit der Mundgesundheit oft nicht bewusst oder sie besitzen nur eine oberflächliche Einstellung gegenüber der korrekten Zahnpflege [19]. Im Rahmen der Gruppen- und Individualprophylaxe sollten Kenntnisse über die Mundgesundheit vermittelt werden. Jedoch weisen die gesundheitserzieherischen Maßnahmen bei sozial benachteiligten Kindern geringe Effektivität auf [119]. Zur Gesundheitserziehung gehören im Allgemeinen die Aufklärung über Ursachen, Entstehung und Folgen der Karies sowie deren Vorbeugung. Diesbezüglich liegen diverse Empfehlungen zur Betreuung vor [120]. Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko benötigen eine individuelle Betreuung, um eine regelmäßige Mundhygiene und Selbstverantwortung durch Ernährungslenkung zu entwickeln [127]. Verschiedene Ernährungsfaktoren haben Einfluss auf die Höhe des Kariesvorkommens. So zum Beispiel die Menge an fermentierbaren niedermolekularen Kohlenhydraten, die Zuckerkonzentration der Nahrung sowie die orale Verweildauer. Als Hauptursache wird jedoch die Häufigkeit der Zuckeraufnahme gesehen [132]. Die Aufnahme von raffiniertem Zucker sollte möglichst nur zu den Hauptmahlzeiten mit anschließender Mundhygiene erfolgen [12]. Alternativ werden zuckerfrei gesüßte Speisen empfohlen. Süße Getränke stellen ein nicht zu verachtendes kariogenes Potential dar [126]. Einen weiteren negativen Effekt auf die Zahngesundheit haben die geänderten Konsumgewohnheiten besonders der Kariesrisikogruppen. Der übermäßige Genuss von säurehaltigen Speisen und Getränken führt zu Schmelzerosionen, welche mit gleichzeitig schlechter Mundhygiene die Kariesentstehung fördern [141, 142]. Ziel der Gesundheitserziehung ist es folglich, bei Kindern und Jugendlichen ein Grundwissen zu entwickeln auf welchem die Selbstverantwortung zur Mundgesundheit aufbauen kann.

21 Mundhygieneinstruktion Zur Karies-, Gingivitis- und Parodontitisprophylaxe ist die regelmäßige und systematische Entfernung von Plaque erforderlich. Durch eine regelmäßige Zahnreinigung erfolgt nicht nur die Reduktion pathogener Mikroorganismen sondern auch Speisereste, die den Bakterienspezies als Substrat dienen, werden eliminiert. Grundvoraussetzung für die Zahnreinigung sind eine manuelle oder elektrisch betriebene Zahnbürste mit kleinem Bürstenkopf und abgerundeten Borstenenden sowie eine fluoridhaltige Zahnpaste. Bürsten mit oszillierend-rotierenden Bewegungen sind hinsichtlich ihrer Reinigungswirkung gegenüber den Handzahnbürsten überlegen [37, 121, 140]. Die Zahnzwischenräume werden mit Zahnseide oder Interdentalbürsten gereinigt. Der Einsatz einer Munddusche führt zu keiner Verbesserung der Mundhygiene und wird daher nicht empfohlen [97]. Der karieshemmende Effekt zweimaligen täglichen Zähneputzens ist größer als derjenige, welcher durch einmalige tägliche Mundhygiene erreicht wird [128]. Daher sollten Kinder mit hohem Kariesrisiko ihre Zähne zweimal pro Tag mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste (Fluoridgehalt > 1000 ppm) putzen [19]. Es ist sinnvoll, die Anwendung von Putzmethoden und anderen Hilfsmitteln zur Verbesserung der Mundhygiene individuell abzustimmen. Die Bereitschaft des Patienten spielt dabei eine ebenso große Rolle wie dessen manuelle Fähigkeiten. In der Literatur wurden zahlreiche Zahnputzmethoden beschrieben, jedoch konnte sich keine allgemeingültige Reinigungstechnik etablieren [128]. Prinzipiell sollte bei der Zahnreinigung darauf geachtet werden, alle Zähne und Zahnflächen systematisch zu erfassen. Besonders bei Kindern mit hohem Kariesrisiko sind einmalige Informationen und Instruktionen zur Mundhygiene wenig wirksam [118]. Kontinuierlich wiederkehrende Anweisungen und ein regelmäßiges Mundhygienetraining unter professioneller Anleitung sind für diese Patienten erforderlich, um deren Selbstverantwortung für die Mund- und Gebissgesundheit zu entwickeln [56]. Um die Wirkung des in der Zahnpaste enthaltenen Fluorids nicht zu stören, wurde empfohlen, die Zahnpaste im Anschluss an den Putzvorgang lediglich auszuspucken [120]. Jedoch ergaben andere Untersuchungen, dass das Ausspülen mit ein wenig Wasser am Ende der Zahnreinigung den karieshemmenden Effekt des Fluorids nicht signifikant negativ beeinflusst [34, 75]. Dies bestätigt ebenso die aktuelle Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

22 19 vom 01. September 2007, die die Herstellung eines Fluoriddepots als umstritten betrachtet [128]. Durch eine gute Mundhygiene können Zahnkaries und Gingivitis weitgehend verhindert werden. Da Karies ein multifaktorielles Geschehen darstellt, sollten die Prophylaxe- und Therapieprinzipien ebenso vielschichtig sein [46] Kariesprävention mit Xylit Zuckerfrei gesüßte Speisen stellen eine Alternative zu zuckerhaltigen Mahlzeiten dar. Sie können mit sogenannten Zuckeralkoholen wie Sorbitol, Mannitol und Xylitol gesüßt werden, da diese als weniger kariogen gelten. Allen Zuckeralkoholen ist das Fehlen einer sogenannten reduzierenden Gruppe gemeinsam. Gegenüber den Kohlenhydraten, die eine solche reaktive Gruppe besitzen, wie zum Beispiel Glukose und Fruktose, sind die Zuckeralkoholmoleküle eher reaktionsträge und damit weniger attraktiv für die orale Mikroflora [79]. Xylitol ist ein Pentosealkohol, der natürlicherweise in zahlreichen Früchten und Gemüsearten vorkommt. Es gilt als nicht kariogen, da die überwiegende Mehrzahl der oralen Mikroorganismen Xylitol nicht verstoffwechseln kann. Einige wenige Stämme, wie spezielle Laktobazillen und Streptokokken können das Substrat zwar verwerten, allerdings erfolgt dies nur sehr langsam und unter äußerst geringer Säurebildung [39, 49]. Bevor sie jedoch Xylit abbauen, erschließen sich die Mikroorganismen beim Fehlen verwertbarer Kohlenhydrate eher andere Energiequellen, wie Aminosäuren und Peptide [77, 134]. Sorbitol hingegen gehört zu der Gruppe der Hexite. Es ist den üblichen Substraten wie Glukose und Fruktose strukturell ähnlicher als das Pentit Xylitol und kann daher von den Mikroorganismen besser fermentiert werden. Aus diesem Grund werden dem Xylitol Vorteile im Hinblick auf die Kariesprävention gegenüber dem Sorbitol eingeräumt [131]. Im Rahmen von klinischen Studien konnte der Verwendung von xylitolhaltigen Kaugummis der Vorzug gegeben werden, da dem Zuckeralkohol Xylit eine antimikrobielle Wirkungsweise zugeschrieben wird [2, 133]. Schon in den Turku- Zuckerstudien ( ) wurde eine signifikante Reduktion der Karies in den Xylitgruppen festgestellt [112]. Ein weiterer kariespräventiver Effekt wird durch die Stimulation des Speichelflusses erreicht [137]. Xylit hat außerdem die Eigenschaft im Speichel gelöste Kalzium- und Phosphationen zu stabilisieren, so dass diese dem Remineralisierungsprozess zur Verfügung stehen können [80].

23 20 Hinsichtlich der Kariesprävention wird Xylit fast gleich effektiv eingestuft, wie die Fissurenversiegelung [2]. Für eine effektive Kariesprophylaxe sind nur kleine Mengen Xylit, etwa 5 10 g täglich notwendig. Um eine Verminderung der Karieszunahme zu ermöglichen, sollte die Tagesdosis auf drei bis fünf Einheiten verteilt werden [137]. Xylitolhaltige Kaugummis sind dabei mindestens fünf Minuten lang zu kauen, um die kariesprotektiven Eigenschaften zu entfalten. Eine Kauzeit von 10 bis 15 Minuten erhöht den Speichelfluss, was wiederum die Kariesvorsorge begünstigt [79]. Prinzipiell ist Xylitol in den für die Kariesprävention notwendigen Dosen unbedenklich. Lediglich eine Überdosierung, ab etwa 40 g Xylit pro Tag, kann mit einer abführenden Wirkung einhergehen. Als alleiniges Mittel zur Kariesprävention reicht Xylitol nicht aus, jedoch stellt es insgesamt eine sehr gute Ergänzung zu anderen kariesprophylaktischen Maßnahmen dar Fluoridapplikation Fluoride spielen eine Schlüsselrolle bei der Kariesprävention. Die karieshemmende Wirkung von Fluorid beruht im Wesentlichen in der Förderung von Remineralisationsprozessen bei gleichzeitiger Hemmung der Demineralisation. Außerdem ist es im Stande den Stoffwechsel der oralen Mikroorganismen zu beeinflussen, indem es Enzyme für den Kohlenhydratabbau hemmt und damit die Säureproduktion vermindert [44]. Zur Kariesprophylaxe mit Fluorid stehen grundsätzlich zwei Wege zur Verfügung. Dabei ist zu berücksichtigen, dass jede systemische Fluoridaufnahme auch eine lokale Komponente hat, wenn die Zähne bereits in der Mundhöhle stehen. Durch die Zufuhr fluoridierten Trinkwassers wird eine Kariesreduktion erreicht [7]. In Deutschland stehen als systemisch verwendete Fluoridquellen fluoridiertes Speisesalz und Fluoridtabletten zur Verfügung. Beide Anwendungsformen wirken kariespräventiv, jedoch sollte nur eine Art der systemischen Fluoridzufuhr genutzt werden, um Dentalfluorosen vorzubeugen [60]. Fluoridtabletten gelten heute nicht mehr als Standardpräparat der Kariesprophylaxe, da der kariespräventive Effekt des Fluorids hauptsächlich auf chemischen Wechselwirkungen an der Zahnoberfläche beruht. Auch kam man zu der Erkenntnis, dass die karieshemmende Eigenschaft fluoridierten Speisesalzes auf lokalen oralen Prozessen beruht, obwohl dieses auch systemisch wirksam wird [144]. Lange Zeit nahm man an, dass eine systemische,

24 21 parenterale Fluoridzufuhr in der präeruptiven Phase des Gebisses der Schlüssel zur Kariesprophylaxe sei. Reich lieferte jedoch einen Beweis dafür, dass die systemische Wirkung von Fluorid keinen entscheidenden kariesprophylaktischen Effekt in dieser Phase hervorbringt [108]. Die Erkenntnis über die entscheidende Bedeutung des Fluorids bei den Vorgängen der De- und Remineralisation an der Zahnoberfläche führte dazu, dass der lokalen Fluoridzufuhr gegenüber der systemischen heute der Vorzug gegeben wird [58]. Lokal kann Fluorid mittels verschiedener Träger appliziert werden. So zum Beispiel über fluoridhaltige Zahnpasten, wässrige Lösungen, Fluoridlacke oder gele. In den verschiedenen Trägersubstanzen finden unterschiedliche Fluoridverbindungen wie Natriumfluorid, Zinnfluorid, Natriummonofluorphosphat sowie Aminfluorid Anwendung. Die fluoridierte Zahnpasta bildet ein wesentliches Grundinstrument bei der lokalen Fluoridierung, da der Großteil der im Handel erhältlichen Zahnpasten Fluorid enthält. Sechs- bis Sechzehnjährige Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko sollten eine Zahnpaste mit einem Fluoridgehalt von 1000 ppm 2800 ppm verwenden [33, 130]. Niedrig dosierte fluoridhaltige Zahnpasten sind hinsichtlich ihrer schmelzhärtenden Wirkung nicht zu empfehlen [8]. Lediglich für Kinder mit geringem Kariesrisiko wird eine Zahnpaste mit weniger als 600 ppm Fluorid bis zum Schulalter empfohlen [33]. Zur Remineralisierung initialer Wurzelkaries sind fluoridierte Zahnpasten mit einem Fluoridgehalt von 5000 ppm, denen mit einer Fluoridkonzentration von 1100 ppm, überlegen [16]. Um eine hohe Fluoridaufnahme in die Schmelzoberfläche zu erreichen, sollte das Fluorid möglichst langzeitig an der Zahnhartsubstanz zur Verfügung stehen. Dazu wurden spezielle Lacke entwickelt, die über längere Zeit einen engen Kontakt mit der Zahnoberfläche eingehen. Aufgrund ihres hohen Fluoridgehaltes von ppm bis ppm gehören diese Prophylaktika nicht in den häuslichen Gebrauch, sondern sollten entsprechend der speziellen Anwendungsweise vom Zahnarzt oder geschulten zahnärztlichen Mitarbeitern verabreicht werden [52]. Bei Kindern und Jugendlichen empfiehlt sich zwei- oder mehrmals jährlich die Applikation eines fluoridhaltigen Lackes. Sie kann unabhängig von den bereits durchgeführten, breitenwirksamen Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt werden [85]. Bei Kindern der Kariesrisikogruppe sollte die Frequenz der Fluoridlackapplikation mehr als zweimal pro Jahr betragen [84].

25 22 Weitere Möglichkeiten zur lokalen Fluoridapplikation bestehen in der Anwendung von fluoridhaltigen Mundspüllösungen und Fluoridgelen. Beide können die häusliche Fluoridierung sinnvoll ergänzen. Effektiv ist die Nutzung eines Fluoridgels allerdings nur dann, wenn dieses eine hohe Fluoridkonzentration ( ppm) aufweist und mindestens zweiwöchentlich eingebürstet wird [139]. Der Erfolg, welcher mit einer fluoridhaltigen Mundspüllösung erzielt werden kann, ist dem der fluoridhaltigen Gele unterlegen, da der Fluoridgehalt hier bei etwa 250 ppm liegt. Jedoch ist eine Anwendung fluoridierter Lösungen vor allem bei Kindern indiziert, die sonst von keiner oder nur ungenügender Fluoridprophylaxe profitieren [135] Fissurenversiegelung Die prophylaktische Fissurenversiegelung wird als effektive Möglichkeit zum Schutz vor Fissuren- und Grübchenkaries gesehen [90, 120]. Diese Maßnahme hat einen bedeutsamen Anteil am allgemeinen Kariesrückgang speziell auch in Bayern [106]. Der hohe kariespräventive Stellenwert der prophylaktischen Fissurenversiegelung konnte in Metaanalysen dargelegt werden. Es zeigte sich, dass bis zu 90 % aller versiegelten Molaren vor einem Kariesbefall zu schützen waren [72]. Von dieser Methode profitieren besonders Kariesrisikopatienten [3, 67], da sie den Zahn an den Kariesprädilektionsstellen des Fissurenreliefs schützt und deren kariesprophylaktische Wirkung unabhängig von Mundhygieneverhalten und Ernährungsbewusstsein besteht. Die Fissurenversiegelung sollte generell so früh wie möglich erfolgen, besonders bei Kindern mit hohem Kariesrisiko [72]. Sie umfasst nicht nur das gesamte, kariesfreie Okklusalrelief von Molaren, seltener auch Prämolaren, sondern auch plaqueretentive bukkale und orale Fissuren sowie Foramina caeca an oberen Inzisiven [36, 92]. Wenn die Kariesfreiheit im Fissurenrelief nicht sichergestellt werden kann, wird im Zweifelsfall eine geringgradige Erweiterung der Fissur empfohlen [62]. Die heute verwendeten Standardmaterialien zur Fissurenversiegelung sind lichthärtende Komposite. Neuere Konzepte legen ihr Augenmerk auf den Einsatz von Versieglerkunststoffen, welche Fluorid beinhalten. Diese sollen die Zahnhartsubstanz zusätzlich vor einer Kariesentstehung schützen. Fluoridenthaltende Fissurenversiegler zeigen jedoch geringere Retentionsraten als lichthärtende- oder autopolymerisierende Kunststoffversiegler. Zudem besteht noch weiterer Bedarf an gut organisierten, randomisierten klinischen Studien [35].

