Entscheidungsfindung bei ästhetischen Frontzahnversorgungen

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1 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 1 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Ja Hajtó Übersicht Voraussetzuge 1 Kliische Beispiele 11 Fazit 16 Über de Autor 16 Voraussetzuge Ketis der grudlegede ästhetische Kriterie Ästhetik i der Zahheilkude ist die aspruchvollste Diszipli hisichtlich zahärztlicher Erfahrug, Wisse ud Köe. Was ist Ästhetik? Als Begriff erscheit sie überall i userem Fach. Viele Produkte führe sie als Wortbestadteil im Name. Sie ist fast syoym für Qualität. I der tägliche Arbeit trifft der Begriff Ästhetik de Ker der Sache allerdigs icht gaz geau; er erscheit ideologisch überhöht. De kei Patiet erwartet vo seiem Zaharzt eie eue Frotzahästhetik oder ästhetische Zähe usere Patiete wolle zumeist eifach ur schöe Zähe. Deker ud Philosophe versuche seit Jahrtausede, Schöheit zu defiiere. I der Zahmedizi habe wir es etwas leichter. Wir habe es mit Schöheit vo Körpermerkmale zu tu, ud das ist eg mit userer biologische Grudlage ud physische Attraktivität verküpft. Hierbei hat das Durchschittliche, das icht Deformierte, eie hohe Stellewert, de es sigalisiert eie gesude Orgaismus ud geetische Stabilität. Dies zeige gaz eideutig Studie, i dee aus eier Vielzahl vo reale Gesichter durch Morphig Durchschittsgesichter berechet werde: Diese werde zuverlässig als schöer empfude als die ursprügliche Ausgagsgesichter [1]. Das lässt sich auch auf Zähe übertrage. Die Abb. 1 ud 2 zeige die Ausgagsbilder ud das Ergebis vo 16 gemorphte, atürliche schöe, gesude Oberkieferfrotzahreihe. Da im Composite Morph die idividuelle Variatioe weggemittelt sid, ka das Bild als die Repräsetatio des geetische Bauplas der typisch meschliche Oberkieferfrotzähe verstade werde. Da dies i der Natur so iemals vorkommt, etspricht es der ideale Zahreihe. Es dürfte dem sehr ahe komme, was mache userer Patiete im Si habe, we sie a perfekte Zähe deke, ud es hilft us Fachleute, die meist mehr auf atürliche Vorlage fixiert sid, solche Patiete besser zu verstehe. Die Durchschittszahreihe ethält sämtliche relevate ästhetische Kriterie, wobei das eglische Guidelies, im wörtliche Sie als Führugsliie zu verstehe, ei viel besserer Ausdruck als Regel oder Kriterie ist. Die i Abb. 3 bildlich dargestellte ud i der blaue Ifobox aufgeführte Richtliie stelle das kleie 1 1 der Frotzahästhetik dar. Sie sid die Grudlage für eie darüber hiausgehede idividuelle Itegratio beim eizele Patiete. Regel habe de große Vorteil, dass sie zuhilfe geomme, überprüft ud da verworfe oder agewedet werde köe. Der Gestalt gebede Prozess geschieht bewusst ud geplat. Außerdem köe Zahmedizi up2date 3 Œ2009 Œ1 Œ /s

2 2 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Abb atürliche, gesude, schöe Oberkieferzahreihe. Kriterie didaktisch weitervermittelt werde ud sid somit Bestadteil der Zahmedizi als aturwisseschaftlicher Diszipli. Us Zahärzte müsse diese Regel bekat sei, de wir köe ur behadel, was wir sehe bzw. erkee, ud wir erkee ur, was wir kee. Abb. 2 Ergebis der Verrechug (Composite Morph) aller 16 Bilder aus Abb. 1. Auf der Basis dieser Grudregel köe da idividuelle Variatioe, iterpretative Veräderuge ud ispirierte Kreativität hizugefügt werde. Wo es keie Stadards gibt, da ist das Außergewöhliche, das Kreative icht mehr wahrehmbar. Mittelliie, Izisalebee, Symmetrie Scheidekateverlauf: Krümmug/Harmoie zur Uterlippe/ Treppe/ izisale Öffuge geschlossee Iterdetalräume Gigivaverlauf: Koture/Symmetrie/ Papilleläge, iterdetale Kotaktpukte/ Lage der Gigivazeithe Läge-Breite-Verhältisse/Aufteilug/Dimesioe Farbe ok? Zahachse, Zahstellug, Rotatio Zahmorphologie, Oberflächecharakteristika Zahfarbe: Helligkeit/Farbto/Farbcharakteristika Gigiva: Volume/Textur/Farbe Grudlegede Richtliie der detale Ästhetik der obere Frotzähe (s. blaue Ifo- Abb. 3 box). Merke: Die Kreativität, die wir so sehr astrebe, ka ur aus der geaue Ketis der Regel heraus etstehe: You have to kow the rules to break them. Um dem Zahtechiker die Gesichtsliie korrekt kommuiziere zu köe, ist es uabdigbar, eie a der Bipupillarliie ausgerichtete Übertragugsboge azulege (Abb. 4). Zur weitere Beurteilug der Neigug der Izisalebee, der Zahmittelliie ud der Breiteverhältisse bezüglich des Gesichts eiget sich am beste eie spezielle fotografische Frotalaufahme des gesamte Gesichts mit durch Lippehalter etblößter Zahreihe bei gleichzeitig geöffete Auge (Abb. 5). Dies ergibt zwar kei schmeichelhaftes Abbild des Patiete, hat aber eie sehr hohe Iformatiosgehalt. Ohe diese Darstellug wird etweder die Zahreihe lokal im Mud zu isoliert beurteilt, oder bei der Betrachtug des Gesichts mit atürlichem Lippe- Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

