Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15)

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1 Seite 1 von 5 Antrag auf Generali Berufsunfähigkeit klassik/smart (SBU 15) Generali Erwerbsunfähigkeit klassik/smart (SEU 15) Für Haustarif Angest.-Kz. Firmen-Nr. Personal-Nr. 1. Vermittler Vermittler-Nr. bzw. VD/Bezirk Anteil 2. Vermittler VD/Bezirk Anteil Abweichender VD/Bezirk Betreuer Partnerinfofeld (PIF) / Kooperationspartner Bei ist Zutreffendes anzukreuzen Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in VN) selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet geschieden verpartnert entpartnert Zuname, Vorname, Anredezusätze Straße, Haus-Nummer Postleitzahl derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Zu versichernde Person VP Telefon* Fax* * Nur ausfüllen, wenn der/die Antragsteller/in (Vers.-Nehmer/in) nicht selbst die zu versichernde Person ist. selbständig Meister Azubi Öffentl. Dienst Familienstand ledig verheiratet geschieden verpartnert entpartnert Zuname, Vorname, Anredezusätze Straße, Haus-Nummer Postleitzahl derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit (genaue Bezeichnung), Branche Generali Berufsunfähigkeit (SBU 15) Leistungen smart klassik Pflegerentenoption (PFO 15) Überschuss- System in der Anwartschaft Telefon* Fax* * Versicherungs- Versicherungsdauer Leistungsdauer (falls abweichend beginn: 0 1 (Ablauftermin) bis; 0 1 von Versicherungsdauer) Beitragszahlungsdauer bis (falls abweichend von Versicherungsdauer) Monatliche Berufsunfähigkeitsrente Lebenslange Rente bei früher BU Kaufmännische, verwaltende Tätigkeit im Innendienst zu mind. 75% ja nein Personalverantwortung für mind. 8 festangestellte Mitarbeiter (nicht geringfügig Beschäftigte) ja nein Nichtraucher Raucher Anspruch auf Abschluss einer Pflegerentenversicherung über monatlich (Ausübung der Option bei Ablauf der Hauptversicherung) Standard: Beitragssofortabzug Alternativ: Fondsanlage Kennziffer verzinsliche Ansammlung Bonusrente (nicht bei Leistungs-Dynamik) Überschuss-System im Rentenbezug: jährliche Rentensteigerung Generali Erwerbsunfähigkeit (SEU 15) Rentenzahlung bei Eintritt der bedingungsgemäßen Erwerbsunfähigkeit in den beginn: 0 1 (Ablauftermin) bis; ersten 5 Jahren nur, wenn die Erwerbsunfähigkeit auf einem Unfall beruht. Versicherungs- Versicherungsdauer Leistungsdauer (falls abweichend 0 1 von Versicherungsdauer) Beitragszahlungsdauer bis (falls abweichend von Versicherungsdauer) Leistungen smart klassik Überschuss- System in der Anwartschaft Gesundheitsfragen an die versicherte Person Angaben des Vermittlers Monatliche Erwerbsunfähigkeitsrente (max ) Nichtraucher Raucher Standard: Beitragssofortabzug 1. Sind Sie bereits erwerbsunfähig bzw. pflegebedürftig oder haben einen Antrag gestellt? ja nein 2. Wurde bei Ihnen einmal Versicherungsschutz gegen Erwerbsminderung/-unfähigkeit, Berufsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit abgelehnt? ja nein Wenn ja, bitte die allgemeinen Gesundheitsfragen und Gesundheits-Zusatzerklärung beantworten. Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen von der zu versichernden Person dem Vermittler Beitrag Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Zu zahlender Beitrag mit Beitragssofortabzug gemäß Zahlungsweise (smart: Der reduzierte Anfangsbeitrag erhöht sich nach 5 und 10 Jahren) Zu zahlender Beitrag ohne Beitragssofortabzug gemäß Zahlungsweise (smart: Der reduzierte Anfangsbeitrag erhöht sich nach 5 und 10 Jahren) Bei Beitragssofortabzug: Die für die SBU und die SEU in diesem Jahr zu gewährende Überschussbeteiligung ist in dem Beitrag mit berücksichtigt. Die Höhe des Beitragssofortabzuges kann für die Zukunft nicht garantiert werden, so dass der tatsächlich zu zahlende Beitrag sich in Zukunft auch erhöhen kann. Kollektivrahmenvertrag Name des (ggf. Erklärung K Rahmenvertragspartners beifügen) * freiwillige Angaben