26 23 4 Zielsetzung der Arbeit Ziel dieser Arbeit war die Überprüfung der Effektivität eines kariesprophylaktischen Pilotprojektes an Jugendlichen in Hauptschulen mit hohem Kariesbefall nach zweijähriger Betreuung. Nullhypothese: Durch den Einsatz eines effizienten Präventionskonzeptes, bestehend aus den Säulen Zähneputzen, Ernährung/Kaugummi, Fluoridierung, Füllungen/Versiegelung, lässt sich für eine Gruppe von zwölf- bis fünfzehnjährigen Jugendlichen aus einer sog. Studienschule das Kariesinkrement im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit klassischer LAGZ-Betreuung nicht signifikant erniedrigen.

27 24 5 Material und Methode 5.1 Auswahl der Probanden Die Auswahl der Schulen ergab sich aufgrund des erhöhten SiC dmft -Wertes (> 3) bei den zwölf- und fünfzehnjährigen Jugendlichen im Vergleich zu den anderen untersuchten Schulen in Bayern. Auf der Grundlage der statistischen Analyse der Epidemiologischen Studie zur Mundgesundheit in Bayern 2004 wurden zum einen die Volksschule Ludwig-Uhland in Nürnberg und die Volksschule Stadtsteinach, welche zur Studiengruppe gehörten, zum anderen die Hauptschule Unterschleißheim sowie die Wilhelm-Conrad-Röntgen-Volksschule in Weilheim, welche die Kontrollgruppe bildeten, ausgewählt. Zudem wurde in jede Gruppe jeweils eine Stadtschule und eine Landschule integriert. Bei der Zuordnung der Schulen zur Studien- bzw. Kontrollgruppe waren lokale Faktoren ausschlaggebend. Entsprechend dem Antrag an die Ethik-Kommission wurden ausschließlich Kinder in das Projekt integriert, die zu Beginn der Studie den betreuten Schulen der 7. Jahrgangsstufe angehörten bzw. während der Studie in eine dieser Schulklassen wechselten, die gesund (maximal ASA-Klasse I, [11]) waren, die keine Allergien gegen Inhaltsstoffe der verwendeten Prophylaktika hatten und deren Einwilligungsbescheinigung der Eltern vorlag. Schüler, die den betreuten Schulklassen nicht angehörten, systemische Erkrankungen (ab ASA-Klasse II, [11]) oder Allergien gegen Inhaltsstoffe der eingesetzten Prophylaktika hatten oder deren Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten nicht vorlag, konnten in die Studie nicht integriert werden. Außerdem forderte die Studienleitung eine Beteiligung von mindestens 80 % der Kinder am Betreuungsprogramm. Nach Genehmigung durch die Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (Nr. 3405) und das bayrische Staatsministerium für Unterricht und Kultus (AZ IV.2 5 S ; Anlage 3, Seite 71, 72), informierten Prüfleitung und LAGZ die Schulen über den Zweck der Untersuchung, motivierten zur Teilnahme an der Studie und überprüften die Angaben zur Klassenzahl und stärke. So wurden die Volksschule Ludwig-Uhland in Nürnberg und die Volksschule Stadtsteinach mit 118 Schülern der Studiengruppe, die Hauptschule Unterschleißheim sowie die Wilhelm-Conrad-Röntgen-Volksschule in Weilheim mit 131 Schülern der Kontrollgruppe zugeordnet.

28 Pilotprojekt für ein Intensivprophylaxeprogramm Versuchsaufbau Maßnahmen zur Intensivbetreuung der Studiengruppe Vor Beginn der Studie wurden alle Schüler und Erziehungsberechtigten anhand eines Aufklärungsbogens und eines Elternabends in der Studiengruppe über Ziele und Vorgehensweise, Nutzen und Risiko der Studie, über Wirkungen und Nebenwirkungen der eingesetzten Prophylaktika und die Möglichkeit des Widerrufs der Einwilligung informiert und mittels der Einwilligungserklärung stimmten Eltern und Schüler der freiwilligen Teilnahme am Kariespräventionsprogramm zu (Anlage 4, Seite 73-76). Das Betreuungsprogramm begann in allen Schulen mit der Eingangsuntersuchung im September 2005, bei der die Teilnehmer untersucht und in das Programm eingeführt wurden und die ersten Prophylaktika erhielten. Danach wurde das Intensivprogramm über fünf Impulse pro Schuljahr über einen Zeitraum von drei Jahren aufgesucht. Die Betreuung erfolgte durch geschulte Präventionsassistentinnen (im ersten Studienjahr von cand. med. dent. U.M.; im zweiten Studienjahr von cand. med. dent. M.K.) und einer Zahnärztin der LAGZ. Die Impulse fanden im ersten und zweiten Studienjahr jeweils im Oktober, Dezember, Februar, März und schließlich im Juni statt. Hierbei kamen Prophylaktika wie Xylitol-Kaugummis (Xylismile, Dental Excellence GmbH, Lindau) und Fluoridlack (Duraphat-Lack, Colgate, Hamburg) regelmäßig zum Einsatz. Unmittelbar vor der Eingangsuntersuchung erfolgte die Befragung aller Schüler anhand eines vorformulierten Fragebogens (einmaliger Fragebogen, Anlage 5, Seite 77-79) zur Fluoridhistorie, zu Mundhygiene- und Ernährungsgewohnheiten sowie dem regelmäßigen Zahnarztbesuch. Außerdem wurden alle Schüler vor jeder Untersuchung bzw. vor jedem Impuls bezüglich ihres momentanen Ernährungs- und Mundhygieneverhaltens befragt (allgemeiner Fragebogen, Anlage 6, Seite 80). Die erste und zweite Reevaluationsuntersuchung fanden zum einen im Juli 2006, zum anderen im Juli 2007 statt. Für den Fall, dass im Verlauf der Studie weniger als 50 % der Kinder aus der Studiengruppe am Programm teilnahmen, war der Abbruch des Pilotprojektes vorgesehen.

29 Eingangsuntersuchung Für eine weitgehend standardisierte Befunderfassung im gesamten Untersuchungsgebiet, führten nur zwei zentrale Teams alle Untersuchungen durch. Vor Beginn der Untersuchung wurden alle Probanden gebeten mit einer der zur Verfügung gestellten Zahnbürsten, Zahnpaste und Zahnseide die Reinigung der Zähne vorzunehmen. Anschließend wurden von jedem Probanden, mittels des Allgemeinen Fragbogens, Angaben zur Ernährung, Mundhygiene und häuslichen Fluoridierung eingeholt. Erst danach stellte sich jeder Schüler allein einem Untersucher vor. Zur Untersuchung nahm jeder Proband auf einer Massageliege (Pino Mobil Alu Koffer-Massagebank, Pino Pharmazeutische Präparate, Hamburg) mit schräger Einstellung der Kopfstütze Platz. Für die entsprechende Ausleuchtung sorgte eine einstellbare Halogen-Untersuchungslampe (Halux Spot 50 Watt, Haeberle GmbH, Stuttgart). Die Mundhöhle wurde mit einem unzerkratzten, zahnärztlichen Spiegel, kompressorbetriebenen Luftbläser (Kleinkompressor, ölfrei SNR MACA Watt, DTS Design, Mammendorf) und ggf. durch vorsichtiges Tasten mit der Sonde inspiziert und kariöse Läsionen an Grübchen und Fissuren, Glattflächen und Approximalflächen sowie fehlende Zähne festgestellt. Die Zahl der beim einzelnen Proband erkrankten Einheiten (Zähne und Zahnflächen) wurde mit Hilfe des DMF-T- bzw. DMF-S-Index registriert, wobei die Befunderhebung im Rahmen der Studie auf Basis des DMF-S-Index erfolgte. Bei der Feststellung der kariösen Zähne wurden nur Schmelz- und Dentinläsionen unterschieden. Dabei galten Zähne als kariös, die entweder eine deutliche Kavität zeigten, oder eine okklusale Opazität aufwiesen, die auf Unterminierung bzw. Demineralisation schließen ließ. Ebenso wurden approximal auftretende charakteristische Schatten oder ein Verlust an Transluzenz als Indikator für eine Karies bewertet. Die primäre Beurteilung erfolgte rein visuell. Die Sonde wurde lediglich sehr vorsichtig eingesetzt, um die Zahnoberfläche nach Erweichungen abzutasten. Zähne, die lediglich optische Anzeichen einer Demineralisation zeigten, wurden nicht mit D registriert. Ein fehlender Zahn wurde nur in der M- Komponente erfasst, wenn er aufgrund einer Karieshistorie verloren gegangen war. Durch Trauma, Nichtanlage oder kieferorthopädische Behandlung fehlende Zähne wurden nicht als M-Zahn gekennzeichnet. Gleiches galt für die F-Komponente, welche nur Zähne berücksichtigte, die wegen Karies definitiv oder provisorisch mit

30 27 einer Füllung versehen waren, nicht aber solche, die aufgrund eines Traumas, einer Hypoplasie oder einer Missbildung gefüllt waren. Wegen Karies überkronte Zähne flossen ebenfalls in die F-Komponente. Prophylaktische Versiegelungen wurden nicht als Füllung gewertet, es sein denn es bestand die Vermutung, dass der Versiegler als Füllungsmaterial, wie z.b. bei der erweiterten Fissurenversiegelung, verwendet wurde. War ein Zahn gleichzeitig gefüllt und an einer anderen Stelle kariös, so wurde in diesen Fällen der Zahn als kariös notiert. Die Beurteilung der Approximalflächen der Seitenzähne mit dem Diagnostik Set Göttingen (FOTI, I.C. Lercher, Emmingen) und dem Diagnodent-Pen 2190 (KaVo, Biberach) erfolgte in der dunklen Mundhöhle. Voraussetzung für die Beurteilung des Interdentalraumes mit den genannten diagnostischen Hilfsmitteln war die Sauberkeit desselben, die durch bereitgestellte Zahnseide hergestellt werden konnte. Die Ergebnisse für Diagnodent wurden folgendermaßen kategorisiert: Werte zwischen 0 und 20 wurden der Kategorie 0 zugeordnet und umfassten gesunde Approximalräume. Initiale kariöse Läsionen, die Werte zwischen 20 und 30 hervorriefen, gehörten zu Kategorie 1, welche noch keinen Behandlungsbedarf erforderten, aber einer regelmäßigen Kontrolle unterliegen sollten. Eine vorliegende Dentinkaries im Zahnzwischenraum sollte auf dem Display durch Werte > 30 angezeigt werden. Diese Kategorie 2 signalisierte dringenden Sanierungsbedarf. Andere Autoren geben ähnliche Behandlungsempfehlungen [27, 73]. Die Untersuchungsergebnisse für FOTI wurden entsprechend den von Marthaler vorgeschlagenen Kriterien eingeteilt (Anlage 2, Seite 70). Der Biofilmabstrich des Zungenrückens mittels Clinpro Cario L-Pop ermittelt die kariologisch wichtige Milchsäureproduktion der gewonnenen Bakterien. Die klinische Untersuchung wurde bei jedem Probanden durch diesen Zungenabstrich, welcher entsprechend den Herstellerangaben durchgeführt wurde, vervollständigt. Nach 2 Minuten wurde das Ergebnis, unmittelbar nach Entnahme aus der Blister- Reaktionspackung, ermittelt. Dazu wurde das durch chemische Reaktion gefärbte Teststäbchen von der Assistenz mit der vom Hersteller bereitgelegten Kariesrisikoskala verglichen. Die Farbintensität ließ somit Rückschlüsse auf den produzierten Laktatgehalt und damit auf die Anzahl säurebildender Bakterien auf dem Zungenrücken zu. Für die Aufzeichnung der Befunde stand ein entsprechender Dokumentationsbogen (Anlage 7, Seite 81) zur Verfügung, welcher zur Eingabe und Dokumentation an die Studienleitung geschickt wurde. Des Weiteren erhielt jeder Proband eine

31 28 Verweiskarte für den Hauszahnarzt mit einer ggf. notwendigen Behandlungsempfehlung. Auf dieser wurde insbesondere auf die eventuell erforderliche Versiegelung der Molaren hingewiesen. In Absprache mit der Schulleitung der Studiengruppe und den zuständigen Klassenlehrern konnte seitens der Studienleitung ein Kaugummiprogramm zur Reduktion der Karieszunahme konzipiert werden. Noch während der Eingangsuntersuchung fand die Einweisung der Schüler in die Anwendung der Xylitol-Kaugummis statt. Die Kaugummis wurden von einem Kaugummibeauftragten, den jede Klasse selbstständig wählte, in ihrer Tagesdosis an die Schüler ausgeteilt, so dass diese dreimal täglich zwei Kaugummis für 10 Minuten kauten. Zu den Aufgaben des Kaugummibeauftragten gehörte nicht nur das tägliche Austeilen der Kaugummis, sondern auch die Verwaltung und dafür Sorge zu tragen, dass die Kaugummis nach dem Kauen entsprechend entsorgt wurden. Die Schüler wurden darauf hingewiesen, dass ein übermäßiger Xylit-Konsum (ab 40g/Tag) eine abführende Wirkung haben kann. Abschließend erhielt jeder Schüler der Studiengruppe zur Verbesserung der häuslichen Mundhygiene eine elektrische Zahnbürste der Firma Braun Oral B (Oral- B Professional Care 8500 Deluxe, Braun Oral B, Schwalbach). Außerdem wurden den Schülern zur Eingangsuntersuchung wie auch zu jedem folgenden Impuls Prophylaxematerialien der Firma GABA (Elmex und Aronal Zahnpasta, Elmex Zahnseide, Elmex Mundspüllösung, GABA, Lörrach) sowie ein neuer Aufsatz für die elektrische Zahnbürste zur Verfügung gestellt. Die Probanden der Kontrollgruppe erhielten eine Handzahnbürste sowie die genannten Prophylaxematerialien Impulse im 1. Betreuungsjahr (Schuljahr 05/06) Der Eingangsuntersuchung folgten im ersten Studienjahr insgesamt fünf Impulse, wobei die kalkulierten Abstände zwischen den Impulsen grundsätzlich eingehalten wurden, so dass eine regelmäßige Fluoridierung sowie eine kontinuierliche Motivation der Probanden gewährleistet werden konnte. Zunächst galt es, Schwierigkeiten und Probleme bezüglich der Kaugummiaktion, der Mundhygienemaßnahmen oder sonstige, die Studie betreffende, Themen zu erfragen, bevor ein in jedem Impuls individuelles Thema besprochen wurde. Danach gingen die Schüler in kleinen Gruppen (zwischen 5 und 7 Probanden) mit in das Untersucherzimmer, einem Klassenraum der von der Schule zur Verfügung