3 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 3 Richtliie der detale Ästhetik der obere Frotzähe 1. Die Zahmittelliie stimmt mit der Gesichtsmitte überei. Cave: Die Gesichtsmittelliie ist meist eie gekrümmte Kurve. 2. Die Izisalebee verläuft parallel zu der Pupilleebee oder steht lotrecht auf der gekrümmte Gesichtsmittelliie ud ist dabei leicht geeigt. 3. Beim Mesche als bilateral symmetrischem Lebewese herrscht grudsätzlich Spiegelsymmetrie. Symmetrie ist zetral wichtiger als weiter lateral. 4. Der Scheidekateverlauf ist i seier Gesamtheit i Harmoie zur Uterlippe beim Lächel gekrümmt oder möweflügelartig (bedigt durch lägere Caii). 5. Scheidekatetreppe: Die laterale Izisivi sid kürzer als die zetrale. Die Läge der Eckzähe ist je ach Abrasiosgrad variabler. 6. Die izisale dreieckige Öffuge zwische de Zähe (izisale Embrasure) ehme i ihrer Größe ach distal hi zu. 7. Die Iterdetalräume sid geschlosse. Die Läge der Kotaktfläche ist symmetrisch. 8. Der Gigivaverlauf ist symmetrisch ud verläuft aäherd auf eiem Niveau oder isgesamt leicht gekrümmt. Laterale Izisivi sid auch gigival etwas kürzer. 9. Die Papille fülle die Iterdetalräume vollstädig aus. Die Läge der Papille immt ach distal hi ab. 10. Die höchste Pukte der eizele Koture (Gigivazeithe) liege distal der Zahmitte. Nach distal hi immt dies aufgrud des Kieferboges zu. 11. Die Läge-Breite-Verhältisse der eizele Zähe sid harmoisch. Die Zahbreite ehme ach distal hi ab. 12. Die Zahgröße sid harmoisch. 13. Die Zahstellug der Zähe ist i alle 3 Raumachse korrekt. 14. Die Zahmorphologie (Kroeaatomie) ist korrekt. 15. Die Oberflächecharakteristika sid aturidetisch. 16. Die Zahfarbe der Zähe sid zueiader ud auch ierhalb der Zähe stimmig. 17. Weichgewebsvolume, Farbe ud Textur sid atürlich ud icht pathologisch. Abb. 4 Horizotal ach de Pupille ausgerichteter Übertragugsboge. spiel gehe wesetliche Iformatioe durch die Abdeckug verlore. Es hat sich sehr bewährt, diese Aufahme routiemäßig zu erstelle ud auszuwerte. Diagose ud Etscheidugsfidug Ästhetische Probleme im Frotzahbereich lasse sich auf weige zugrude liegede Ursache zurückführe, die sich wiederum mittels eier oder mehrerer Therapiemöglichkeite behadel lasse. Die korrekte Diagose ud Etscheidugsfidug stellt zu Begi die wichtigste Aufgabe des Zaharzts dar. Diese führt da Abb. 5 Spezialaufahme ach Hajtó zur umfassede simultae Beurteilug der Verhältisse der Zahreihe im Gesicht. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

4 4 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge ästhetischer Wusch des Patiete Objektivierug durch Zaharzt: Besteht ei tatsächliches ästhetisches Problem? ja Aalyse des Problems/ der Probleme Diagose des Problems/der Probleme, Idetifizierug geeigeter Maßahme (s. Abb. 7) Behadlugsvorschlag mit mögliche Alterative ei vo Behadlug abrate oder ur miimal- bzw. o-ivasive Alterative Empfehle Besprechug mit dem Patiete Aspekte: Ivasivität Risike, Nebewirkuge voraussichtlich erzielbares Ergebis, Vorhersagbarkeit Erwartugshaltug des Patiete (realistisch?) ehrliche Eischätzug der eigee Möglichkeite (Zaharzt/Zahtechiker) Verhältis: Nutze/Aufwad Compliace, Verstädis des Patiete Zeitbedarf, fiazielle Aspekte Frotzahversorguge, die mit eiem hohe ästhetische Aspruch der Patiete verbude sid, erforder i aller Regel eie große zusätzliche Aufwad i der Beurteilug, Plaug ud Ausführug (Abb. 7). Das ästhetische Ziel im Behadlugskozept bedeutet immer eie zusätzliche Aforderug, die zur mediziische Grudlage hizukommt ud machmal auch mit ihr kokurriert ud dadurch die Behadlug erschwert. Ästhetik stellt sich leider icht immer zwagsläufig da ei, we zahmediziisch alles richtig gemacht wurde. Merke: Jeder Fall ist aders. Die Schwierigkeit besteht icht dari, für de eizele Zah die geeigete Behadlug zu fide, soder bei zahllose Kombiatiosmöglichkeite ud Soderfälle im Falle vo mehrere betroffee Zähe die richtige Zusammestellug vo Maßahme zu treffe. Vollkeramische Materialoptioe Nebe der klassische Metallkeramik habe sich i de letzte Jahre bei ästhetisch relevate Frotzahversorguge vollkeramische Materialie etabliert. Im Folgede soll eie Übersicht der mögliche Alterative gegebe werde. Abb. 6 Patiet mit Behadlug eiverstade? ja Kostevoraschlag, Detailplaug Vorbehadlug, Behadlug Gesamtablauf. ja ei Alterativpla vorhade, Patiet eiverstade? ei Behadlug abbreche zu eiem oder mehrere Behadlugsvorschläge, welche i Abstimmug mit dem Patiete eie defiitive Behadlugsplaug ermögliche. Der Zahtechiker ka, muss aber icht zwiged bereits i dieser Phase eigebude sei (Abb. 6). Merke: Bei der Abwägug der Therapieoptioe gilt es, eie möglichst gerige Ivasivität ud gerige Aufwad bei guter Vorhersagbarkeit des Ergebisses ud guter Lagzeitprogose azustrebe. Klassifikatio Eie werkstoffkudliche Eiteilug vo Detalkeramik lässt sich ach dem kristallie Ateil vorehme (Abb. 8a ud b): Glas- (auch: Silikat-)keramike: Hier sid kristallie Partikel dispers verteilt i eie trasparete amorphe Glasphase eigelagert. Glasifiltrierte Keramike: Hier wurde eie Kristallstruktur achträglich mit eiem Glas ifiltriert. e (Hochleistugskeramike): Diese sid polykristalli ud bestehe ausschließlich aus kristallier Phase ohe Glasphase. Je höher der Kristallateil, desto höher ist die Festigkeit ud Dauerbelastbarkeit des Materials. Daebe bewirke die Kristalle auch eie Lichtstreuug ud Trübug des trasparete Glases. Mit zuehmedem Kristallateil immt auch die Opazität des Materials zu: Hochleistugskeramike köe aufgrud ihrer hohe Opazität ur als Gerüstmaterial eigesetzt werde. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