2 Seite 2 von 5 Dynamik Standard: Beitragsdynamik 3% Ausschluss Beitrags-Dynamik Beitrags-Dynamik Leistungs-Dynamik fester Anpassungssatz zwischen 2% und 5% % fester Anpassungssatz zwischen 1% und 3% % Rechtsnachfolge Bezugsrecht Bei der Tarifvariante smart wird die Dynamikerhöhung erstmalig ab dem 11. Versicherungsjahr (2. Erhöhungstermin) durchgeführt. Rechtsnachfolge des Versicherungsnehmers, falls dieser keine juristische Person ist. Sind Versicherungsnehmer (VN) und versicherte Person (VP) nicht identisch, so tritt im Todesfall des VN die VP in die Rechte und Pflichten des VN ein, sofern die VP dann voll geschäftsfähig ist und die VP sowie die Erben der Übernahme der Versicherungsnehmer-Eigenschaft (VN-Rechtsnachfolge) zustimmen. Sämtliche tarifgemäßen Leistungen werden an den VN gezahlt. Sofern VN und VP verschieden sind, gilt Folgendes: Alle tarifgemäß fälligen Leistungen werden an den VN gezahlt. Sind VN und VP identisch: Für den Todesfall können nachfolgend eine oder mehrere bestimmte Person/en als bezugsberechtigt genannt werden und zwar zu gleichen Teilen, sofern nicht abweichend angegeben: Zuname, Vorname, Titel Zuname, Vorname, Titel Besondere Vereinbarungen Mündliche Nebenabreden sind ungültig. Zahlungsart Lastschriftverfahren Alternativ Direktzahler SEPA Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandat für eine einmalige Zahlung Lastschriftmandat Die Mandatsreferenznummer teilen wir Ihnen separat mit. Unsere Gläubigeridentifikation lautet: DE 51 ZZZ Ich/Wir ermächtige/n die Generali Lebensversicherung AG, Beiträge von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Generali Lebensversicherung AG auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, bei meinem/unserem Kreditinstitut die Er stattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. IBAN D E Name und Ort des Kreditinstituts BIC Kontoinhaber/Beitragszahler ist der Versicherungsnehmer. Falls abweichend: Anrede: Firma und Kontoinhaber/Beitragszahler (Vorname, Zuname oder Firma nur ausfüllen, falls nicht Versicherungsnehmer) Straße, Hausnummer PLZ Unterschrift/en aller Kontoinhaber für das SEPA-Lastschriftmandat (muss stets ausgefüllt werden) Ort Datum Unterschrift/en Kontoinhaber/in Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten Erklärung des Versicherungsnehmers nach dem Geldwäschegesetz Ja, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit verbundenen Transaktionen erfolgen auf Veranlassung des Versicherungs nehmers. Dieser wurde hierzu von keinem Dritten beauftragt. Nein, die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und alle damit ver bun de nen Transaktionen erfolgen nicht auf Veranlassung des Ver siche rungs nehmers. Dieser wurde hierzu von einem Dritten beauftragt Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten: Zuname, Vorname(n) des veranlassenden Dritten Bitte erläutern Sie die Hintergründe, weshalb die Geschäftsbeziehung/Transaktion auf Veranlassung einer anderen Person erfolgt: Meldeanschrift (Straße, Hausnummer, Land, Postleitzahl, Ort) Beziehung zum Versicherungsnehmer Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz (GwG) Bitte immer ausfüllen! US-Steuerpflicht Widerrufsbelehrung Wenn der Versicherungsnehmer kein eigenes oder ein untergeordnetes wirtschaftliches Interesse an dem Versicherungsvertrag hat, muss der ab weic hend wirtschaftlich Berechtigte angegeben werden. Unabhängig vom wirtschaftlichen Interesse ist dieser immer bei einem abweichenden Beitragszahler (Ausnahme: Beitrag wird vom Konto einer nahestehenden Person wie Ehegatten, Eltern- oder Großelternteil gezahlt), bei Vorliegen einer Abtretung oder wenn der Versicherungsnehmer nicht der Erlebensfall-Bezugsberechtigte ist einzutragen. Falls Vertragspartner eine Firma ist, bitte die Erklärung zum Geldwäschegesetz (GwG) juristische Person oder Personengesellschaft mit der Druckstücknummer beifügen! Personalausweis Ausweis-Nr. Ausstellende Behörde/Ort gültig bis Reisepass Geburtsort Geburtsland Der Ausweis/Pass hat im Original vorgelegen Sind Sie oder weitere Vertragsbeteiligte US-Bürger, haben einen Wohnsitz in den USA oder halten sich dort ständig auf, sind Besitzer einer Greencard oder sind aus sonstigen Gründen in den USA steuerpflichtig? ja nein Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informations pflichten verordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absen dung des Widerrufes. Der Widerruf ist zu richten an: Generali Lebensversicherung AG, Besenbinderhof 43, Hamburg. Bei einem Widerruf per Telefax oder ist der Widerruf an die Fax-Nr.: bzw. an die Adresse service@generali.de zu richten.