32 29 gestellt wurde, um das Intensivprogramm umzusetzen. Dabei putzten die Schüler zuerst ihre Zähne mit der zur Verfügung gestellten Einmal-Zahnbürste und Zahnpasta. Dann füllten sie den allgemeinen Fragebogen über ihre Ernährungs- und Prophylaxemaßnahmen aus. Anschließend ging jeder Proband einzeln zur betreuenden Zähnärztin, die die Fluoridierung mit Duraphat-Lack vornahm. Das betreuende Personal achtete darauf, dass alle Schüler allein behandelt wurden und kein Mitschüler sich in der Nähe der Massageliege aufhielt, da eine räumliche Trennung zwischen Fluoridierung und Prophylaxeübungen aufgrund der baulichen Gegebenheiten in den Klassenzimmern nicht möglich war. Zur Fluoridierung nahm jeder Proband auf der Liege Platz. Des Weiteren gehörten zur Ausstattung eine Untersuchungslampe, Einmal-Applikationskanülen stumpf, Wattepellet oder Mikrobrush, Applikationsspritze, Duraphatampullen, Holzspatel sowie Untersuchungshandschuhe. Die Touchierung begann zweckmäßigerweise im Unterkiefer, bevor es hier zu einer störenden Speichelansammlung kam. Hauptsächlich die habituell unsauberen Zonen, vor allem Fissuren und Approximalflächen, wurden mit einer dünnen Schicht gezielt benetzt. Da Duraphat unter Speichelzutritt selbst erstarrt, war ein fortdauerndes Trockenhalten nach der Applikation nicht erforderlich, so dass der Mund geschlossen werden konnte. Die Schüler wurden darauf hingewiesen, für die folgenden Minuten nicht zu spülen, zu essen oder zu trinken, lediglich ausspucken war erlaubt. Während des ersten Impulses, im Oktober 2005, stand die Mundhygieneunterweisung der Probanden im Vordergrund. Im Untersuchungsraum erfolgte das Anfärben der Zähne mit Hilfe einer 1 %-igen Erythrosinlösung (Zahnklinik der Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen). Der Mundhygienestatus konnte visuell mittels ausgeteilter Handspiegel überprüft werden. In einer gemeinsamen Putzübung wurde anschließend die richtige Putztechnik gelehrt. Schwerpunkt des zweiten Impulses, im Dezember 2005, waren die Ernährungsgewohnheiten der Schüler. Dazu wurde den teilnehmenden Probanden ein Ernährungsprotokoll als Hausaufgabe gegeben. Die Schüler notierten über eine Woche alles, was sie im Laufe des Tages zu sich nahmen. Die Auswertung erfolgte im nächsten Impuls, dem sogenannten Ernährungstag. Das Hauptanliegen im vierten Impuls, im März 2006, bestand darin, den Schülern die Effekte der Fluoridierungsmaßnahmen nahe zu bringen. Dazu wurde zunächst der theoretische Hintergrund erklärt, dass Fluorid zur Kariesprophylaxe beiträgt und die Zähne widerstandsfähiger gegen bakterielle oder nahrungsbedingte Säureangriffe

33 30 werden. Im praktischen Teil wurde dieser Zusammenhang anhand eines Eiertestes verdeutlicht [32]. Im fünften und letzten Impuls des ersten Studienjahres im Juni 2006 wurden den Schülern die Berufsmöglichkeiten im zahnmedizinischen Bereich vorgestellt. Einerseits sollten die Anforderungen und Möglichkeiten in diesem Bereich vermittelt, andererseits das Interesse für Mund- und Körperhygiene geweckt werden. Der dritte, ein besonderer Impuls, im Februar 2006, war der sogenannte Ernährungstag. An diesem Aktionstag wurde mit den Schülern ein interaktives Programm rund um zahngesunde Ernährung gestaltet, ohne eine Fluoridierung vorzunehmen. Zunächst wurde das Ernährungsprotokoll besprochen, besonders ungesunde Verhaltensweisen herausgestellt und Ratschläge zur Verbesserung angeboten. Die Schüler beantworteten im Anschluss ein Quiz, welches die vorher erarbeiteten Gesichtspunkte noch einmal reflektierte. Abschließend bereiteten die Schüler zusammen mit U.M. ein zahngesundes Frühstück vor. Auch hier bekamen die Jugendlichen Anregungen für ein gesünderes Ernährungsverhalten Impulse im 2. Betreuungsjahr (Schuljahr 06/07) Der prinzipielle Ablauf der Impulse im zweiten Schuljahr entsprach dem des Vorjahres. Das Programm wurde beruhend auf den vier Prophylaxesäulen (Mundhygiene, Kaugummi-Aktion, Fluoridierung und Füllungstherapie) fortgesetzt. Wiederum wurden die Zähne zu jedem Impuls (außer Ernährungstag ) fluoridiert und die Schüler füllten den bereits erwähnten allgemeinen Fragebogen aus. Zunächst wurden sie befragt, welches ihre letzte Mahlzeit am entsprechenden Impulstag war und wann sie diese zu sich nahmen. Dabei war die Art der Speise und des Getränks ebenso anzugeben. Dann folgten Fragen zu den zu Hause verwendeten Mundhygieneartikeln, u. a. welche Zahnpasta die Schüler benutzten. Weiter sollten die Schüler einschätzen, ob sie ihrer Meinung nach die Zähne anders geputzt haben als sonst, und wann sie ihre Zähne das letzte Mal von einem Zahnarzt haben untersuchen lassen. Zusätzlich wurden die Jugendlichen nach dem Geschmack der Xylit-Kaugummis befragt. Die bereits erwähnten Prophylaxematerialien wurden weiterhin an die Schüler verteilt. Schüler, die neu in die Klassen der Studiengruppe aufgenommen wurden, nahmen ebenfalls am Projekt teil, sofern ihre Einverständniserklärungen bei der Studienleitung vorlagen.

34 31 Schwerpunkt des zweiten Jahres war die Approximalraumhygiene, welche in den Impulsen immer wieder thematisiert wurde. Im ersten Impuls, im Oktober 2006, wurden im theoretischen Teil die Problemzonen Zahnfleischrand und Zahnzwischenraum aufgezeigt und entsprechende Hygienetechniken erklärt. Das Verwenden von Zahnseide zur Reinigung des Interdentalraumes wurde anhand eines übergroßen Gebiss-Modells von M.K. vorgeführt. Außerdem wies die Zahnärztin die Schüler auf die Notwendigkeit eines Zahnarztbesuches hin, da im Rahmen der Studie behandlungsbedürftige, kariöse Läsionen nicht therapiert werden konnten. Anschließend erfolgte das Anfärben mehrerer beispielhafter Approximalräume mit einer 1 %-igen Erythrosinlösung. Jeder Proband spülte kräftig mit Wasser nach und erkannte dann die verbleibende Färbung als Zahnbelag. Durch nachfolgendes Putzen und visuelle Kontrolle mit einem Handspiegel konnte M.K. die Schüler auf den Erfolg der richtigen Putztechnik oder auf noch vorhandene Schwachstellen hinweisen. Im zweiten Impuls, im Dezember 2006, wurde das Thema Karies wiederholt. Zunächst wurde deren Entstehung erläutert. Die Folgen von Karies konnten anhand kariös zerstörter, extrahierter Zähne, welche vorher in Zahnputzuhren eingeklebt wurden, demonstriert werden. Auch Möglichkeiten der Füllungstherapie wurden anhand eines mit Amalgam und eines mit Komposit gefüllten Zahnes dargestellt. Abschließend erhielten die Probanden von M.K. erneut eine Instruktion zum Umgang mit der elektrischen Zahnbürste am übergroßen Gebiss-Modell, wobei gleichzeitig noch einmal die richtige Putztechnik gezeigt wurde. Im März-Impuls 2007 wurde der Schwerpunkt der Zwischenraumpflege wieder aufgegriffen. Die Notwendigkeit der Approximalraumhygiene erarbeitete M.K. gemeinsam mit den Schülern. Dann führte das Prophylaxeteam die Anwendung von Zahnseide wiederum am übergroßen Gebiss-Modell vor, so dass es von allen Schülern gesehen werden konnte. Fragen dazu konnten im Klassenverband oder individuell im Untersucherzimmer beantwortet werden. Zusätzlich wurde das Thema Zahntrauma besprochen, wobei den Schülern der zahnmedizinisch richtige Umgang mit herausgeschlagenen Zähnen erklärt wurde. Im Praktischen Teil dieses Impulses wurde mit den Probanden das Reinigen des Zahnzwischenraumes geübt. Jeweils zwischen zwei Frontzähne und zwei Molaren oder Prämolaren wurde die Zahnseide eingeführt und dann die Reinigung vorgenommen. Visuelle Kontrolle erhielten die Schüler durch die ausgeteilten Handspiegel. Schüler, die ein festsitzendes kieferorthopädisches Gerät trugen, konnten mittels einer speziellen

35 32 Zahnseide, mit einem verstärktem Ende (Oral-B SuperFloss, Braun Oral B, Schwalbach), ebenfalls an der Übung teilnehmen. Die Schüler wurden darüber aufgeklärt, die Zahnseide abends nach dem Zähneputzen und vor dem Spülen mit fluoridhaltiger Mundspüllösung zu verwenden. Im fünften Impuls des zweiten Betreuungsjahres, im Juni 2007, lag das Hauptaugenmerk auf den zahnmedizinischen Folgen des Rauchens. Dabei ging das Prophylaxeteam nicht nur auf die sogenannten Raucherbeläge ein, sondern vor allen Dingen auf die kanzerogene Wirkung des Tabaks auf die Mundschleimhaut. Generell wurde den Schülern nahegelegt, das Rauchen zu unterlassen, nicht nur aus allgemeinmedizinischen Gründen, sondern auch wegen der zerstörenden Wirkung auf die Schleimhaut und den Zahnhalteapparat. Über die Tabakwerbung konnte zum zweiten Thema des Impulses übergeleitet werden. Dabei wurden Fragen zu zahnmedizinischen Produkten aus der Werbung (Raucherzahnpasten, Mundspüllösungen, Zungenreinigern und Zahnpflegekaugummis) geklärt und deren Wirkung diskutiert. Auch im zweiten Schuljahr, im Februar 2007, gab es einen Ernährungstag. Hier klärte M.K. die Schüler schwerpunktmäßig über zahngesunde und zahnschädigende Getränke auf. Mit zwei unterschiedlichen Versuchen (Glucose- und Säureindikatortest, Anlage 8, Seite 81), die die Schüler in 2er-Gruppen durchführen konnten, wurden verschiedene Getränke auf ihren Säure- und Zuckergehalt untersucht. In der Auswertung erhielten die verwendeten Getränke eine Note und wurden somit als gut, befriedigend und schlecht kategorisiert (Anlage 9, Seite 82). Besonders beliebte Getränke wie Cola, Eistee und Säfte erhielten dabei eine schlechte Bewertung. Saft-Schorlen im Verhältnis 1:3 (ein Teil Saft, drei Teile Wasser) und Wasser mit einem Spritzer Zitrone konnten eher empfohlen werden. Auch die negative Wirkung von süßen und süß-sauren Getränken aus Flaschen mit Ventilaufsätzen konnte den Schülern anhand des Beispiels der Nuckelflaschenkaries erläutert werden. Weiterhin wurden die Schüler auf die Bedeutung des Werbezuges ohne Zucker aufmerksam gemacht. Dieser bedeutet nach dem deutschen Lebensmittelrecht, dass das entsprechende Produkt lediglich keine Saccharose enthält. Andere Zuckerarten, welche ebenso kariogene Wirkung zeigen, können wohl enthalten sein. Um den Ernährungstag abzuschließen, und an den des Vorjahres anzuknüpfen, bekamen die Schüler von M.K. vorbereitete Vollkornbrötchen belegt mit Käse oder Wurst und Gemüse (Karotte, Gurke, Paprika). So konnten sich die Schüler noch einmal die Bedeutung einer

36 33 zahngesunden Ernährungsweise vergegenwärtigen und selbst Anregungen für die persönliche Umsetzung gewinnen. 5.3 Maßnahmen in der Kontrollgruppe Die Schüler der Kontrollschulen wurden entsprechend dem zu dieser Zeit aktuellen LAGZ-Programm von den ortsansässigen LAGZ-Zahnärzten/ärztinnen betreut. Dabei war in jeder Schulklasse ein Impuls in Form einer Unterrichtsstunde geplant. Das Programm in der Kontrollgruppe beruhte auf drei Säulen, nämlich der Mundhygiene, der häuslichen Fluoridierung und der Motivation zum Zahnarztbesuch. Die Schüler wurden wie die der Studiengruppe in der Eingangsuntersuchung befundet, sodass jedem Jugendlichen ggf. eine Verweiskarte mit den notwendigen Behandlungsmaßnahmen für den Hauszahnarzt ausgestellt werden konnte. Eine zentrale Prophylaxemaßnahme war, die Schüler für das regelmäßige Zähneputzen zu motivieren. Daher erhielten alle teilnehmenden Jugendlichen bereits bei der Eingangsuntersuchung ein Prophylaxeset der Firma GABA bestehend aus Zahnpaste, Zahnseide und fluoridhaltiger Mundspüllösung. Eine Handzahnbürste für jeden Schüler sowie weitere Zahnseidenproben stellte die LAGZ zur Verfügung. Die ersten Anweisungen zur Anwendung erfolgten durch U.M. bei der Übergabe der Materialien. Die Prophylaxematerialien konnten von der Schulleitung nach Bedarf angefordert werden. Diese wurden dann an die Schulen gesandt und durch die Klassenlehrer an die Schüler verteilt. Die zahnärztliche Befundaufnahme während der Eingangsuntersuchung wurde durch das Untersucherteam der Zahnklinik 1 der Universität Erlangen-Nürnberg durchgeführt. Die Prophylaxemaßnahmen führte eine LAGZ-Zahnärztin durch. Sie umfassten einen Impuls im Schuljahr. Dieser fand im ersten Schuljahr im Dezember 2005, im zweiten Schuljahr im Dezember 2006 statt. So lagen zwischen der Eingangsuntersuchung und dem Prophylaxe- und Remotivationsunterricht etwa drei Monate. Dabei wurden die häuslichen Prophylaxemaßnahmen der Schüler anhand eines Fragebogens überprüft, die Mundhygienemaßnahmen wie Zahnputztechnik, Zahnseide und Ernährung besprochen und anschließend die Mundhygieneübungen wiederholt. Als Unterrichtsmaterialien konnten die Vorlagen der LAGZ Verwendung finden. Dazu standen fünf Unterrichtswerke für die Sekundarstufe (u.a. Unterrichtsmaterialien für die Klassen 5 und 10) und Powerpoint-Präsentationen der

37 34 LAGZ sowie ein Arbeitsbogen Das Gebiss des Menschen (als Klassensatz á 30 Stück) zur Verfügung. Die erste Nachuntersuchung im Juli 2006 wie auch die Zweite im Juli 2007 wurde wiederum durch das Untersucherteam der Zahnklinik 1 der Universität Erlangen- Nürnberg durchgeführt. 5.4 Kontrolluntersuchungen der Ersten und zweiten Reevaluation Beide Nachuntersuchungen zur Erfolgskontrolle fanden jeweils am Ende des Schuljahres statt. Die erste Untersuchung, im Juli 2006, erfolgte nach etwa 10 Monaten, die zweite Nachuntersuchung, im Juli 2007, nach etwa 22 Monaten seit Beginn der Studie im September Die Kontrolluntersuchungen wurden ebenso, wie die Eingangsuntersuchung, von den beiden Untersucherteams der Zahnklinik 1 Zahnerhaltung und Parodontologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen- Nürnberg auf dieselbe Weise durchgeführt. Der Mundhygieneindex, der die sichtbare Plaque im Bereich von Eckzahn zu Eckzahn im Oberkiefer erfasst, wurde nicht erhoben. Auf die erneute Erhebung eine Präventionsanamnese wie zu Beginn der Studie wurde ebenfalls verzichtet. 5.5 Untersucherkalibrierung Eingangs- und Nachuntersuchungen wurden generell von zwei zentralen Untersucherteams, bestehend aus zwei Zahnärzten/ärztinnen mit je einer Assistenz, durchgeführt. Sie wurden mit Unterstützung der Zahnklinik 1 Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Erlangen/Nürnberg rekrutiert. Vor und während der Studie wurden die Untersucher kalibriert, um die Diagnosen entsprechend der vorgegebenen Kriterien stellen und reproduzieren zu können. Das Training gliederte sich in einen theoretischen und praktischen Teil, in welchem abschließend Übungen am Patienten (insgesamt fünf aus der entsprechenden Altersgruppe) durchgeführt wurden. Dabei musste der einzelne Untersucher seine eigenen Diagnosen wiederholen können ( intra-examiner-reliability ) und verschiedene Untersucher sollten zu übereinstimmenden Ergebnissen gelangen ( inter-examiner-reliability ). Die Kalibrierung fand am in der Zahnklinik 1 Zahnerhaltung und Parodontologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg statt. Im Juli

38 wurde im Rahmen der Nachuntersuchung eine Rekalibrierung an jeweils 20 Kindern durchgeführt. 5.6 Statistische Auswertung Die Eingabe der Untersuchungsbefunde wie auch der Fragebögen erfolgte mit Hilfe des individuellen Erfassungsprogramms unter der Software Dbase im Anschluss an die Untersuchungen bzw. im Anschluss an den jeweiligen Impuls. Die deskriptive Statistik erfolgte mit der aktuellen Version SPSS/PC für Windows. Im Rahmen der Analyse wurden folgende Durchschnittswerte bestimmt: DMF-S, DMF-T, kariesfreie, kariöse, fehlende, gefüllte, versiegelte und initialkariöse Zähne. Zusätzlich wurden Angaben zur Häufigkeitsverteilung der DMF-T-Werte sowie zum Anteil der teilnehmenden Schüler (Dropout-Erhebung) berechnet. Die Datenanalyse zum Fragebogen erfolgte rein deskriptiv. Unterschiede zwischen Studien- und Kontrollgruppe wurden mittels des Mann-Whitney-Tests paarweise überprüft und das Signifikanzniveau auf p 0,05 festgelegt. Die Bewertung der optischen Hilfsmittel FOTI und Diagnodent erfolgte auf Grundlage des Korrelationskoeffizienten nach Pearson, welcher mittels der Prozedur Bivariate Korrelation errechnet wurde. Die Rekalibrierungsdaten wurden im Kreuztabellenvergleich statistisch ausgewertet, wobei der Cohen-Kappa-Koeffizient sowie der Korrelationskoeffizient nach Pearson als Maß für die Übereinstimmung dienten.