5 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 5 Besteht ei Problem der rosa Ästhetik? ei Besteht ei Zahstellugsproblem? ja Kieferorthopäde i der Plaug berücksichtige, Abstimmug mit dem Kieferorthopäde ei ja Befidet es sich im sichtbare Bereich? Vorbehadlug ötig (FAL, Kos, Chir, Edo, PA)? ja ei ja ei geeigete Behadlug idetifiziere (Kieferorthopädie, chirurgische Maßahme, prothetische Maßahme) keie Behadlug, oder ur auf ausdrückliche Patietewusch vorbehadel Besteht ei Problem der Zahhartsubstaz (Form ud Farbe)? ja ei kieferorthopädische Behadlug geeigete Maßahme idetifiziere ud ach Ivasivität ud Vorhersagbarkeit sortiere (Bleachig, Cotourig, Mikroabrasio, direktes Composite, adhäsive Keramik [Additioal Veeer, Teil-Veeer, Veeer, Teilkroe], Kroe, Implatat, Brücke, Klebebrücke, herausehmbarer Zahersatz) zusätzlich zu berücksichtige: Edo, Fuktio, PA Abb. 7 Ästhetische Aalyse, Diagose ud Etscheidugsfidug. Amerkug: Fast jedem ästhetische Problem liegt eie Zahfehlstellug zugrude, oder es ist damit vergesellschaftet. keramische Systeme T R A N S L U Z E N Z Silikatkeramike glasreiche silikatische Matrix mehrphasiges Gefüge: kristallie Phase/Glasphase iedrige Sitertemperature < 1000 C agesitertes Alumiiumoxidpulver (Weißkörper) Glasifiltratio (30%) (I-Ceram) e polykristallie Keramike eiphasige ud eikompoetige Metalloxide (> 90%) hohe Sitertemperature > 1400 C Feldspatkeramik Glaskeramik Lithiumdisilikat dichtgesitert Weißkörper Gehipt gemahlees Ausgagspukt: Glaskeramik spezielle direkte CAD/CAM CAD/CAM Feldspatglaspulver Glas, das eiem chemische Formgebug Verarbeitug, Verarbeitug, Ofesiterug Kristallisatiosprozess Aufbaus der Gerüste aschließeder hochfest (klassische Verbledkeramikworfe uter- (Empress 2, e-max) (Procera Siterprozess (DCS) wird Ce-Novatio) (Cerco, LAVA, (Empress 1) Cerec-I-Lab...) Abb. 8aud b Werkstoffkudliche Eiteilug vo Detalkeramik ach dem kristallie Ateil. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

6 6 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Optische Eigeschafte vo Detalkeramik Abb. 9 Vergleich der Trasluzez zweier Zirkooxidkappe der Dicke 0,3 ud 0,7 mm. Glaskeramik (Presskeramik, Verbledmasse) etspricht i ihrer Lichtdurchlässigkeit, Fluoreszez ud Opaleszez dem atürliche Zah i hohem Maße ud ist daher für ästhetische Rekostruktioe ideal geeiget. Die ästhetische Erscheiug eier Keramik ist wesetlich durch ihre Trasluzez bestimmt. Die verschiedee Keramikgruppe uterscheide sich diesbezüglich sehr deutlich: Je höher der kristallie Ateil, desto opaker sid Keramikmasse. Hochfeste Gerüstkeramike, wie Zirkooxid, sid deutlich weiger trasluzet als Zahsubstaz oder Glaskeramik (Abb. 911). Je ach Stumpffarbe ud Platzagebot ka eie höhere Opazität auch vo Vorteil sei, um eie ugüstige Utergrud auch bei gerigere Schichtdicke zu maskiere. Die ästhetisch hochwertigste Restauratioe lasse sich aus reier Glaskeramik herstelle (Veeers, Presskeramikkroe). Zirkooxidbasierte Kroe lasse sich heute ebefalls sehr aturah gestalte. Eie automatische Ästhetikgaratie aufgrud der vollkeramische Gerüste ist allerdigs icht gegebe. Abb. 10 Vergleich der Trasluzez eier 0,7 mm starke Presskeramikkappe mit eier 0,3 mm dicke Zirkooxidkappe. Das ästhetische Edergebis hägt vo eier Reihe vo Faktore ab (Tab. 1): Stumpffarbe Platzagebot Gerüstmaterial Verbledmaterial Zemet Köe ud Erfahrug des Techikers Art der Farbahme ud kommuikatio Nachbarzähe Weichgewebe Materialwahl, Idikatiosübersicht vollkeramischer Systeme Abb. 11 Zirkooxidbasierte Vollkeramikkroe erreiche icht die Trasluzez atürlicher Zähe. Es hat sich bewährt, im Frotzahbereich die Zirkooxidgerüste auf 0,3 mm Stärke zu reduziere. Merke: Das ästhetische Erscheiugsbild eier Keramik wird maßgeblich durch ihre Kristallgehalt bestimmt. Uter Awedug aller verfügbare Materialie bietet sich eie sehr große Auswahl a Möglichkeite zur vollkeramische Versorgug. Da es jedoch im Alltag icht zweckmäßig ist, i jedem eizele Fall eie Vielzahl vo Etscheiduge treffe zu müsse, ist es sivoll, ach eiem schlüssige Materialkozept zu arbeite. Ei solches Kozept stellt das Gerüst dar, ierhalb desse deutlich weiger Etscheiduge zu treffe sid. Isgesamt bestehe folgede Möglichkeite (Abb. 12). Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