39 36 6 Ergebnisse 6.1 Dropouterhebung Im zweiten Studienjahr gehörten insgesamt 314 Jugendliche im Alter von Jahren den Klassenverbänden der Kontroll- und Studiengruppe an. 30,9 % der Schüler schieden jedoch bei der Studienauswertung aus folgenden Gründen aus: Die für die Teilnahme an der Studie erforderliche Einwilligungserklärung der Erziehungsberechtigten fehlte bei 10,8 % der Schüler. Wegen Krankheit schieden 7,6 %, weitere 11,8 % aufgrund eines Schulwechsels aus der Studie aus. Nur ein Schüler der Kontrollgruppe brach die Teilnahme aus persönlichen Gründen ab. Die folgende Abbildung stellt die jeweiligen Ausfallraten beider Gruppen gegenüber: N Kontroll = 123 N Studie = 94 Abb. 1 Dropout-Rate in % im zweiten Studienjahr. Weitere 9,9 % (31 Schüler) konnten in der Gesamtauswertung der Studiendaten ebenfalls nicht erfasst werden. Hauptursache hierfür waren Neuaufnahmen von Schülern in den entsprechenden Klassenverbänden. Diese Neuzugänge nahmen zwar am Betreuungsprogramm und den Untersuchungen teil, konnten aber aufgrund der fehlenden Eingangsuntersuchung in der Auswertung nicht berücksichtigt werden. So wurden in zwei Studienjahren 186 Kinder und Jugendliche (98 Schüler der Kontroll-, 88 Schüler der Studiengruppe) kontinuierlich betreut und untersucht.

40 % Auswertung der Fragebogenaktion im 2. Schuljahr Zum Zeitpunkt des Impulses, meist vormittags, hatten 50,4 % der Schüler der Kontrollgruppe und 53,2 % der Schüler der Studiengruppe bereits gefrühstückt. In beiden Gruppen gab es allerdings auch einen großen Anteil von Jugendlichen, die noch gar keine Mahlzeit zu sich genommen hatten. In der Kontrollgruppe waren es 39,7 %, in der Studiengruppe 41,5 %. Zwischenmahlzeiten wurden in der Kontrollgruppe häufiger eingenommen, als in der Studiengruppe (9,1 % bzw. 5,3 %). Insgesamt lag der Konsum von höchst kariogenen Speisen im Mittel bei 14,6 %, darunter waren Schokolade und Kuchen am beliebtesten. Kariogene Getränke wurden von durchschnittlich 25,1 % der Schüler verzehrt. Hierunter wurden Eistee, Limonade und Saft am häufigsten genannt. Jedoch griffen mehr als ein Drittel der Schüler (40,1 %) auf (zahn-)gesunde Getränke, wie Wasser, ungesüßten Tee oder Milch zurück. Hinsichtlich der regelmäßigen, zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung fiel auf, dass im Durchschnitt 8,6 % der Schüler ihre Zähne länger als ein halbes Jahr nicht haben untersuchen lassen (Abbildung 2). Der Anteil dieser Schüler lag in der Kontrollgruppe mit 9,1 % über dem der Studiengruppe mit 5,3 % Kontroll- und Studiengruppe Impulse 2006/2007 N = 217 Abb. 2 Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung vor mind. 6 Monaten. Bezüglich der zuhause verwendeten Mundhygieneartikel gaben im Mittel 80,4 % der Jugendlichen an, die von der Studienbetreuung verteilten Artikel zu verwenden. Auffällig war ein nicht zu vernachlässigender Anteil von Schülern (im Mittel 4,5 %), welche ihre Zähne zuletzt am Vorabend des Impulses geputzt haben, also am Morgen

41 % 38 mit unsauberen Zähnen die Schule besuchten. Weitere 7,5 % der Schüler gaben keine Auskunft darüber, wann sie das letzte Mal Zähne geputzt hatten. Die Xylit-Kaugummis wurden nach ihrem Geschmack beurteilt. Zwar nahm die Akzeptanz der Kaugummiaktion im Laufe des Schuljahres ab, jedoch lehnten nur wenige Schüler die Xylitkaugummis ab. Im Durchschnitt wurde der Geschmack von knapp der Hälfte der Probanden als akzeptabel bezeichnet. Abbildung 3 gibt Auskunft über die Veränderung der Kaugummiakzeptanz. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 Geschmack gut Geschmack akzeptabel Geschmack schlecht 10,0 0, Impulse 2006/2007 N = 217 Abb. 3 Xylitkaugummi-Toleranz Entwicklung im zweiten Studienjahr. 6.3 Ergebnisse zur Karieshistorie nach 2 Jahren Gebisse ohne Karieserfahrung Zu Beginn der Studie im September 2005 hatten 37,6 % aller Jugendlichen ein naturgesundes Gebiss ohne Karieserfahrung, d.h. weder kariöse Defekte noch Füllungen oder wegen Karies bereits extrahierte Zähne. Hierbei lag der Anteil der kariesfreien Gebisse aus der Studiengruppe unter der Prävalenz der Kontrollgruppe, wies jedoch keine Signifikanz auf (p > 0,05; Anlage 10 a, Seite 83). Zur 1-Jahres- Untersuchung im Juli 2006 waren noch 28,0 % der Gebisse der Jugendlichen kariesfrei. Bei der 2-Jahres-Untersuchung konnten gerade noch 19,4 % aller Schüler kariesfreie Gebisse vorweisen. Insgesamt zeigte sich ein signifikanter Rückgang der Kariesfreiheit (p 0,05; Anlage 10 a, Seite 83). Dieser war vor allem in der Kontrollgruppe zu verzeichnen. Der Unterschied bezüglich des Anteils der kariesfreien Gebisse zwischen beiden Gruppen war nach zwei Jahren allerdings nicht

42 39 signifikant (p > 0,05; Anlage 10 a, Seite 83). Die Entwicklung des Anteils der Schüler mit naturgesunden Gebissen ist in folgender Übersicht dargestellt (Abbildung 4). Abb. 4 Anteil der kariesfreien Gebisse in % DMF-T- / DMF-S-Werte Der mittlere DMF-T-Wert aller untersuchten Schüler betrug zur Eingangsuntersuchung 3,4 (DMF-S: 4,6). Zur ersten Reevaluationsuntersuchung war ein Anstieg des mittleren DMF-T-Wertes auf 3,75 (DMF-S: 5,4) feststellbar, welcher sich im zweiten Untersuchungsjahr signifikant auf 5,2 (DMF-S: 7,1) erhöhte (p 0,05; Anlage 10 b, Seite 84). Studien- und Kontrollgruppe unterschieden sich nach zwei Studienjahren hinsichtlich des DMF-T/-S-Wertes nicht signifikant (p > 0,05, Anlage 10 b, Seite 84). Tabelle 4 zeigt die Verteilung der DMF-T-/-S-Werte auf Studien- und Kontrollgruppe. Baseline 1.Jahr 2.Jahr Kontrollgruppe Ø DMF-T 3,3 3,6 4,7 Ø DMF-S 4,4 5,3 6,5 Studiengruppe Ø DMF-T 3,6 3,9 5,8 Ø DMF-S 4,8 5,2 7,7 Tab. 4 Verteilung der durchschnittlichen DMF-T-/DMF-S-Werte auf Studien- und Kontrollgruppe.

43 40 Während die Häufigkeit der D-T-Werte zur ersten Reevaluation sank, im Mittel von 41,9 % auf 36,6 %, wiesen zur zweiten Untersuchung im Durchschnitt 59,1 % aller Schüler kariöse Zähne auf. Diese Zunahme der kariösen Zähne war für beide Gruppen statistisch signifikant (p 0,05; Anlage 10 c, Seite 85). Der Anstieg der Kariesprävalenz im zweiten Studienjahr zeigte sich besonders stark in der Kontrollgruppe, bei der sich die Häufigkeit von kariösen Läsionen von 31,6 % auf 62,2 % fast verdoppelte. Damit war der Anteil der Karies an der Gesamtkarieshistorie zur zweiten Reevaluation in der Studiengruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (p 0,05; Anlage 10 c, Seite 85). Die Zahl der gefüllten Zähne stieg in zwei Jahren signifikant von durchschnittlich 42,5 % auf 65,6 % an (Baseline: p > 0,05; 2. Jahr: p 0,05; Anlage 10 d, Seite 86). Während in der Studiengruppe der Anteil der versorgten Läsionen über den gesamten Zeitraum von anfänglichen 46,6 % über 63,3 % auf 71,6 % kontinuierlich anstieg (p 0,05; Anlage 10 d, Seite 85), war in der Kontrollgruppe eine Stagnation der Füllungsrate im zweiten Untersuchungsjahr zu verzeichnen. Hier stieg der Anteil der gefüllten Zähne von 38,8 % zur Eingangsuntersuchung signifikant auf 59,2 % im ersten Untersuchungsjahr an (p 0,05; Anlage 10 d, Seite 85), blieb aber zur zweiten Reevaluation mit 60,2 % nahezu unverändert. Bezüglich der Füllungsrate und der Zahl der gefüllten Zähne ergab sich damit zur zweiten Nachuntersuchung ein signifikanter Unterschied zwischen Studien- und Kontrollgruppe (p 0,05; Anlage 10 d, Seite 86). Die Häufigkeit der M-T-Werte stieg in beiden Gruppen über den gesamten Zeitraum an, sodass im Mittel zur zweiten Reevaluation 5,4 % der Schüler wegen Karies extrahierte Zähne hatten. Die Unterschiede zwischen beiden Gruppen waren bezüglich der M-Zähne im Zeitraum von zwei Jahren nicht signifikant (p > 0,05; Anlage 10 e, Seite 86, 87). Der Anteil der kariösen, gefüllten und extrahierten Zähne über die Zeit ist in Tabelle 5, Seite 41 dargestellt.

44 41 Baseline 1. Jahr 2.Jahr % % % D-T > 0 Kontrollgruppe 32,7 31,6 62,2 Studiengruppe 52,3 42,0 55,7 F-T > 0 Kontrollgruppe 38,8 59,2 60,2 Studiengruppe 46,6 63,6 71,6 M-T > 0 Kontrollgruppe 4,1 5,1 6,1 Studiengruppe 1,1 3,4 4,5 Tab. 5 Anteil der kariösen (D-), gefüllten (F-) und fehlenden (M-) Zähne in % von Kontroll- und Studiengruppe bei der Baselineuntersuchung sowie den beiden Reevaluationsuntersuchungen Bewertung der optischen Hilfsmittel zur Kariesdiagnostik Die beiden optischen Hilfsmittel FOTI und Diagnodent zeigten über den Zeitraum von zwei Studienjahren unterschiedliche Ergebnisse hinsichtlich ihrer Reproduzierbarkeit. Die Untersuchung mit Diagnodent wies lediglich für den Zahn 36 einen signifikanten, linearen Zusammenhang auf (Pearson > 0,146), für die Zähne 16 und 46 konnte der ermittelte Korrelationskoeffizient nach Pearson (0,141 und 0,144) das Signifikanzniveau von p 0,05 nicht erreichen (Anlage 10 k, Seite 91, 92). Alle anderen Approximalräume konnten mit Diagnodent nicht sicher reproduzierbar untersucht werden (Pearson < 0,113). Die Beurteilung der Zwischenräume mit FOTI zeigte bei den Zähnen 17 und 47 keine reproduzierbaren Ergebnisse (Pearson < 0,142). Die Untersuchungsergebnisse bei den Zähnen 16, 26, 27, 36, 37 und 46 waren zumindest nach einem Jahr (FOTI Baseline / FOTI 1. Jahr oder FOTI 1. Jahr / FOTI 2. Jahr ) signifikant reproduzierbar (Pearson > 0,159; Anlage 10 k, Seite 92, 93). Hieraus ergab sich für die Untersuchung mit FOTI eine höhere Treffsicherheit gegenüber Diagnodent. Insgesamt zeigen diese Ergebnisse auch, dass die Übereinstimmung der Untersuchung mit FOTI und Diagnodent bei den mesial gelegenen Zwischenräumen besser war, als weiter distal im Zahnbogen, und im Unterkiefer häufiger eine Reproduzierbarkeit erreicht wurde, als im Oberkiefer. Weiterhin war bei der Übereinstimmung der Ergebnisse jedes einzelnen diagnostischen Hilfsmittels mit dem klinischen Befund für FOTI häufiger ein linearer Zusammenhang feststellbar als für Diagnodent. Die Korrelationskoeffizienten, welche übereinstimmende Ergebnisse bei Baseline- und Zweijahresuntersuchung zeigten, sind in Tabelle 6, Seite 42 dargestellt.

45 Zahn FOTI Baseline 42 FOTI 2. Jahr Diagnodent Baseline Diagnodent 2. Jahr ,376 ** 0,293 ** 0,252 ** ,507 ** - 0,162 * ,287 ** 0,339 ** ,496 ** 0,250 ** ,470 ** Tab. 6 Übereinstimmung der Ergebnisse für FOTI und Diagnodent mit dem klinischen Befund Korrelation nach Pearson: * Signifikanzniveau p 0,05; ** Signifikanzniveau p 0,01; - Korrelation erreicht kein Signifikanzniveau (wegen unvollständigen Durchbruchs konnte für die Zähne 17, 27 in der Baseline-Untersuchung noch keine Korrelation ermittelt werden) Verteilung und Polarisierung des Kariesbefalls Zu Beginn der Studie waren durchschnittlich 38,2 % aller Schüler der Kariesrisikogruppe mit einem DMF-T-Wert > 2 zuzuordnen. Zur ersten Reevaluation war bereits ein Anstieg auf 46,2 % festzustellen. Dieser erhöhte sich bei der Zweijahresuntersuchung signifikant auf 62,4 %. Die Ergebnisse zeigen, dass über den gesamten Zeitraum ein signifikanter Anstieg der Kariesrisikopatienten in beiden Gruppen zu verzeichnen war (p 0,05; Anlage 10 h, Seite 89). In folgendem Diagramm (Abbildung 5) werden die Anteile der Probanden beider Gruppen mit erhöhtem Kariesrisiko (DMF-T > 2) veranschaulicht. Abb. 5 Anteil der Kariesrisikogruppe in %.