7 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 7 Tabelle 1 Stumpffarbe ud Platzagebot habe Eifluss auf die Wahl des Werkstoffs. Stumpf Platzagebot Keramik uverfärbte Stümpfe, zahfarbee Stifte uabhägig Silikatkeramik, ZrO 2 -basierte Kroe mäßig verfärbte Stümpfe, Titastifte mit zahfarbeem viel Silikatkeramik, ZrO 2 -basierte Kroe mäßig verfärbte Stümpfe, Titastifte mit zahfarbeem weig ZrO 2 -basierte Kroe stark verfärbte Stümpfe, gegossee Stiftaufbaute viel ZrO 2 -basierte Kroe stark verfärbte Stümpfe, gegossee Stiftaufbaute weig Metallkeramik Vollkeramik: Idikatiosübersicht Feldspat/Silikat Lithiumdisilikat glasifiltriert Spiell glasifiltriert Alumia glasifiltriert Zircoia polykristalli Alumiiumoxid polykristalli Zirkooxid FZ Kroe SZ Kroe FZ Brücke SZ Brücke bis prämolar Impla Ilay Veeer Primärteil Implatatkroe Abutmet Teilkroe Ilaybrücke Klebebrücke Abb. 12 Übersicht über alle für die vollkeramische Versorgug zur Verfügug stehede Möglichkeite. Hierbei fällt auf, dass mit lediglich 2 Materialgruppe sämtliche Idikatioe vollstädig abgedeckt werde köe (Abb. 13). Dies stellt daher das übersichtlichste ud stark auf Sicherheit ausgerichtete Basiskozept dar. Die schwache Glaskeramik kommt ausschließlich i der adhäsive Befestigug (gelb) uter Kofferdam zum Eisatz. Das hochfeste Zirkooxid bietet maximale Sicherheit, ausreichede Ästhetik bei Kroe ud Brücke ud die Möglichkeit, we erforderlich, alle Idikatioe abzudecke. Zirkooxid wird stadardmäßig kovetioell zemetiert (ute blau), außer bei de beide Ausahmeidikatioe Ilay- ud Klebebrücke sowie bei zu geriger geometrischer Retetio. Wird mehr Ästhetik im Frotzahbereich agestrebt, so lässt sich dieses Kozept um Presskeramikkroe aus Glaskeramik oder Lithiumdisilikat erweiter (Abb. 14). Eie weitergehede Idikatioserweiterug für Glaskeramik (i Richtug Brücke oder Seitezahkroe) oder die Hizuahme vo weitere Keramike ist aus eigeer Erfahrug weder otwedig och sivoll. Die Gefahr vo Frakture steigt dabei, ud ei besoderer Nutze ist icht erkebar. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

8 8 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Keep it simple Feldspat/Silikat Lithiumdisilikat glasifiltriert Spiell glasifiltriert Alumia glasifiltriert Zircoia polykristalli Alumiiumoxid polykristalli Zirkooxid FZ Kroe SZ Kroe FZ Brücke SZ Brücke Basiskozept: Safety first Ilay Veeer Abb. 13 Mit ur 2 Materialgruppe lasse sich sämtliche Idikatioe abdecke. Blau: Kovetioelle Zemetierug, gelb: adhäsive Befestigug. erweitertes Kozept: mehr Ästhetik Feldspat/Silikat Lithiumdisilikat glasifiltriert Spiell glasifiltriert Alumia glasifiltriert Zircoia polykristalli Alumiiumoxid polykristalli Zirkooxid FZ Kroe SZ Kroe FZ Brücke SZ Brücke Ilay Veeer Primärteil Implatatkroe Abutmet Teilkroe Ilaybrücke Klebebrücke Primärteil Implatatkroe Abutmet Teilkroe Ilaybrücke Klebebrücke Abb. 14 Kozept aus Abb. 13, um Presskeramikkroe aus Glaskeramik oder Lithiumdisilikat erweitert. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

9 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 9 Möglichkeite der Erzielug des geplate ästhetische Ergebisses Die Behadlugsqualität wird grudsätzlich über de wiederholte Kreislauf Pla Do Check Act erreicht. Je umfagreicher eie Behadlug ist, desto wichtiger sid eie fudierte Plaug ud eie kotrollierte Umsetzug. Es existiert eie Vielzahl vo praktische Möglichkeite, um das agestrebte Edergebis zu plae ud zu validiere. Es kommt dabei icht so sehr darauf a, welcher Weg gewählt wird, soder dass die für de Eizelfall gewählte Methode diszipliiert ud korrekt agewadt wird. I Abhägigkeit vom Patietefall ka der eie oder adere Weg besser geeiget sei. Die eigetliche Aufgabe besteht dari, mit dem gerigste otwedige Aufwad ei gutes Edergebis zu erreiche. Dies erfordert Erfahrug ud die Beherrschug bzw. regelmäßige Awedug verschiedeer Methode (Tab. 2). Tabelle 2 Mögliche Methode zur Qualitätserzielug bei ästhetische Frotzahversorguge. Methode Vorteile Nachteile Bemerkug Modellaalyse (Ästhetik ud/oder Fuktio) schell ud eifach ermöglicht Kommuikatio mit dem Zahtechiker bessere Beurteilug verschiedeer Aspekte als itraoral möglich sollte ach Möglichkeit immer agewedet werde ka vo Zaharzt ud Zahtechiker durchgeführt werde persöliche Begutachtug ud Beratug des Patiete durch de Zahtechiker Zahtechiker erfährt aus 1. Had die Wüsche des Patiete ud erhält eie sehr gute Eidruck vo alle Radbediguge Bereitschaft ud Zeit des Patiete muss vorhade sei wichtig, da die Arbeit letztedlich aus de Häde des Zahtechikers kommt Full-Treatmet-Wax-up sehr gute Vorlage bei große Arbeite exakte Präparatiosschlüssel ud Provisorieformteil köe agefertigt werde aufwedig erfordert Labor hohe Koste, isbesodere we achträgliche Abweichug auftritt geeiget bei umfagreiche Versorguge fuktioelle Aspekte köe berücksichtigt werde empfehleswert: vorgefertigte Wachsfacette (www.ateriores.de) partielles Wax-up wie obe, jedoch mit deutlich weiger Aufwad geeiget für Teilbehadluge gute Visualisierug der zahtechische Möglichkeite direktes Mock-up (keie Präparatio) geriger Aufwad sofortige Visualisierug am Patiete hohe Überzeugugskraft ur grobe Orietierug Details icht so gut umsetzbar aus Füllugs- oder Flow-Komposit mit oder ohe Schmelzätzug direkt im Mud agefertigt Probetrage möglich Fortsetzug ächste Seite Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

10 10 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Tabelle 2 Mögliche Methode zur Qualitätserzielug bei ästhetische Frotzahversorguge (Fortsetzug). Methode Vorteile Nachteile Bemerkug laborgefertigtes Mock-up (keie Präparatio) bessere Detailtreue als direktes Mock-up zeitspared am Patiete (bei mehrere Zähe) Probetrage möglich Koste Aufwad aus Komposit im Labor auf dem Situatiosmodell gefertigt ka für ei paar Tage zum Probetrage eigegliedert werde Präparatiosschabloe erleichtert die korrekte Präparatio sollte auf Wax-up hergestellt sei, um das agestrebte Edergebis wiederzugebe präzises Silikoformteil als Matrix für Stuhlprovisorium spart Zeit am Patiete gute Aäherug a agestrebtes Edergebis Probetrage möglich sollte auf Wax-up hergestellt sei, um das agestrebte Edergebis wiederzugebe Eierschaleprovisorium hohe Detailtreue zusätzliche Iformatio über Substazabtrag Probetrage möglich Koste Aufwad im Labor Gefahr der falsche Positioierug oder Erhöhug bei der Uterfütterug dichte Räder sid geerell im Mud schwierig zu erziele Zeitaufwad beim Ausarbeite am Patiete aus Komposit im Labor auf eiem bearbeitete Modell gefertigt (Modellpräparatio) Wachseiprobe Möglichkeit, Apassuge im Patietemud vorzuehme (Zaharzt oder Zahtechiker) Zahtechiker ka Vorlage mitehme ud im Labor umittelbar verwede kei Probetrage möglich Etscheiduge müsse am Behadlugsstuhl getroffe werde wichtig: zahfarbees Wachs verwede; Kuststoffkappe uter dem Wachs Laborgefertigte Provisorie (besser: Prototype) sehr lages Probetrage möglich perfekte Räder Koste Aufwad Zahtechiker ka Vorlage icht mitehme idirekte Iformatiosvermittlug otwedig (Foto, Abformug, Schlüssel) zu empfehle bei sehr schwierige oder lagwierige Behadluge ideales Gigiva- Maagemet möglich Fortsetzug ächste Seite Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

11 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 11 Tabelle 2 Mögliche Methode zur Qualitätserzielug bei ästhetische Frotzahversorguge (Fortsetzug). Methode Vorteile Nachteile Bemerkug Rohbradeiprobe umittelbare Überprüfug ud Korrekturmöglichkeit der Arbeit icht abrechebar Provisorie müsse etfert werde ud köe Schade ehme sollte immer durchgeführt werde Fotodokumetatio, digitales Imagig, elektroische Kommuikatio schell ud eifach umzusetze i bestimmte Fälle hoher Iformatioswert ud Objektivierbarkeit sollte immer geutzt werde Amerkug a de Autor: Ist eie Eiwilligugserklärug der beide i Tab_2_Abb_2.doc dargestellte Persoe vorhade? Merke: Je präziser das Provisorieformteil (Abb. 15) ist, umso weiger Zeit wird am Patiete beötigt. Im Idealfall werde lediglich düste Fahe zervikal etfert. Das trasparete Formteil erlaubt eie sichere Überprüfug der exakte Positioierug im Mud. Die geplate Ästhetik wird so sehr geau umgesetzt, ud der Patiet erfährt bereits ach der 1. Sitzug ei Erfolgserlebis. Kliische Beispiele Ahad folgeder kliischer Beispiele solle eiige der beschriebee Prizipie veraschaulicht werde. Abb. 15 Provisorieformteil. No-ivasiver iterdiszipliärer Fall Bei der 30-jährige Patieti lag ei reies Zahstellugsproblem vor. I diesem Fall ist die ursächliche Behadlug i Form eier kieferorthopädische Regulierug vorzuziehe (Abb. 1618). Die spotae Compliace erwachseer Patiete ist bei diese Fälle jedoch üblicherweise sehr gerig. Es ist da die Aufgabe des Zaharzts, die mediziische Notwedigkeit hireiched zu erkläre. Die durch eie Berufssituatio oder Lebesumstäde bedigte Umöglichkeit macher Patiete, eie festsitzede Apparatur zu trage, ist allerdigs ebeso zu respektiere (z.b. ivasiver Fall, s.u.) ud eie Alterativbehadlug zu erwäge. Abb. 16 Festsitzede kieferorthopädische Behadlug vo Zahrotatioe. Behadlug: Dr. Michael Hochholzer, Müche. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

12 12 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Abb. 17 a ud b Ausgags- (a) ud Schlussmodelle (b) vo frotal. Abb. 18 a bis d Ausgags- (a, b) ud Schlussmodelle (c, d) vo okklusal. Abb. 19 Bereits eie dezete Rotatio bedigt aufgrud der flache Labialfläche vo Izisivi eie sagittale Differez der Radleiste vo 1 mm. I diese Fälle ka icht wirklich substazschoed gearbeitet werde, soll die Situatio mit Veeers korrigiert werde. Die Ivasivität eier Behadlug mittels Veeers ist bei gesuder Zahsubstaz sehr sorgfältig abzuwäge ud icht im Sie vo Istat Orthodoics ureflektiert azuwede. Eie solche Behadlug stellt immer die 2. oder 3. Wahl dar. Vo Hersteller agepriesee No- Prep -Veeers sid i de selteste Fälle dazu geeiget, ei perfektes Ergebis zu erziele. Isbesodere Zahrotatioe erforder eie deutliche Substazabtrag der herausstehede Ecke vo bis zu 2 mm, um eie Harmoisierug des Zahboges zu ermögliche (Abb. 19). Daher lasse sich selbst mit klassische Veeers (Präparatiostiefe 0,51,5 mm) ur bei dezete Rotatioe gute Ergebisse erziele. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