46 43 In beiden Gruppen wurde eine starke Polarisierung der Karies deutlich. Die Karies verteilte sich nach zwei Jahren auf eine große Gruppe von Kariesrisikopatienten, die mit durchschnittlich 62,4 % aller fünfzehnjährigen Jugendlichen fast zwei Drittel der teilnehmenden Schüler ausmachte. Hier zeigte sich sowohl in der Kontrollgruppe, als auch in der Studiengruppe, ein signifikanter Anstieg der DMF-T-Werte sowie der Zahl der kariösen Zähne (D-T) (p 0,05; 10 i, Seite 89). So vereinte die Kariesrisikogruppe der Studienschulen nach zwei Jahren insgesamt 94,5 % der Gesamtkaries auf sich. Auf die Risikogruppe der Kontrollschulen fiel ein Kariesanteil von 93,8 % Fissurenversiegelung Im September 2005 wiesen im Durchschnitt 68,3 % aller versiegelbaren Prämolaren und Molaren Fissurenversiegelungen auf. Zur ersten Reevaluationsuntersuchung war die Versieglungsrate der Zähne in beiden Gruppen signifikant um über 10 % gestiegen und blieb zur zweiten Untersuchung nahezu konstant (p 0,05; Anlage 10 f, Seite 88). Allerdings zeigt das folgende Diagramm (Abbildung 6), dass nach zwei Jahren ein Anteil von knapp 10 % der Fissurenversiegelungen insuffizient waren (Differenz versiegelte Zähne / versiegelte Zahnflächen). N = 186 Abb. 6 Versieglungsrate Gesamt in % bezogen auf Zähne und Zahnflächen. Insgesamt waren in zwei Studienjahren bezüglich der versiegelten Zähne und Zahnflächen keine signifikanten Unterschiede zwischen Studien- und Kontrollgruppe feststellbar (p > 0,05; Anlage 10 f, Seite 87, 88).

47 Kariesinkrement und Kariesrisikobewertung Das Kariesinkrement stieg im ersten Untersuchungsjahr um 0,56 (Δ-DMFT), zur zweiten Reevaluationsuntersuchung war ein Anstieg des Kariesinkrementes auf 2,075 (Δ-DMFT) zu verzeichnen. Die Veränderung des Kariesinkrementes bezogen auf die Baseline-Untersuchung ist folgender Darstellung zu entnehmen. Abb. 7 Kariesinkrement -DMFT nach 2 Jahren. Zwar zeigten sich hinsichtlich des Kariesinkrementes keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Differenz DMF-T: p > 0,05; Anlage 10 b, Seite 84), so stellten sich doch bei der Veränderung der Einzelkomponenten D-T und F-T nach zwei Studienjahren folgende signifikante Unterschiede heraus: In der Kontrollgruppe blieben ein Drittel der kariösen Läsionen aus der Eingangsuntersuchung unversorgt, während in der Studiengruppe alle kariösen Zähne aus der Baseline-Untersuchung gefüllt wurden (Füllungsrate: p 0,05; Anlage 10 d, Seite 86). Auch die Zahl der neu hinzugekommenen kariösen Zähne (D-T) war in der Kontrollgruppe im zweiten Jahr mehr als doppelt so hoch gegenüber der des Erstbefundes. In der Studiengruppe konnte die Zahl der neuen kariösen Läsionen im zweiten Jahr um die Hälfte gegenüber der Eingangsuntersuchung reduziert werden. Somit war der Anteil der Karies an der Gesamtkaries der zweiten Dentition in der Studiengruppe signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe (p 0,05; Anlage 10 c, Seite 85). Daraus ergab sich nicht nur ein signifikant höherer Sanierungsbedarf in der Kontrollgruppe (Kariesanteil bezogen auf Gesamtkarieserfahrung: p 0,05, Anlage

48 45 10 c, Seite 85), sondern es wurde auch gezeigt, dass die Kontrollgruppe innerhalb der zwei Jahre einem höheren Kariesrisiko unterlag bei geringerer Inanspruchnahme zahnärztlicher Füllungstherapien. Bezüglich der Zähne mit Initialkaries ergaben sich in zwei Jahren keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen (p > 0,05; Anlage 10 g, Seite 88). Der Anteil der Fünfzehnjährigen mit beginnender Schmelzkaries betrug zur zweiten Reevaluation 84,7 % in der Kontroll-, 87,5 % in der Studiengruppe. Der zur Kariesrisikodiagnostik sowie zur Kariesvorhersage verwendete Clinpro Cario L-Pop-Test wies über den Zeitraum von zwei Jahren keine signifikante Korrelation auf (Pearson < 0,06; Anlage 10 j, Seite 90). Bei der Berechnung der Übereinstimmung zwischen Clinpro Cario L-Pop und den offenen kariösen Läsionen ließ sich lediglich für die Ergebnisse der Zweijahresuntersuchung ein linearer Zusammenhang feststellen, welcher mit 0,173 (Korrelation nach Pearson) das Signifikanzniveau von p 0,05 erreichte. Für die Ergebnisse der Baselineuntersuchung und der ersten Reevaluation war keine signifikante Korrelation zu verzeichnen (Pearson < 0,03; Anlage 10 j, Seite 90, 91). 6.4 Auswertung der Untersucher-Rekalibrierung Die Rekalibrierung der Untersucher Meier/Taschner durch die Referenzuntersucher Krämer/Frankenberger an jeweils 20 Kindern ergab folgende Übereinstimmung: Für das Untersucherteam Taschner/Frankenberger ließ sich auf Grundlage der DMFT-Werte ein Cohen-Kappa-Koeffizient von 0,76 und damit eine Übereinstimmung von 76,0 % ermitteln. Der Korrelationskoeffizient nach Pearson betrug 0,99 und verdeutlicht eine sehr starke Korrelation. Für das Untersucherteam Meier/Krämer konnte kein Kappa-Wert berechnet werden, da sich aufgrund der DMFT-Werte ein ungleicher Wertebereich und keine quadratische Tabelle ergab. Der Korrelationskoeffizient nach Pearson zeigte hier ebenfalls mit 0,95 eine sehr starke Korrelation (Anlage 10 l, Seite 93, 94). Untersucherteam: Taschner/Frankenberger Meier/Krämer Cohen-Kappa-Koeffizient 0,762 nicht berechenbar Korrelationskoeffizient nach Pearson 0,992 0,947 Tab. 7 Übereinstimmung der Untersucher zur Rekalibrierungsuntersuchung.

49 46 7 Diskussion 7.1 Diskussion des Studiendesigns Der grundlegende Bedarf zur intensivprophylaktischen Betreuung der Altersgruppe der Zwölf- bis Fünfzehnjährigen im Rahmen einer Pilotstudie wurde nicht nur in der Epidemiologischen Studie zur Mundgesundheit in Bayern 2004 [66] aufgezeigt, sondern bestätigte sich auch in anderen epidemiologischen Studien [101, 114]. Bei der Zuordnung der einzelnen Schulen zu Studien- und Kontrollgruppe waren lokale Faktoren ausschlaggebend. Die Nähe der beiden Studienschulen zur Studienleitung in der Zahnklinik 1 Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Erlangen / Nürnberg, schien für die Koordination und Organisation der Impulse, die Verwaltung, Lagerung und Bereitstellung der Prophylaxematerialien sowie die Dokumentation praktikabel. So war die Durchführung der geplanten Impulse in den Studienschulen an einem Schultag zu bewältigen, was nicht nur Kosten für die Unterkunft des Prophylaxeteams einsparte, sondern auch die Verteilung der Prophylaxematerialien an die Schulen vereinfachte. Die geplante Probandenzahl am Ende der Untersuchung von etwa 100 Schülern konnte grundsätzlich eingehalten werden. Trotz der hohen Dropout-Rate von 30,9 % lag die Beteiligung immer noch über 50%, sodass kein Studienabbruch erforderlich war. Auch Zimmer bestätigt in zwei Studien hohe Dropout-Raten zwischen 27,6 % und 37,0 % [145]. Die Teilnahme am Präventionsprogramm war freiwillig und wurde mittels der Einverständniserklärung von Schülern und Erziehungsberechtigten bestätigt. Es konnte gezeigt werden, dass Kinder, die auf freiwilliger Basis in ein Programm einbezogen wurden (sog. Responder), mehr Interesse an den Vorsorgemaßnahmen hatten und damit weniger Kariesbefall aufwiesen [124]. Weitere Gründe für die hohe Beteiligung am Intensivprogramm waren vermutlich die kostenlose Bereitstellung der elektrischen Zahnbürste (Oral B Professional Care 8500 Deluxe, Braun Oral B, Bad Schwalbach), die regelmäßige kostenlose Versorgung mit hochwertigen Zahnpflegeartikeln sowie der in den Studienschulen gegebene Anreiz des sonst in der Schule verbotenen Kaugummikauens. Die Studiengruppe wurde mittels eines Intensivprogramms über fünf Impulse pro Schuljahr aufgesucht, so dass eine kontinuierliche kariespräventive Betreuung gewährleistet war. Auch in anderen Studien konnte gezeigt werden, dass die

50 47 regelmäßige präventive Betreuung langfristig zu mehr Zahngesundheit beiträgt [15, 145]. Die Kombination von Mundhygieneerziehung und viermal jährlicher Fluoridapplikation zeigt eine deutliche Hemmung des Karieszuwachses [22, 81]. Andere Autoren empfehlen sogar noch häufigere, dafür allerdings zeitlich kürzere Intervention (1 Minute in zweiwöchentlichen- bzw. zweimonatlichen Abständen) für ein nachhaltig verantwortungsbewusstes Mundgesundheitsverhalten [122]. Für die kariesprophylaktische Betreuung ist die regelmäßige Fluoriderung der Zähne elementarer Bestandteil. Interventionsprogramme ohne Fluoridierungsmaßnahmen zeigten nämlich keinen ausreichenden Erfolg [64]. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass die prinzipielle Strukturierung der vorliegenden Pilotstudie, basierend auf den bereits genannten Säulen durchaus sinnvoll war. Die statistischen Erhebungen der klinischen Begleituntersuchungen vor und während der Studie (Baseline, erste und zweite Reevaluationsuntersuchung) waren geeignet, um positiven oder negativen Entwicklungen frühzeitig zu entgegnen sowie die Konzepte für das Prophylaxeprogramm entsprechend den Bedürfnissen anzupassen. So wurde beispielsweise nach der ersten Reevaluation entschieden, die Zwischenraumhygiene zum Hauptthema des zweiten Betreuungsjahres zu machen, da die Ergebnisse eine hohe Prävalenz für Approximalkaries zeigten. Eine Abschlussuntersuchung war nach 34 Monaten, nach insgesamt dreijähriger Betreuung geplant. 7.2 Diskussion von Material und Methode Zur Feststellung der Mundgesundheit wurden die üblichen Indizes DMF-T und DMF-S zugrunde gelegt, da die durch Karies verursachten Zahnschäden festgestellt werden sollten. Diese Indizes ermöglichen den nationalen und internationalen Vergleich mit anderen Studien, da sie breite Anwendung finden [102, 114]. Die für die klinische Befunderhebung erforderliche Plaquefreiheit konnte nicht garantiert werden, da die Schüler selbst ihre Zähne reinigten und die Mundhygiene jedes einzelnen variierte. Auch nach wiederholter Aufforderung durch die Untersucher bei zu starker Verschmutzung der Zähne, hatten es nicht alle Probanden geschafft, die Beläge akzeptabel zu entfernen. Einwag bestätigte in einer Studie bei 14- bis 16-jährigen Jugendlichen, dass überwachtes Zähneputzen zu einer signifikanten Verbesserung der Mundhygiene führt, im Gegensatz zu unüberwachter Zahnreinigung [40]. Zwar erfolgte die Instruktion der Schüler in der Pilotstudie

51 48 bezüglich der richtigen Putztechnik und der korrekten Anwendung der entsprechenden Hilfsmittel (elektrische Zahnbürste oder Handzahnbürste), die Kontrolle des Zähneputzens war jedoch nicht gänzlich umzusetzen, da dies einen höheren personellen sowie zeitlichen Aufwand erforderte. Die exakte Befunderhebung wurde durch verbliebene Verunreinigungen möglicherweise beeinträchtigt, obwohl die Untersuchermaterialien, wie der Luftbläser zur Trocknung der Zahnoberflächen sowie die Untersucherlampe für eine gute Ausleuchtung der Mundhöhle, standardmäßige Anwendung fanden [65]. Während Zimmer auf die Anwendung eines Luftbläsers verzichtet [145], betont Ekstrand die Wichtigkeit der trockenen Zahnoberfläche zur realistischen Karieskontrolle [41]. Durch die liegende Position auf der Massagebank und der schrägen Einstellung der Kopfstütze der Massageliege, auf welcher die Probanden zur Untersuchung Platz nahmen, wurde die Beurteilbarkeit von Ober- und Unterkiefer gewährleistet. Die Einstellungsmöglichkeit der Untersuchungslampe stellte die Durchleuchtung der approximalen Flächen der Frontzähne mittels Mundspiegel von lingual sicher [102]. Zur Ergänzung des klinischen Befundes wurden weitere diagnostische Hilfsmittel hinzugezogen. Um beginnende Mineralisationsveränderungen möglichst frühzeitig zu detektieren, werden Techniken wie das Laserfluoreszenzverfahren Diagnodent [9, 74] und die faseroptische Untersuchung mit der Göttinger Sonde (FOTI) [103] empfohlen. Diagnodent-Geräte zeigten in einer In-vitro-Untersuchung gute Reproduzierbarkeit, allerdings betonten die Autoren, dass für die Anwendung im klinischen Bereich theoretisches und praktisches Training erfolgen sollte, da die Messwerte hier nur unzureichend reproduzierbar waren [69]. Für die faseroptische Untersuchung zeigte sich in klinischen Studien, dass diese der Diagnose mittels Bissflügelröntgenaufnahmen unterlegen ist, jedoch wird sie als Ergänzung zur radiologischen Untersuchung empfohlen [136]. Die fachgerechte Untersuchung der Approximalräume mit FOTI und Diagnodent wird außerdem durch mehrere Faktoren beeinflusst. Verfärbungen, Füllungen, verbliebene Reste kieferorthopädischer Apparaturen, welche im Rahmen der Begleituntersuchung nicht entfernbar waren, und Speisereste können zu falschen Ergebnissen führen [47, 73]. Dies hatte zur Folge, dass die Ergebnisse beider Untersuchungsmethoden nicht reproduzierbar waren. Vor allem approximal verbliebener Biofilm kann die tatsächliche Kariesermittlung negativ beeinträchtigen. Deshalb empfiehlt Braun eine kontrollierte, professionelle Zahnreinigung vor der Untersuchung mit

52 49 Laserfluoreszenzverfahren [26]. Die professionelle Zahnreinigung war im Rahmen der Pilotstudie nicht vorgesehen und vorort nicht umsetzbar. Zur Ermittlung des individuellen Kariesrisikos wurde der Clinpro Cario L-Pop-Test durchgeführt. Der Zungenabstrich wurde nach Herstellerangaben gewonnen und extraoral verwertet [1]. Jeder Proband sollte vor der Durchführung des Tests die Zähne putzen. Zwischen Zähneputzen und Abstrichentnahme mussten idealerweise fünf Minuten liegen. Dies wurde ermöglicht, indem die Schüler nach dem Zähneputzen zunächst den allgemeinen Fragebogen ausfüllten und anschließend zur Untersuchung und zum Test gingen. Mit einer Uhr konnte die Assistenz die zeitliche Kontrolle der empfohlenen Reaktionsdauer von zwei Minuten nach Abstrichentnahme vornehmen. Die Reproduzierbarkeit der Ergebnisse wurde jedoch durch folgende Parameter negativ beeinflusst: Lokalisation der Abstrichentnahme individuell unterschiedlich, Vergleich der Farbe des Teststäbchens mit der Skala abhängig vom subjektiven Empfinden der Assistenz, Zeitdauer von fünf Minuten zwischen Zähneputzen und Test nicht kontrolliert [43]. Angesichts der begrenzten Effektivität des Zähneputzens ist zu fragen, ob die Testergebnisse auch hierdurch beeinflusst wurden. Zur Ermittlung des Kariesrisikos kann Clinpro Cario L-Pop im Zusammenhang mit klinischen Befunden bei der therapeutischen Entscheidungsfindung eine unterstützende Maßnahme sein [28, 50]. Bei der Durchführung des Intensivprogramms wurde darauf geachtet, dass die zwischen den Impulsen kalkulierten Abstände grundsätzlich eingehalten wurden, so dass eine regelmäßige Fluoridierung und präventive Betreuung gewährleistet werden konnte. Die Wichtigkeit der regelmäßigen Remotivation betonen auch andere Autoren [22, 99]. Die Fluoridapplikation, die als essentielle und effektive Methode in der Gruppenprophylaxe dient, ist regelmäßig und kontinuierlich erforderlich, um beginnende Schmelzläsionen nicht-invasiv zu therapieren und eine Kariesreduktion zu erzielen [93]. Während die Empfehlungen zur Durchführung der Gruppenprophylaxe eine vier- bis sechsmalige jährliche Fluoridierung vorschlagen, wird von Splieth eine mehr als sechsmalige jährliche Applikation höher konzentrierter Fluoride für die Kariesprävention bei Kariesrisikogruppen empfohlen [125]. Die Fluoridierung, welche in dieser Studie viermal jährlich mit regelmäßigen Abständen von drei bis vier Monaten vorgenommen wurde, erfolgte mit dem Duraphat-Lack (Colgate GmbH, Hamburg), der sich auch in anderen Studien bewährt hat [22, 145]. Die Schüler wurden darauf aufmerksam gemacht, nach Applikation des Fluoridlackes für die folgenden Minuten nicht zu spülen, zu