13 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 13 Semiivasiver Fall Das folgede Beispiel schildert eie mittelgradig ivasive Fall, der aufgrud der vorbestehede Restauratio keie zusätzliche biologische Koste verursacht. Die 28-jährige Patieti stellte sich mit dem Wusch ach eier schöere Versorgug vor. Die Behadlug sollte ausdrücklich auf die bereits versorgte Zähe beschräkt sei: Zah 11 war bereits mit eier Vollkeramikkroe ud Zah 21 mit eiem Veeer versorgt. Die Gigiva zeigte eie Reizug i Regio 13. Es lage geriggradige Zahfehlstelluge vor (Abb. 20). Abb. 20 Ausgagssituatio. Nachdem eie vorgeschlagee kieferorthopädische Behadlug abgeleht worde war, wurde vo dem Zahtechiker ei partielles Wax-up erstellt, das mit der Patieti besproche wurde. Aufgrud der Gigivitis wurde vo Begi a ei laborgefertigtes Provisorium vorgesehe. Die kliische Fuktiosaalyse ud die Modellaalyse mittels Okklusiogramme ergabe, dass liks keie Eckzahführug vorhade war. Daher wurde am Zah 23 ei direkter Eckzahaufbau aus Komposit agefertigt. Abb. 21 Präparatio. Zah 11: Kroe, Zah 21: labiales Veeer. Nach der Etferug der alte Versorgug wurde i mehrere Sitzuge die Wurzelbehadlug a Zah 11 revidiert, ei iteres Bleachig agewedet ud ei adhäsiver Aufbau mit Glasfaserstift gesetzt (Abb. 21). Es erfolgte darüber hiaus Mudhygieesitzuge ud eie geschlossee Kürettage der Zähe. Auch die Behadlug weiger Zähe, wie i diesem Fall, ka eie größere Zahl vo Behadlugssitzuge erforder, soll ei möglichst gutes Ergebis erzielt werde. Die kritische Beurteilug des 1. a der Patieti gefertigte Provisoriums (Abb. 22) zeigte, dass ifolge der Idealisierug der Zahstellug der mittlere Scheidezähe die palatiale Fehlstellug ud abradierte Scheidekate des Zahes 22 och deutlicher i Erscheiug trat. I diesem Fall kote mit eiem Additioal Veeer ohe jegliche Präparatio des Zahes eie gute Harmoisierug geschaffe werde. Die Verlägerug des Zahes 22 war ur durch die Wiederherstellug der Eckzahführug a Zah 23 möglich geworde. Dies verdeutlicht de ege Zusammehag zwische Ästhetik ud Fuktio. Abb. 22 Zum Probetrage eigesetzte laborgefertigte Prototype aus Komposit auf de Zähe Eckeaufbau aus Komposit a Zah 23. Abb. 23 zeigt das Behadlugsergebis mit eier Vollkeramikkroe auf Zah 11 ud die 2 Veeers auf Zah 21 ud 22. Die leicht verschachtelte Charakteristik der Zahstellug wurde bewusst beibehalte, da auch im Abb. 23 Behadlugsergebis. Zahtechische Ausführug: Otto Pradter, Müche. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

14 14 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Uterkiefer keie ideale Zahstelluge vorlage ud die Gesamtitegratio auf diese Weise harmoischer war. Merke: Bei kombiierte Fälle mit Veeers ud Kroe sollte die Veeers immer zuerst adhäsiv befestigt werde ud die Kroe() weige Tage später ach Rehydrierug der Zähe eiprobiert ud bei Bedarf im Labor agepasst werde. Ivasiver Fall Dieser Fall veraschaulicht, dass die Wahl der Behadlugsart i Eizelfälle durchaus zuuguste der Miimalivasivität ausfalle ka. Der 41 Jahre alte Patiet erschie mit dem ausdrückliche Wusch ach eier möglichst gleichmäßige, allerdigs icht uatürlich perfekte Zahreihe. Wie so oft lag ei kieferorthopädisches Problem zugrude. Eie festsitzede Behadlug kam für diese Patiete jedoch aus berufliche Grüde (täglich viele persöliche Gesprächskotakte) defiitiv icht ifrage. Eie prothetische Lösug verblieb als eizige Alterative. Die Eiprobe des auf dem Wax-up hergestellte Präparatiosschlüssels (Abb. 27) verdeutlicht eidrücklich, dass sich durch eie Versorgug der Zähe 2123 mit Veeers kei ausreiched gutes Ergebis erziele lasse würde. Die vorhadee Gigivitis ud die otwedige Weichgewebskorrekture (Kroeverlägerug a Zah 12, Rezessiosdeckug bei de Zähe 1323) bedigte eie Iterimsversorgug mit laborgefertigte Kuststoffprovisorie. All dies sprach dafür, alle Zähe 1323 mit Kroe zu versorge, obwohl die Zähe 1123 ubehadelt ware. Dies ka keie leichtfertige Etscheidug sei ud auch ur ach vollstädiger Aufklärug ud mit vollem Eiverstädis des Patiete ach eier ausreichede Bedekzeit geschehe. I dem vorliegede Fall etsprach dieser Behadlugsvorschlag dem ausdrückliche Wille des Patiete. Abb. 28 zeigt das Behadlugsergebis. Die Zähe 1311 ware bereits mit Metallkeramikkroe überkrot, ud es fad sich a diese Zähe eie deutliche Gigivitis. Die Zähe 2123 wiese massive Egstäde ud Derotatioe auf. Die Zahmittelliie war im Oberkiefer um 23 mm ach liks verschobe ud geeigt (Abb. 24). Abb. 25 Ästhetische Aalyse auf dem Situatiosmodell. Diese Aalyse muss icht aufwedig sei. Auf dem Situatiosmodell wurde dem Zahtechiker erste Ahaltspukte für das diagostische Wax-up eigezeichet (Abb. 25) Auch otwedige Korrekture im Gigivaverlauf wurde markiert. Das Wax-up wurde mit der Maßgabe erstellt, das maximal erreichbare Ziel darzustelle (Abb. 26). Abb. 26 Diagostisches Wax-up. Abb. 24 Ausgagssituatio. Abb. 27 Eiprobe der auf dem Wax-up hergestellte Präparatiosschabloe. Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

15 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 15 Abb. 28 Behadlugsergebis. Kroe auf de Zähe Zahtechische Ausführug: Uwe Gehriger, Müche. Abb. 29 Ausgagssituatio. Merke: Eie Präparatiosschabloe ist icht ur bei Veeer-Präparatioe, soder ebeso bei Kroepräparatioe sehr hilfreich, um de korrekte Substazabtrag zu gewährleiste, isbesodere, we bei Zahfehlstelluge a keier Stelle mehr als otwedig präpariert werde soll. Komplexer iterdiszipliärer Fall Abb. 30 Erstes laborgefertigtes Provisorium vor kieferorthopädischer Behadlug. Das letzte kliische Beispiel steht für diejeige Fälle, die icht ohe eie große Zeit- ud Behadlugsaufwad sowie die Eibeziehug mehrerer zahärztlicher Disziplie zufriedestelled gelöst werde köe. Die 54 Jahre alte Patieti stellte sich mit dem Wusch ach eier Komplettsaierug vor, die eie Verbesserug der Ästhetik im Rahme des Mögliche erbrige sollte. Die Behadlugsplaug umfasste parodotologische ud edodotische Maßahme, Extraktioe parodotal isuffizieter Zähe sowie Implatatio aufgrud Freiedsituatioe im 1., 2. ud 3. Quadrate eischließlich Kocheaugmetatio. Fuktioell lage keie Problem vor, allerdigs wies die Patieti eie ausgeprägte Agle Klasse II/1 sowie deutliche Zahfehlstelluge i der Ober- ud Uterkieferfrot auf (Abb. 29). Aus ästhetischer Sicht stellte der sehr ugleichmäßige Gigivaverlauf eie der wesetliche Herausforderuge dar. Im Rahme der umfagreiche otwedige Behadluge war die Patieti auch bereit, eie präprothetische kieferorthopädische Behadlug durchführe zu lasse. Aschließed wurde eie Schieetherapie zur Abklärug der stabile zetrische Kodylepositio durchgeführt. Dies ist ach Kieferorthopädie bei derartig umfagreiche Versorguge grudsätzlich sivoll. Bei derartig zeititesive Behadluge ud etstellede Ausgagssituatioe ist es ratsam, bereits zu Abb. 31 Zwischebefud der kieferorthopädische Behadlug. eiem frühe Zeitpukt eie teilweise Verbesserug der Ästhetik umzusetze. Dies führt zur Motivatio ud erhöhte Compliace des Patiete. Abb. 30 zeigt das 1. laborgefertigte Provisorium. Evetuell zu deckede Rezessioe dürfe icht präpariert werde (hier Zah 13). A Zah 21 war eie kieferorthopädische Extrusio vorgesehe. Abb. 31 illustriert ei Zwischestadium der kieferorthopädische Behadlug ach Implatatio ud Rezessiosdeckug a Zah 13. Abb. 32 stellt die Situatio umittelbar ach Eigliederug der 2. laborgefertigte Prototype im Frotzahbereich ud der defiitive Versorgug i de 4 Seitezahquadrate dar. Es hat sich bewährt, bei solche umfagreiche Gesamtsaieruge zuächst die Seitezähe defiitiv ud die Frotzähe provisorisch zu versorge, um besser Korrekture a der Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

16 16 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge Über de Autor Ja Hajtó Abb. 32 Zweites laborgefertigtes Provisorium aus Komposit vor der keramische Versorgug. ateriore Führug vorehme zu köe. Daebe zeigt sich immer wieder, dass, uabhägig vo der desolate Ausgagssituatio, die Asprüche der Patiete a das Aussehe der Zähe stark zuehme. Es steigt sozusage der detale IQ, ud die alte Situatio wird komplett vergesse; sie diet icht mehr als Vergleich. Ei laborgefertigter Prototyp vor der keramische Versorgug ermöglicht optische Feikorrekture, die fast immer zu fide sid. Fazit Dr. med. det. Jahrgag Studium der Zahmedizi a der Ludwig-Maximilias-Uiversität i Müche ud Promotio 1994 im Bereich der Oralchirurgie/Implatologie. Seit 1995 Tätigkeit i der Gemeischaftspraxis Dres. Hajtó & Cacaci i Müche mit de Schwerpukte der komplexe ästhetische Zahmedizi, festsitzede Prothetik ud Fuktio Aerkeug als Spezialist für Ästhetische Zahheilkude durch die Deutsche Gesellschaft für Ästhetische Zahheilkude (DGÄZ) ud seit 2008 eigee Referetetätigkeit im Rahme des Ästhetik-Curriculums der Akademie für Praxis ud Wisseschaft (APW) Grüdug ud Geschäftsführer der biodetis GmbH. Dr. Hajtó ist Autor des Buches Ateriores Natürlich schöe Frotzähe ud zahlreicher atioaler ud iteratioaler Publikatioe zu de Theme Ästhetik, Keramik, Kommuikatio ud CAD/CAM. Die Umsetzug ästhetisch aspruchsvoller Behadluge im Frotzahbereich erfordert ebe dem Verstädis der ästhetische Kriterie ud der Beherrschug der techische Möglichkeite ei gewisses Maß a Erfahrug. Ästhetik stellt sich icht immer zwagsläufig da ei, we zahmediziisch korrekt behadelt wurde. Meistes muss zusätzlich mehr geleistet werde. Auch der idividuelle Patietewusch will berücksichtigt sei. Patietepsychologie ud Maagemet erschwere ästhetisch motivierte Behadluge häufig. Solche Patiete sid oft zudem überdurchschittlich kritisch ud komme auch och mit überhöhte oder urealistische Erwartuge. Eie realistische Eischätzug der eigee Möglichkeite bewahrt vor Misserfolge. Ei ästhetisch aspruchsvolles Behadlugsergebis ist ie Ergebis eier Eizelmaßahme oder vo Istatmethode. Zwigede Voraussetzuge sid besoderer Eisatz ud große Astregug aller Beteiligte ud icht zuletzt viel persöliche Hiwedug ud Empathie. Ästhetik erfordert maximale Kompetez ud ei durchgägiges Qualitätskozept i Praxis ud Labor mit etspreched qualifizierte Mitarbeiter ud fuktioieredem Teamwork. Ohe städig dazuzulere, de Qualitätsziele treu zu bleibe, dabei aber die eigee Methode ud Etscheiduge immer wieder zu hiterfrage, ist hochwertige ästhetische Zahheilkude icht möglich. Korrespodezadresse Dr. Ja Hajtó Spezialist für Ästhetische Zahmedizi Gemeischaftspraxis Hajtó & Cacaci Weistr Müche Telefo: Fax: Iteret: Literatur 1 Hajtó J. Ateriores Natürlich schöe Frotzähe. Bd. 2: Theorie. Fuchstal: Teamwork media GmbH; 2006 Zahmedizi up2date 3 Œ 2009