53 50 essen oder zu trinken [30]. Da die Probanden nach der Fluoridierung jedoch den Prophylaxeraum verließen war die Einwirkzeit nicht generell gewährleistet, sondern hing von der Toleranz und Verantwortung des Einzelnen ab. Nur wenige Schüler (< 1 %) lehnten die Fluoridierung aufgrund des subjektiv empfundenen unangenehmen Geschmacks und der gelben Farbe ab. Um die Akzeptanz gegenüber des Fluoridlackes für künftige intensivprophylaktische Interventionen in dieser Altersgruppe zu steigern, wäre es sinnvoll einen zahnfarbenen oder durchsichtigen Fluoridlack zu verwenden. Außerdem wäre eine kontrollierte Einwirkzeit wünschenswert. Da bereits in den Turku Zuckerstudien die kariesreduzierende Wirkung von Xylitol bewiesen wurde [112], konnte ein entsprechendes Kaugummiprogramm in den Studienschulen durchgeführt werden. Während der Erfolg der ersten Turku- Zuckerstudie auf einer reinen Diät mit Xylitol basierte, bewies die zweite Zuckerstudie in Turku, dass auch die regelmäßige Xylitkaugummizufuhr und die entsprechende Überwachung der Kauzeit mit einem Zeitmessgerät eine Kariesreduktion bewirken konnte [76, 112]. Dieses streng organisierte Verteilungsund Kontrollsystem war im Rahmen des Pilotprojektes nicht umsetzbar. Außerdem wird die Plaquereduktion von Xylitol von der Mundhygiene beeinflusst. Bei einem Verzehr von 4-10g/ Tag kann bei normaler, bzw. akzeptabler Mundhygiene eine Plaquereduktion erreicht werden. Jedoch zeigen die Ergebnisse der Befragung, dass immerhin knapp 5 % der Schüler mit ungeputzten Zähnen die Schule besuchten. Auch die Erfahrung aus den Untersuchungen zeigen, dass Mundhygiene in dieser Gruppe eine untergeordnete Rolle spielt. Weiterhin ist zu erwähnen, dass den Probanden der Turku-Studie die Kaugummis an 7 Tagen der Woche verabreicht wurden [78]. Dies konnte in der Pilotstudie nicht bewerkstelligt werden. An Wochenenden und in den Ferien erhielten die Schüler keine Xylitkaugummis. Die für die Studie kalkulierte Menge Xylitol, lag bei 5g pro Tag und galt daher als unbedenklich. Die Kaugummis wurden zu jedem Impuls an die Klassen verteilt und vom Kaugummibeauftragten verwaltet und an die Schüler ausgegeben. Die Wahl eines Schülers zum Kaugummibeauftragten war Bestandteil eines interaktiven Zusammenarbeitens zwischen den Schülern und den Prophylaxehelfern. Es sollte den Schülern die Gelegenheit bieten, sich selbst aktiv in das Programm zu integrieren. Jedoch waren diese Aufgaben wesentlich vom Verantwortungsbewusstsein des jeweiligen Schülers abhängig. Die kontrollierte und regelmäßige Einnahme, wie sie in der Literatur empfohlen wird (Kauzeit von 5 bis 15 Minuten, idealerweise nach dem

54 51 Essen) [79, 123], wurde durch die Studienleitung nur insofern kontrolliert, dass die an die Klassen verteilten Xylitkaugummis immer bis zum nächsten Impuls ausreichen sollten. Trotz des Wissens über die antikariogene Wirkung von Xylit, konnte die exakte Verabreichung nicht sichergestellt werden. Außerdem bedingte die hohe Dropout-Rate und die häufige Umstrukturierung der Klassenverbände, eine häufige Übertragung der Aufgaben des Kaugummibeauftragten auf einen anderen Schüler, so dass eine kontinuierliche, verantwortungsbewusste Anwendung nicht gewährleistet war. So kam es dazu, dass Kaugummis bereits früher aufgebraucht waren, oder zum nächsten Impuls noch Kaugummis übrig waren. Zwar wurde seitens der Studienleitung immer wieder an die verantwortlichen Schüler appelliert, die Kaugummis exakt zu verabreichen, jedoch konnte dies nicht kontrolliert werden. Außerdem führte der, im Laufe der Studie zunehmend beklagte Geschmack der Xylitolkaugummis zu einer Abnahme der Kaugummitoleranz. Es wurde durch die Umstellung auf die Geschmacksrichtungen Xylismile fruity und Xylismile c-vit versucht, die Kaugummiakzeptanz wieder zu steigern, die Ergebnisse zeigen jedoch, dass dies nur bedingt gelang. Damit hatte die Durchführung der Kaugummiaktion nicht den gewünschten Effekt. Bei der Verwendung von Zahnseide zeigten sich große Defizite. Zwar wurden die Probanden bezüglich ihrer Anwendung instruiert, die Umsetzung bewies allerdings erhebliche manuelle und motorische Einschränkungen der Schüler. Dies war ein Beleg dafür, dass die Zahnseide längst nicht in allen Haushalten zur täglichen Zahnpflege gehört [138], obwohl Empfehlungen vorliegen, die Zahnzwischenräume einmal täglich nach dem Zähneputzen mit Zahnseide zu reinigen [104, 116]. Um diese Problematik wenigstens ansatzweise zu beheben, wurde das Hauptaugenmerk im zweiten Studienjahr auf die Approximalraumhygiene gelegt. In praktischen Übungen am übergroßen Zahnmodell und auch am eigenen Gebiss konnten die Schüler die Fertigkeiten im Umgang mit Zahnseide erlernen. Auch Schüler mit festsitzenden kieferorthopädischen Geräten konnten mittels der speziellen Zahnseide Oral B Superfloss an der Übung teilnehmen. Allerdings bereitete bereits das Einfädeln der Zahnseide in den Zahnzwischenraum über den Spiegel vielen Schülern große Schwierigkeiten. Hinzu kam fehlendes Interesse vieler Jugendlicher, so dass ein Gesamterfolg im Umgang mit Zahnseide kaum zu verzeichnen war. Die unterschiedliche Compliance spiegelt sich vor allem im Bildungsniveau der Schüler wider [138]. Neuere Untersuchungen haben ergeben, dass antimikrobielle

55 52 Spüllösungen bei täglicher Anwendung eine Alternative zur Zahnseide sein könnten [146], wobei noch weitere Belege dazu ausstehen. Die Aufklärung und Instruktion über Karies, deren Ursachen, Therapie und Vermeidung erfolgte jeweils zu Beginn eines jeden Impulses in kurzen theoretischen Unterrichtseinheiten. Da Mundhygieneerziehung allein kaum zu Verhaltensänderung führt und somit die Kariesrate nicht nachhaltig senken kann [81], wurden die Themen mit den Schülern interaktiv erarbeitet. Außerdem stellten einfache Modellversuche, beispielsweise der Eiertest zur Veranschaulichung der Wirkung eines Säureangriffs auf unbehandelte oder fluoridierte Zahnhartsubstanz, eine abwechslungsreiche Unterstützung zur Verdeutlichung der theoretischen Grundlagen dar. Ebenso konnten die Schüler mittels des Säure-/Zuckertests selbst Erfahrungen bezüglich der von ihnen verzehrten Getränke sammeln. Hierbei zeigten die Schüler ein reges Interesse. Daraus ist zu schlussfolgern, dass praktische Erfahrungen in dieser Altersgruppe eher verinnerlicht werden, denn theoretisch erlangtes Wissen allein führt kaum zu einer Verhaltensänderung [42, 89]. Bei der Auswertung der allgemeinen Fragebögen zeigte sich jedoch, dass die meisten Jugendlichen ihre Ernährung oder ihr Mundhygieneverhalten nicht veränderten. Immerhin hatten mehr als 90 % der Schüler ihre Zähne nicht anders geputzt. Auch das Ernährungsverhalten zeigte kaum eine bedeutende Wandlung hin zu (zahn- )gesunder Nahrung. Obwohl in zwei Ernährungsimpulsen den Schülern viele Möglichkeiten (zahn-)gesunder Ernährung aufgezeigt wurden, blieb der Verbrauch von hochkariogenen Speisen und Getränken in zwei Studienjahren weitgehend konstant. Auch bei anderen zwölfjährigen Jugendlichen zeigte sich ein hoher Konsum (knapp 50 %) von kariogenen Getränken, wie Fertiglimonaden, Saft oder süßem Kaffee [126]. An dieser Stelle ist kritisch anzumerken, dass sich auch die Mitarbeit der Schulen bezüglich des Kioskangebotes nicht veränderte. Eine (zahn- )gesunde Pausenversorgung in den Schulen ist ein möglicher Ansatzpunkt, um den Schülern bei der Ernährungsumstellung Hilfe zu leisten. Zwar gibt es bereits Bemühungen für ein gesünderes Nahrungs- und Getränkeangebot [109], die konsequente, flächendeckende Umsetzung fehlt jedoch. Auch sollten intensive Bemühungen erfolgen, um junge Eltern frühzeitig über (zahn-)gesunde Lebensweisen aufzuklären und diese in ihrem Haushalt umzusetzen. So bestünde die Möglichkeit den Heranwachsenden (zahn-)gesunde Verhaltensmuster an zu erziehen [42]. Weitere Gründe für den geringen Erfolg der Ernährungsumstellung sind die in der Altersgruppe der Zwölf- bis Fünfzehnjährigen bereits etablierten Konsum- und

56 53 Essgewohnheiten sowie die Tatsache, dass gesunde Lebensmittel oft teurer sind bzw. erscheinen. So konsumieren Kinder aus sozial schwachen Familien mehr Fastfood und trinken öfter Softdrinks als solche aus besser gestellten Elternhäusern [109]. Im Alltag ist es für die Kinder oft nicht möglich (zahn-)gesunde Lebensweisen umzusetzen. Hierbei spielt auch der Freundeskreis eine sehr große Rolle, der in dieser Altersgruppe maßgeblichen Einfluss auf die Jugendlichen hat. Allerdings wird bezüglich der kariespräventiven Ernährungsumstellung der Bedarf an randomisierten gut organisierten klinischen Studien mit hohem Stellungswert betont [71]. Die Wiederholung von Basiswissen und die damit verbundene Remotivation bezüglich des Prophylaxeprogramms stellte insofern ein Problem dar, dass die Aufmerksamkeit einiger Schüler bereits nach kurzer Zeit innerhalb eines Impulses nachließ [122]. Auch neue, zum Teil ältere Schüler beeinflussten ihre Mitschüler negativ. Dies mag daran liegen, dass die Integration der neuen Schüler in das Prophylaxeprogramm schwierig war, obwohl diese Jugendlichen prinzipiell am Programm teilnehmen konnten. Da sie jedoch nicht freiwillig in die Studienklassen wechselten, sondern aufgrund eines Schulwechsels oder Wiederholen eines Schuljahres in die Klassen der Studiengruppe aufgenommen wurden, fehlte häufig die nötige Motivation. Diese sogenannten Nonresponder zeigten auch in anderen Studien wenig Interesse an den gebotenen Maßnahmen [124]. Die nachlassende Motivation bestätigte sich ebenso bei der Beantwortung des allgemeinen Fragebogens. Mehrere Schüler beantworteten die Fragen zunehmend mit denselben Antworten. Hier bleibt die Frage nach der Ernsthaftigkeit, mit der das Ausfüllen des Fragebogens vorgenommen wurde, offen. Makuch konnte bei der Befragung von knapp 500 Zwölf- bis Neunzehnjährigen zeigen, dass selbst der Wert oraler Ästhetik für viele Jugendliche kein Grund ist, selbst aktiv die eigene Mundhygiene oder Ernährung zu verbessern [82]. Die Begleituntersuchungen führten im gesamten Untersuchungsgebiet zwei zentrale Untersucherteams der Zahnklinik 1 Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Erlangen-Nürnberg durch. In vielen Studien wurde bereits nachgewiesen, dass bei der Kariesdiagnose große Unterschiede auftreten können [93]. Selbst durch definierte Normen für die Befundung treten solche Differenzen in der Befunderhebung auf [54]. Deshalb wurde zu Beginn der Pilotstudie eine Untersucherkalibrierung vorgenommen. Hierbei mussten die Untersucher selbst reproduzierbare Ergebnisse erzielen ( intra-examiner-reliability ) und die Diagnosen mehrerer Untersucher sollten übereinstimmen ( inter-examiner-reliability ). Auch

57 54 Pieper empfiehlt dieses Vorgehen bei der Untersucherkalibrierung [102]. Nach der ersten Reevaluationsuntersuchung fand ein Untersucherwechsel eines Teams statt, dies machte eine Rekalibrierung erforderlich, um die Konstanz der Diagnosen nochmals zu überprüfen. Dadurch war die weitgehend standardisierte Befunderfassung prinzipiell gewährleistet. Die Korrelationskoeffizienten nach Pearson zeigen mit Werten von mind. 94,7 % ein hohes Maß der Übereinstimmung. Auch der berechnete Kappa-Wert von 0,76 bestätigt eine zufriedenstellende Übereinstimmung [102]. 7.3 Diskussion der Ergebnisse Die vorliegende Pilotstudie zeigte einen mit 80 % hohen Anteil von fünfzehnjährigen Schülern mit Karieserfahrung. Gerade knapp ein Fünftel der Probanden waren nach zwei Untersuchungsjahren kariesfrei. Verglichen mit anderen Studien (DAJ-Studie 2004 und DMS IV 2005) sind in den untersuchten Hauptschulen deutlich weniger naturgesunde Gebisse in dieser Altersgruppe zu finden [114]. Hinzu kommt ein mehr als doppelt so hoher DMF-T-Wert nach zwei Jahren gegenüber der Ergebnisse der DMS IV- bzw. DAJ-Studie. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass der Füllungsanteil zwar gestiegen ist, aber dennoch unter dem Versorgungsgrad von fast 80 % der DMS IV-Studie liegt (Anlage 11, Seite 94). Ebenso lag der Anteil, der wegen Karies extrahierten Zähne, deutlich über den Ergebnissen der DMS IV-Studie. Die Betrachtung des Sanierungsgrades spiegelt eine defizitäre zahnärztliche Versorgung wider, welche möglicherweise durch eine unzureichende Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen bedingt ist [114]. Immerhin lag der letzte Zahnarztbesuch bei knapp 10 % der Untersuchten länger als ein halbes Jahr zurück. Diese Zahnarztmüdigkeit liegt zum Teil in der Annahme begründet, dass Eltern und Schüler sich allein auf den Schulbesuch der Erlanger Zahnärzte im Rahmen der Studie verließen. Zum anderen führt das Wertgefühl für orale Ästhetik und Mundgesundheit in dieser Altersgruppe nicht zu einer aktiven Inanspruchnahme zahnärztlicher Vorsorgeuntersuchungen [82]. Die niedrigere Kariesrate und die höhere Füllungsrate in der Studiengruppe zeigten einen signifikant niedrigen Sanierungsbedarf in der Studiengruppe, was wiederum als Erfolg der regelmäßigen präventiven Intervention und Motivation zu werten ist. Die Polarisierung der Karies belegt wiederum ein erhebliches Defizit der Mundgesundheit der fünfzehnjährigen Jugendlichen aus sogenannten

58 55 Brennpunktschulen. Gesamtdeutsche Untersuchungen, die in allen sozialen Schichten durchgeführt wurden, sprechen von einer Polarisierung der Karies auf einen kleinen Personenkreis. Man findet in der Literatur Angaben von ca % der untersuchten Probanden, die ca. 80 % der Karies auf sich vereinen [66, 114]. In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass sich die Karies in sozialen Brennpunkten vor allem bei den Fünfzehnjährigen auf ein großes Patientenkollektiv von über 60 % polarisiert (Anlage 10 m, Seite 94). Kinder und Jugendliche, welche einer Kariesrisikogruppe angehören, sind demzufolge vor allem in den Hauptschulen anzutreffen. Deshalb ist es notwendig, dass Aufklärung, Motivation und Prävention gerade dort intensiviert werden. Im Vergleich zu den Ergebnissen der vierten deutschen Mundgesundheitsstudie wurde deutlich, dass eine starke Polarisierung des Kariesbefalls in beiden Gruppen der sogenannten Brennpunktschulen festzustellen war. Hier erreichte der Anteil derer Schüler, welche ein höheres Kariesrisiko hatten, ein überdurchschnittlich hohes Maß. Die Auswahl der Probanden war daher durchaus richtig einzustufen, der nachhaltige Effekt des Intensivprogrammes war jedoch sehr eingegrenzt. Andere Autoren empfehlen eine frühzeitige Intervention, gerade in sozialen Brennpunkten, da hier bereits die Schulanfänger einen wesentlich höheren dmf-t bzw. DMF-T aufweisen als in anderen Einzugsgebieten [20, 145]. Außerdem empfiehlt Born intensive Elternarbeit und Erzieherinnenfortbildung [20]. Die Einschätzung des Kariesrisikos erfolgte anhand des DMF-T-Indexes, der die bisherige Karieserfahrung reflektierte. Auch Schiffner bestätigt aktuell, dass die Kariesrisikobestimmung anhand klinischer Zeichen, wie Karieserfahrung oder Initialkaries, gute Vorhersagewerte hat. [117]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass die Bestimmung des Kariesrisikos anhand der optischen Hilfsmittel der Kaltlichtdiagnosesonde FOTI und der Laserfluoreszenzuntersuchung mit Diagnodent nicht erfolgsversprechend waren. Verunreinigungen und Füllungen können zu falschen Ergebnissen führen [47, 73]. Um approximale Sauberkeit und damit eine verbesserte Untersuchung der Interdentalräume zu gewährleisten, wäre eine professionelle Zahnreinigung vor der Untersuchung mit Laserfluoreszenzverfahren sinnvoll [26]. Dies war in der Pilotstudie weder personell, noch zeitlich und instrumentell zu bewerkstelligen. Obwohl sporadisch signifikante Übereinstimmungen bei der Befundung zu verzeichnen waren, konnte jedoch insgesamt keine der beiden Methoden im Rahmen der Felduntersuchung überzeugen. Auch chemische Kariesrisikobestimmung mit Clinpro Cario L-Pop war nicht sicher möglich. Generell wird die Einschätzung des Kariesrisikos anhand eines einzelnen

59 56 Tests nicht empfohlen [117]. Jedoch ist ein solcher Test sinnvoll, Personen mit erhöhtem Kariesrisiko zu identifizieren, bevor sich kariöse Läsionen etablieren. Da in der Gruppe der Zwölf- bis Fünfzehnjährigen die Karieserfahrung bereits eine große Rolle spielt, empfiehlt sich der Screeningtest eher bei jüngeren Kindern [43]. Der Anteil der Fissurenversiegelungen war im ersten Jahr auf knapp 80 % angestiegen und damit vergleichbar mit den Ergebnissen der DMS IV-Studie [114]. Dieser Anteil blieb im zweiten Jahr nahezu konstant. Lediglich in bezug auf die Zahnfläche war ein Rückgang um knapp 10 % festzustellen. Dieser liegt darin begründet, dass bukkale oder palatinale Versiegelungen verloren gingen, der okklusale Anteil jedoch erhalten blieb. Zimmer bestätigte Teilverluste nach drei Jahren zwischen 6,8% für bis-gma-versiegelungen und 18,1 % für Kompomer- Versiegelungen [147]. Nach zwei Studienjahren ließ sich insgesamt feststellen, dass die intensive prophylaktische Betreuung, trotz des hohen Aufwandes, nicht effektiv genug war, das Kariesinkrement der Studiengruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant zu erniedrigen. Demzufolge bestätigte sich die formulierte Nullhypothese. Es besteht dringende Notwendigkeit der intensiven Kooperation zwischen Schülern und Lehrern, Eltern, Zahnärzten, Psychologen und Schulärzten. Auch Axelsson betont, dass präventive Zahnheilkunde von dieser interaktiven Zusammenarbeit abhängig ist [14]. Weiterhin ist es sinnvoll die aufsuchende Betreuung von Kariesrisikokindern schon frühzeitig zu beginnen, bevor sich kariöse Läsionen etablieren [43, 145]. Daher sollte die Intensivbetreuung bereits im Vorschulalter einsetzen und dann kontinuierlich fortgesetzt werden. Der Einstieg in die intensivprophylaktische Betreuung im Alter von Zwölf bis Fünfzehn ist kritisch zu bewerten, da die altersgemäßen Voraussetzungen und Verhaltensweisen keine ausreichende Motivation zuließen. Eine Möglichkeit für die effektive Betreuung dieser Kariesrisikogruppe wäre die Frequenz der Fluoridierungsmaßnahmen zu erhöhen, sodass kürzere Abstände (maximal 2 Monate) zwischen den prophylaktischen Interventionen liegen [122]. Gleichzeitig kann die theoretische Wissensvermittlung verkürzt werden, um zeitliche Ressourcen zu schaffen. Weiterhin wäre es sinnvoll, die Zähne vor der Fluoridierung durch zahnärztliches Personal zu reinigen, um den Remineralisationseffekt zu steigern. Auch Fissurenversiegelungen könnten im Rahmen der gruppenprophylaktischen Intensivbetreuung durchgeführt werden [51]. Die kontinuierliche Motivation für die regelmäßige zahnärztliche

60 57 Vorsorgeuntersuchung könnte evtl. mit einem Belohnungssystem (zum Beispiel einer Art Bonusheft ) für diese Altersgruppe bewerkstelligt werden. Die vorliegende Arbeit hat gezeigt, dass die Möglichkeiten der präventiven Betreuung zwölf- bis fünfzehnjähriger Jugendlicher in weiterführenden Schulen begrenzt sind. Zwar waren vor allem im ersten Untersuchungsjahr positive Tendenzen zu verzeichnen, diese konnten sich im zweiten Jahr jedoch nicht fortsetzen. Die Erreichbarkeit der Jugendlichen im Rahmen der Pilotstudie war nicht ausreichend, so dass entscheidende Veränderungen im Mundhygiene- und Ernährungsverhalten nicht herbeigeführt werden konnten. Um künftige Präventionsmaßnahmen effektiv einsetzen zu können, gilt es, in weiteren Studien zu klären, ob die Erreichbarkeit dieser Altersgruppe in Ganztagsschulen eher zu einer Verhaltensänderung führt und damit eine Kariesreduktion zu erreichen ist.

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71 Stephen, K.W. Creanor, S.L. Russel, J.I. Burchell, C.K. Huntington, E. Downie, C.F. (1988). A 3-year oral health dose-response study of sodium monofluorophosphate dentifrices with and without zinc citrate: anti-caries results. Community Dent Oral Epidemiol 16: Stodt, T. Attin, T. (2005). Die kariespräventive Wirkung von Xylitol eine Kontroverse? Quintessenz 56: Stillman-Lowe, C. (2005). Dietary factors and dental caries. Evid Based Dent 6: Thaweboon, S. Thaweboon, B. Soo-Ampon, S. (2004). The effect of xylitol chewing gum on mutans streptococci in saliva and dental plaque. Southeast Asian J Trop Med Public Health 35: Trahan, L. (1995). Xylitol: a review of its action on mutans streptococci and dental plaque its clinical significance. Int Dent J 45: Twetman, S. Petersson, L.G. Axelsson, S. Dahlgren, H. Holm, A.K. Kallestral, C. Lagerlof, F. Lingstrom, P. Mejàre, I. Nordenram, G. Norlund, A. Soder, B. (2004). Caries-preventive effect of sodium fluoride mouthrinses: a systematic review of controlled clinical trails. Acta Odontol Scand 62: Vaarkamp, J. ten Bosch, J.J. Verdonschot, E.H. Bronkhorst, E.M. (2000). The real performance of bitewing radiography and fiber-optic transillumination in approximal caries diagnosis. J Dent Res 79: van Loveren, C. (2004). Sugar alcohols: what is the evidence for cariespreventive and caries-therapeutic effects? Caries Res 38: van Steenkiste, M. Pescheck, B. (1993). Zahnpflegegewohnheiten, Anwendung von Fluoriden und Zahnarztbesuch bei 12-jährigen Schülern in Baden-Württemberg Ergebnisse einer Befragung. Oralprophylaxe 15: van Rijkom, H.M. Truin, G.J. van t Hof, M.A. (1998). A meta-analysis of clinical studies on the caries-inhibiting effect of fluoride gel treatment. Caries Res 32: Warren, P.R. Jacobs, D. Low, M.A. Chater, B.V. King, D.W. (2002). A clinical investigation into the effect of toothbrush wear on eeficacy. J Clin Dent 13: Willershausen, B. Callaway, A. Pistorius, A. Schulz-Dobrick, B. (2005). Der Einfluss moderner Ernährungsgewohnheiten auf die Mundgesundheit. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 27:

72 Willershausen, B. Schulz-Dobrick, B. et al. (2004). Zahnhartsubstanzdefekte durch säurehaltige Getränke. Zahnärztl Mitt 21: Zimmer, S. Seemann, R. Die Diagnostik des individuellen Kariesrisikos bei Kindern. Beitrag in: Kinderzahnheilkunde. Grundlagen, erfolgreiche Konzepte und neue Methoden der Kinderbehandlung in der Zahnarztpraxis. Band 1, Teil 3, Spitta Balingen Zimmer, S. Jahn, K.R. Barthel, C.R. (2003). Recommendations for the use of fluoride in caries-prevention. Oral Health Prev Dent 1: Zimmer, S. (2006). Identifizierung und Betreuung von Kindern mit hohem Kariesrisiko. Zahnärztl Mitt 96: Zimmer, S. Stephan, B. Kolbe, C. Kaiser, G. Krage, T. Ommerborn, M. Barthel, C. (2007). Klinische Effektivität von Zahnseide im Vergleich zu antimikrobiellen Spüllösungen. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 29: Zimmer, S. Strafela, N. Bastendorf, K.D. Bartsch, A. Lang, H. Barthel, C.R. (2009). Klinische Erfolgsraten von Fissurenversiegelungen mit Kompomer oder bis-gma nach drei Jahren. Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd 31: 8-12.

73 70 9 Anhang A1 IP-Positionen für individualprophylaktische Leistungen IP 1 Mundhygienestatus IP 2 Aufklärung über Krankheitsursachen, deren Vermeidung sowie Intensivmotivation IP 3 Überprüfung des Übungserfolges, Remotivation IP 4 Lokale Fluoridierung der Zähne IP 5 Versiegelung von kariesfreien Fissuren der bleibenden Backenzähne mit aushärtenden Kunststoffen Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustandes Hinweise für eine zahngesunde Ernährung, individuelle Erläuterung zu krankheitsgefährdeten Gebissbereichen, Auswahl von geeigneten Maßnahmen zur Verbesserung der Mundhygiene Befundbezogene Besprechung der Hygienedefizite, weitere Hinweise für geeignete Zahnputztechniken, bestimmte Fluoridierungsmaßnahmen Lokale Fluoridierung mit Lack, Gel o.ä. einschließlich einer gründlichen Beseitigung von Zahnbelägen und der Trockenlegung der Zähne Fissurenversiegelung einschließlich einer gründlichen Beseitigung von weichen Zahnbelägen und der Trocknung der Zähne A2 Kategorische Einteilung kariöser Läsionen Entsprechend den von Marthaler vorgeschlagenen Kriterien werden kariöse Läsionen folgenden Kategorien zugeordnet: 0 = kein Anzeichen für eine Demineralisation 1 = Transluzenz in der äußeren Schmelzhälfte 2 = Transluzenz bis in die innere Schmelzhälfte 3 = Transluzenz im Dentin 4 = Läsion bis in die pulpanahe Dentinhälfte

74 71 A3 Auszug aus dem Genehmigungsschreiben des Bayerischen Staatsministeriums für Unterricht und Kultus vom Erhebungen an Schulen; Hier: Epidemiologische Studie zur Mundgesundheit in Bayern Sehr geehrter Herr Dr. Krämer, das Staatsministerium genehmigt die von Ihnen beantragte o.g. Untersuchung. Die Genehmigung der Erhebung ist mit der Erfüllung der folgenden Auflagen verbunden: 1. Die jeweilige Schule muss mit der Durchführung einverstanden sein. 2. Die Anonymität der Betroffenen muss gewahrt bleiben, aus der Auswertung der Ergebnisse dürfen keine Rückschlüsse auf einzelne Schulen oder Schüler möglich sein. Es wird davon ausgegangen, dass alle datenschutzrechtlichen Bestimmungen beachtet werden. 3. Die Mitwirkung aller Beteiligten ist freiwillig sie werden darauf ausdrücklich hingewiesen. Vor der Durchführung der Befragung sind die Erziehungsberechtigen über Inhalt und Zweck der Untersuchung und die freiwillige Teilnahme zu informieren. 4. Der Erhebungsbogen darf nicht vom vorgelegten Muster abweichen. Insbesondere wird auf das Verbot der kommerziellen Werbung in Schulen (Art. 84 Abs. 1 Bay EUG) hingewiesen. 5. Die Durchführung der Erhebung sollte den Unterricht möglichst wenig beeinträchtigen.

75 72 6. Nummer und Datum dieses Schreibens werden als Genehmigungsvermerk auf der 1. Seite des Erhebungsbogens und des Elternanschreibens verzeichnet. 7. Dem Staatsministerium werden nach Abschluss der Erhebung die Ergebnisse unter Angabe des o.g. Aktenzeichens zur Verfügung gestellt. Das Staatsministerium bittet Sie, die betroffenen Schulen durch eine Kopie über die Erteilte Genehmigung und die damit verbundenen Auflagen zu informieren.

76 73 A4 Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung Zahnklinik 1 Glückstraße Erlangen Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung Zahnklinik 1 - Zahnerhaltung und Parodontologie Direktor: Prof. Dr. med. dent. Anselm Petschelt Prof. Dr. R. Frankenberger Oberarzt Telefon: Fax: frankbg@dent.uni-erlangen.de Glückstraße 11, Erlangen Öffentliche Verkehrsmittel: Buslinien 293, 295 Haltestelle Lorlebergplatz Ihr Zeichen, Ihre Nachricht vom: Studie Gesunde Zähne für Schüler Kariesvorsorge an Hauptschulen im Auftrag der LAGZ-Bayern Unser Zeichen: (bitte bei Antwort immer angeben) Erlangen, im Sept Sehr geehrte Eltern, sehr geehrte Schüler, im letzten Jahr wurde im Auftrag der LAGZ in Bayern die Mundgesundheit der 12- und 15-Jährigen Schulkinder untersucht. Zahlreiche Kinder konnten dabei den Zahngesundheitsstandard, der von der Weltgesundheitsorganisation vorgegeben ist; nicht erfüllen. So wurden auch an Ihrer Schule vergleichsweise viele Kinder mit Karies (Zahnfäule) entdeckt. Deshalb sind besondere Anstrengungen für die Zahnerhaltung der Zähne Ihrer Kinder notwendig. Mit dem Einverständnis des Bayerischen Staatsministeriums für Unterricht und Kultus vom (AZ IV.2 5 S ), starten wir wiederum im Auftrag der LAGZ ab diesem Schuljahr ein besonderes Betreuungsprogramm. Dabei sollen ausschließlich Präventionsmaßnahmen eingesetzt werden, die sich wissenschaftlich bewährt haben. Folgende Angebote haben wir vorbereitet: 1. Alle Schüler erhalten kostenlos eine elektrische Zahnbürste (Oral B Professional Care 8500 Deluxe, Firma Gillette Oral-B) und für das ganze Jahr die notwendigen Mundhygieneartikel (Firma GABA). Die Schüler sollten mindestens zweimal pro Tag Ihre Zähne mit einer zur Verfügung gestellten fluoridhaltigen Erwachsenenzahnpaste putzen. Dies möchten wir während des gesamten Schuljahres unter anderem durch das Anfärben der gefährlichen Zahnbeläge mit einer Lebensmittelfarbe (1 %-ige Erythrosinlösung) begleiten....