17 Zaherhaltug, Prävetio ud Restauratio 17 CME Frage Die folgede Frage beziehe sich auf de voragehede Beitrag. Sie köe us die etsprechede Atworte etweder olie uter oder durch das CME-Teilahmeheft hite i dieser Zeitschrift zukomme lasse. Jeweils eie Atwort ist richtig. Die Vergabe vo CME-Pukte ist a die korrekte Beatwortug der Multiple- Choice-Frage gebude. 1 Welche der folgede Aussage gehört icht zu de Richtliie der detale Ästhetik der obere Frotzahreihe? 2 A B C D E Die Izisalebee verläuft parallel zur Pupilleebee. Die laterale Izisivi sid läger als die zetrale. Die Iterdetalräume sid geschlosse. Die Oberflächecharakteristika sid aturidetisch. Die Iterdetalräume sid geschlosse. Welche Aussage trifft zu? A Der Übertragugsboge wird a der Izisalebee agelegt. B Der Zahtechiker braucht ur Iformatioe bzgl. der Zahmittelliie. C Die fotografische Frotalaufahme des gesamte Gesichts mit durch Lippehalter etblößter Zahreihe bei gleichzeitig geöffete Auge liefert dem Zahtechiker optimale Iformatioe. D Bei der fotografische Frotalaufahme solle die Lippe die Zahreihe verdecke. E Die Verwedug eies Lippehalters ist bei der fotografische Frotalaufahme abzulehe, da das Bild sost für de Patiete weig schmeichelhaft wird. 3 Bei welcher Idikatio wird Metallkeramik als Werkstoff gewählt? 4 Bitte kreuze Sie die falsche Aussage a: Je höher der kristallie Ateil der Detalkeramik, desto 5 Welcher Faktor hat keie Eifluss auf das ästhetische Edergebis eier Behadlug der obere Frotzahreihe? 6 Welche 2 Materialgruppe der vollkeramische Versorgug decke alle Idikatioe ab? A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E bei mäßig verfärbte Stümpfe ud viel Platz bei mäßig verfärbte Stümpfe ud weig Platz bei uverfärbte Stümpfe ud zahfarbee Stifte bei stark verfärbte Stümpfe, gegossee Stiftaufbaute ud weig Platz bei stark verfärbte Stümpfe, gegossee Stiftaufbaute ud viel Platz größer die Festigkeit. größer die Dauerbelastbarkeit. größer die Lichtstreuug. größer die Trübug des trasparete Glases. geriger die Opazität. Stumpfform Stumpffarbe Platzagebot Nachbarzähe Weichgewebe Lithiumdisilikat ud glasifiltrierte Feldspat ud glasifiltrierte Lithiumdisilikat ud polykristallie mit Alumiiumoxid Feldspat ud polykristallie mit Zikoxid glasifiltrierte ud polykristallie CME

18 18 Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge CME Frage Etscheidugsfidug bei ästhetische Frotzahversorguge 7 Welche der folgede Methode diet icht der Qualitätserzielug bei ästhetische Frotzahversorguge? 8 A B C D E Full-Treatmet-Wax-up partielles Wax-up Präparatiosschiee laborgefertigtes Mock-up Silikoformteil Welche Vorteile hat die Herstellug eies Provisorieformteils? 1 Die beötigte Zeit am Patiete wird reduziert. 2 Es ermöglicht eie sichere Überprüfug der exakte Positioierug im Mud. 3 Die geplate Ästhetik ka damit geau umgesetzt werde. 4 Koste ud Aufwad lasse sich damit deutlich reduziere. 5 Der Patiet erfährt bereits ach der 1. Sitzug ei Erfolgserlebis. A Die Atworte 1 ud 3 treffe zu. B Die Atworte 2 ud 4 treffe zu. C Die Atworte 1, 3 ud 5 treffe zu. D Die Atworte 2, 3 ud 4 treffe zu. E Die Atworte 1, 2, 3 ud 5 treffe zu. 9 Welches ist kei Vorteil des direkte Mock-up? 10 Wozu diet eie Präparatiosschabloe bei Veeer- ud Kroepräparatioe? A B C D E A B C D E sehr detailgetreu geriger Aufwad sofortige Visualisierug am Patiete Probetrage möglich hohe Überzeugugskraft Sie deckt Rezessioe ab. Sie hilft, de korrekte Substazabtrag zu gewährleiste. Sie diet zur Herstellug des Wax-up. Mit ihr werde Kroe verlägert. Sie diet der ästhetische Aalyse. Amerkug a de Autor: Da die CME Frage im Mauskript gefehlt habe, hat usere Redaktio 10 Frage geeriert, um Ihe die Arbeit zu erleichter. Diese sid aber ur als Vorschlag zu verstehe. Bitte überprüfe bzw. korrigiere Sie sie deshalb gaz geau ud äder Sie sie ach Ihre Wüsche! CME

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