77 74 2. In der Schule werden zuckerfreie, xylitolhaltige Kaugummis (Xylismile) verteilt. Das dreimal tägliche Kauen für 10 Minuten (3 x 2 Stück entspricht 5 10 g Xylitol am Tag) hat wissenschaftlich einen deutlichen kariesprophylaktischen Effekt gezeigt. Bei übermäßigem Verzehr hat Xylitol jedoch eine abführende Wirkung (ab etwa 40 g pro Tag). Für das zahngesunde Ernährungsverhalten werden wir Ihnen entsprechende Tipps während des Schuljahres geben können. 3. Das Aufbringen von höher dosierten Fluoridlacken (Duraphat, Firma Colgate) kann das Kariesrisiko in schwierig zu reinigenden Bereichen (Fissuren, Zahnzwischenräumen, Grübchen) deutlich erniedrigen. Seit über 40 Jahren hat sich dieser Lack bei der Betreuung von Schülern wissenschaftlich bewährt. Mit Nebenwirkungen beim Einsatz von Duraphat (als Risiko des Eingriffes für Ihr Kind) muss gerechnet werden, falls Überempfindlichkeiten gegenüber den Inhaltsstoffen (Natriumfluorid, gebleichtes Wachs, Kolophonium, Himbeer- Aroma, Schellack, Mastix, Saccharin, Ethanol) bekannt sind oder bei Patienten mit Asthma bronchiale. Bitte tragen Sie deshalb mögliche Allergien in der entsprechenden Zeile ein. 4. Wichtige Voraussetzung für den Erfolg des Programms ist jedoch, dass die kariösen Zähne Ihrer Kinder auch versorgt werden und keine offenen Löcher unbehandelt bleiben. Daher müssen wir zu Beginn und zum Abschluss des Schuljahres die Zähne nochmals genauer anschauen. Sie erhalten diesmal von uns eine Verweiskarte für den Zahnarzt, so dass eine Behandlung oder eine Fissurenversiegelung durch Ihren Zahnarzt durchgeführt werden kann. Die Untersuchung der Kinder an Ihrer Schule wird durch einen beauftragten Zahnarzt/in durchgeführt. Dabei soll ausschließlich der Zustand der Zähne (Karies) überprüft werden. Dazu dient die Befunderhebung bei Ihrem Kind. Dabei werden die Zähne Ihres Kindes angeschaut (mit Spiegel und ggf. Sonde). Um die kariesgefährdeten Bereiche (Zahnzwischenräume) besser beurteilen zu können, wird zusätzlich eine Hochleistungstaschenlampe (LED-Lampe) verwendet, die die Zwischenräume durchleuchten kann. Jedoch kann sich Zahnfäule auch unter einer gesund erscheinenden Zahnschmelzoberfläche im Zahnbein ausbreiten. Eine solche versteckte Karies ist mit bloßem Auge nicht zu erkennen. Mit einer neuen Laser-Technik (Diagnodent) ist es jetzt möglich, auch die tückische versteckte Karies ohne Beschädigungen der Zahnoberfläche zu diagnostizieren. Der Speziallaser (Diagnodent 2190) nutzt das unterschiedliche Leuchtverhalten (Fluoreszenz) von kranker und

78 75 gesunder Zahnhartsubstanz. So können auch bei Ihrem Kind kariöse Zahnzwischenräume ohne Schmerzen und Strahlenbelastung früh erkannt werden....ziel einer vorbeugenden Zahnheilkunde ist es heute, Karies schon vor dem Ausbrechen der Erkrankung zu erkennen. Insofern möchten wir bei Ihrem Kind mit einem weiteren Testverfahren die Kariesgefährdung bestimmen. Bei dem so genannten Clinpro Cario L-Pop -Test wird ein minimal zuckergetränktes Wattestäbchen auf der Zunge Ihres Kindes etwa viermal gedreht werden. Nach der Entnahme aus der Mundhöhle wird das Wattestäbchen in eine Nachweislösung getränkt und nach zwei Minuten kann über die Färbung die Aktivität der Bakterien (Säureproduktion, Gefahr für die Zerstörung der Zahnhartsubstanz) mittels Färbung abgelesen werden. Über den Ablauf der Studie werden Sie gerne von Ihrer betreuenden Zahnärztin (Frau Dr. P. Klug) oder der Studienleitung nochmals aufgeklärt. Die Teilnahme an der Studie ist freiwillig. Sie haben auch nach Beginn der Studie jederzeit das Recht, aus der Studie auszuscheiden. Die Befunde und Antworten der Fragebogenaktionen werden auf einem speziellen Bogen vermerkt und mittels Computer ausgewertet. Die dazu vorbereiteten Fragebögen werden mit einer laufenden Nummer versehen und anschließend durch das Abtrennen des Namens anonymisiert. Die Dokumentation aller erhobenen Daten erfolgt ausschließlich an der Zahnklinik 1 - Zahnerhaltung und Parodontologie Erlangen. Damit wird gewährleistet, dass die datenschutzrechtlichen Bestimmungen sowie die ärztliche Schweigepflicht im Rahmen dieser Studie strikt eingehalten werden (= Datenschutz und ärztliche Schweigepflicht). Als Betreuer und Studienleiter der Studie steht Ihnen Herr Prof. Dr. Norbert Krämer (Tel.: , Fax.: ) für Rückfragen oder weitere Informationen gerne zur Verfügung. Nach Abgabe beider Einwilligungserklärungen erhält Ihre Tochter/Ihr Sohn die elektrische Zahnbürste der Firma Oral-B und das Prophylaxematerial. Besten Dank für Ihre Bemühungen. Mit freundlichem Gruß Prof. Dr. Norbert Krämer Studienleiter

79 76 Name der/des Schülerin/Schülers: bitte in Druckschrift ausfüllen Mit der zahnärztlichen Untersuchung und vorbeugenden Betreuung meines Kindes durch den Zahnarzt/in, der/die an der Studie Gesunde Zähne für Schüler Kariesvorsorge an Hauptschulen beteiligt sind, bin ich einverstanden. nicht einverstanden Bekannte Allergien: (Bitte Rücksprache mit der Studienleitung halten und ggf. den Allergiepass vorlegen), (Ort) (Datum) (Unterschrift Erziehungsberechtigte/r)

80 77 A5 Einmaliger Fragebogen zu Mundhygiene und Fluoridanamnese Name Alter Geschlecht Raucher(in) Befundaufnahme durch 1. Wie oft benutzen Sie Fluoridtabletten? täglich oft manchmal nie 2. Wie oft benutzen Sie fluoridiertes Speisesalz? immer oft manchmal nie weiß ich nicht 3. Wie oft benutzen Sie fluoridhaltiges Mineralwasser? täglich oft manchmal nie weiß ich nicht 4. Wie oft benutzen Sie fluoridhaltige Zahnpasten? täglich oft manchmal welche? nie weiß nicht 5. Benutzen Sie fluoridfreie Zahnpasten? täglich oft manchmal nie weiß nicht 6. Wie oft benutzen Sie Fluorid-Gele? täglich wöchentlich manchmal nie welche? welches?

81 78 7. Wie oft benutzen Sie fluoridhaltige Spüllösungen? täglich oft welche? manchmal nie weiß nicht 8. Benutzen Sie andere Mundspüllösungen? täglich oft manchmal nie welche? 9. Wie oft putzen Sie ihre Zähne am Tag? dreimal und mehr zweimal einmal weniger als einmal 10. Welche Hilfsmittel zur Reinigung der Zahnzwischenräume benutzen Sie? Zahnseide Zahnhölzer Zahnzwischenraumbürste keine 11. Wie oft benutzen Sie die oben genannten Hilfsmittel? täglich manchmal selten nie 12. Benutzen Sie noch zusätzliche Fluoridpräparate? Nein Ja Wenn ja, welche? Benutzen Sie zur Zeit Präparate zur Plaque- oder Entzündungskontrolle in der Mundhöhle? Nein Ja Wenn ja, welche?... welche Anwendungshäufigkeit?......

82 79 Ernährungsanamnese 14. Was essen Sie bevorzugt, wenn Sie zwischendurch Hunger haben? Obst Süßigkeiten (z.b. Keks, Kuchen, Eis, Schokolade) Müsliriegel Süßigkeiten, die das Logo Zahnfreundlich tragen. nichts Wenn ja, welche Süßigkeiten? Wie oft am Tag naschen Sie durchschnittlich Süßigkeiten? weniger als dreimal bis zu fünfmal bis zu siebenmal mehr als siebenmal Wenn ja, welche Süßigkeiten? Was trinken Sie regelmäßig im Laufe des Tages? Wasser Süße Getränke (z.b. Cola, Fanta, Fruchtsäfte) Getränke mit Süßstoff oder Zuckeraustauschstoff (light Getränke) Milch oder Kakao mit Zucker Milch oder Kakao ohne Zucker (evtl. mit Süßstoff) Wenn ja, welche Getränke? Wie viel Liter süße oder gesüßte Getränke trinken Sie am Tag? (ein Tasse entspricht ca. 0,15Liter) weniger als ein Liter ein Liter zwei Liter drei Liter mehr als drei Liter 18. Anmerkungen

83 80 A6 Allgemeiner Fragebogen * Frage 6 entfällt in den Kontrollschulen Name Klasse: Datum: LFD: Uhrzeit: 1. Welches war heute Deine letzte Mahlzeit? Frühstück Mittagessen Zwischenmahlzeit keine Mahlzeit 2. Wann? Uhrzeit:? 3. Was hast Du gegessen? 4. Was hast Du getrunken? 5. Womit hast Du Dir heute zuhause Deine Zähne geputzt? Zahnpaste (welche): Zahnbürste (welche): Zahnseide (welche): 6. Wie schmecken Dir die Xylix100-Kaugummis?* gut, so dass ich sie dreimal täglich oder auch öfter kaue geht, so dass ich sie zweimal täglich kaue uncool, so dass ich sie einmal bis nie pro Tag kaue 7. Wann hast Du heute das letzte Mal Deine Zähne geputzt? Uhrzeit:? 8. Hast Du Deine Zähne heute anders als sonst geputzt? Nein Ja Was ist anders? Wann warst Du das letzte Mal beim Zahnarzt? Vor Woche/n

84 81 A7 Befundbogen A8 Säure- und Zuckertest Säuretest: Zuckertest: UNITEST mit Universalindikatorpapier mit Vergleichsskala für den Bereich ph 1-11 Universal-Indikatorpapier für wenige Sekunden in die zu testende Flüssigkeit halten, danach Farbumschlag mit ph-wert Skala vergleichen. DIABUR-TEST 5000 für Glukosenachweis Teststreifen für wenige Sekunden in die zu testende Flüssigkeit halten, danach Farbumschlag mit Skala vergleichen.

85 82 A9 Auswertung Getränke / Auswertung Säure- und Zuckertest Wieviel Säure / Zucker steckt in unseren Getränken? Getränk Säure Zucker Bewertung Wasser Zitronensaft * Apfelsaftschorle Eistee Apfelsaft Cola * Zitronensaft als Referenzflüssigkeit für saure Getränke Bewertung: 0 = gesund; für meine Zähne nicht schädlich 5, 6 = ungesund; für meine Zähne extrem schädlich Welche Getränke sind für meine Zähne gesund? Wasser ungesüßter Tee ungesüßte Milch trinke ich oft! Welche Getränke sind für meine Zähne schädlich? Cola, Pepsi, Fanta unverdünnte Säfte Eistee trinke ich selten! Was kann ich zu mir nehmen, wenn ich ein Getränk mit Geschmack trinken möchte? Wasser mit einem Spritzer Zitrone Saftschorle ungesüßter Tee

86 83 A10 Detaillierte Statistik a) Gebisse ohne Karieserfahrung Kariesfreie Zähne Baseline: Kariesfreie Zähne 2. Jahr: Entwicklung der kariesfreien Gebisse über den Zeitraum von 2 Jahren:

87 b) DMF-T- / DMF-S-Werte, Differenz DMF-T (Kariesinkrement) DMF-T; DMF-S 2.Jahr: 84 Entwicklung des durchschnittlichen DMF-T- /DMF-S-Wertes im Zeitraum von 2 Jahren:

88 85 c) Kariesanteil Entwicklung D-T über den Zeitraum von 2 Jahren: Kontrollgruppe Studiengruppe Anteil der Karies bezogen auf die Gesamtkarieshistorie 2. Jahr: d) Füllungsanteil Entwicklung F-T über den Zeitraum von 2 Jahren: Kontrollgruppe Studiengruppe

89 86 Füllungsrate Baseline: Füllungsrate 2. Jahr: Zahl der gefüllten Zähne (D-T) 2. Jahr: e) Anteil der wegen Karies extrahierten Zähne Extraktionsrate Baseline:

90 87 Extraktionsrate 1 Jahr: Extraktionsrate 2. Jahr: f) Anteil der Fissurenversiegelungen Versiegelungsrate Baseline: Versiegelungsrate 1 Jahr:

91 88 Versiegelungsrate 2. Jahr: Entwicklung der Fissurenversiegelung über den Zeitraum von 2 Jahren: g) Zähne mit Initialkaries Initialkaries Baseline: Initialkaries 1. Jahr: Initialkaries 2. Jahr:

92 h) Veränderung der Kariesrisikogruppe (DMF-T > 2) über den Zeitraum von 2 Jahren 89 Kontrollgruppe Studiengruppe i) Entwicklung DMF-T und D-T in der Kariesrisikogruppe über den Zeitraum von 2 Jahren Anstieg DMF-T in der Kariesrisikogruppe: Kontrollgruppe Studiengruppe Anstieg D-T in der Kariesrisikogruppe: Kontrollgruppe Studiengruppe

93 90 j) Bewertung des Clinpro Cario L-Pop Tests Übereinstimmung über die Beobachtungszeit: Übereinstimmung zwischen Clinpro und D-T über den Zeitraum von 2 Jahren: Baseline 1. Jahr

94 91 2. Jahr k) Bewertung der optischen Hilfsmittel zur Kariesdiagnostik - FOTI und Diagnodent Diagnodent - Zahn 36 (Korrelation nach Pearson erreicht Signifikanzniveau p 0,05): Diagnodent - Zähne 16, 46 (Korrelation nach Pearson verfehlt Signifikanzniveau p 0,05 nur knapp):

95 FOTI - Zähne 16, 26, 27, 36, 37, 46 (Korrelation nach Pearson erreicht Signifikanzniveau p 0,05 [*] bzw. p 0,01 [**]): 92

96 93 l) Untersucher-Rekalibrierung Untersucherteam Meier/Krämer:

97 Untersucherteam Taschner/Frankenberger: 94 m) Kariesrisikogruppe mit DMF-T > 2; Polarisation der Karies Kontrollgruppe Studiengruppe BL 1.Jahr 2. Jahr BL 1. Jahr 2. Jahr % % % % % % DMFT > 2 34,7 44,9 61,2 42,0 47,7 63,6 % der Gesamtkaries 83,8 84,9 93,8 85,9 87,5 94,5 A 11 Vergleich der vorliegenden Pilotstudie mit anderen Studien in der Altersgruppe 12- bis 15-Jährige: kariesfreie Gebisse (%) DMFT Versorgungsgrad (%) DAJ-Studie ,1-55,7 * 2,05 DMS IV-Studie ,1 1,8 80 Studiengruppe ,5 5,8 71,6 Kontrollgruppe ,4 4,7 60,2