3 Seite 3 von 5 Fortsetzung Widerrufsbelehrung Hinweis auf Werbewiderspruchsrecht Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufes endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufes entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil des Beitrages, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufes entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag um 1/360 des auf ein Jahr ent fallenden Beitrages (1/30 auf einen Monat, 1/90 auf ein Vierteljahr und 1/180 auf ein Halbjahr). Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir Ihnen aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufes. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. Der Verwendung meiner Daten zu Zwecken der Werbung sowie der Markt- und Meinungsforschung kann ich jederzeit ganz oder zum Teil unter der nachstehenden Adresse widersprechen: Generali Lebensversicherung, Adenauerring 7, München, service@generali.de. Information zur Verwendung Ihrer Daten Information zur Verwendung Ihrer Daten Zur Einschätzung des zu versichernden Risikos vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages sowie zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses, insbesondere im Leistungsfall, benötigen wir personenbezogene Daten von Ihnen. Zur Förderung der Transparenz der Datenverarbeitungen sind die Generali Versicherungen den sog. Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft beigetreten. Weitere Informationen zu den Verhaltensregelen und zu Listen der Unternehmen unserer Gruppe, die an einer zentralisierten Datenverarbeitung teilnehmen sowie Listen der Auftragsnehmer und der Dienstleister, zu denen nicht nur vorübergehende Geschäftsbeziehungen be stehen, finden Sie unter Hinweise zum Schutz Ihrer Daten. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Der Text der Einwilligungs- und wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt. Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die Generali Lebensversicherung AG daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Darüber hinaus benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. Assistance-Gesellschaften, IT-Dienstleister, dem Betreiber des HIS oder Vertriebs-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und en sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der Generali Lebensversicherung AG unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch die Generali Lebensversicherung AG selbst (unter 1.), im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG (unter 3.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung der Leistungspflicht Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z.b. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen z.b. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben. Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benötigen hierfür Ihre Einwilligung einschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erklärung bereits hier (I) oder später im Einzelfall (II) erteilen. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG soweit es für die Risikobeurteilung oder für die Leistungsfallprüfung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten, Heilpraktikern, Pflegepersonen sowie Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für die Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht, soweit meine zulässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandlungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragstellung an die Generali Lebensversicherung AG übermittelt werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG an diese Stellen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Möglichkeit II: Ich wünsche, dass mich die Generali Lebensversicherung AG in jedem Einzellfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Generali Lebensversicherung AG einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an die Generali Lebensversicherung AG einwillige oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragsbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspflicht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen, gelten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss für die Generali Lebensversicherung AG konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.

4 Fortsetzung 2.2. Erklärungen für den Fall Ihres Todes Seite 4 von 5 Zur Prüfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss für uns konkrete Anhaltspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfolgenden Möglichkeiten: Möglichkeit I: Für den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben (siehe oben 2.1. Möglichkeit I). Möglichkeit II: Soweit zur Prüfung der Leistungspflicht bzw. einer erforderlichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwilligungen und en auf meine Erben oder wenn diese abweichend bestimmt sind auf die Begünstigten des Vertrags über. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützen Daten an Stellen außerhalb der Generali Lebensversicherung AG Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihrer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittlet werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Generali Lebensversicherung AG zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Generali Gruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter Rubrik Datenschutz eingesehen oder bei Generali Lebensversicherung AG, Kundenservice, Adenauerring 7, München, Telefon: angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Generali Lebensversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Generali Gruppe und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von dem Rückversicherer nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and d Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken können wir an das HIS melden. Wir und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für die Generali Lebensversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden.. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden (siehe unter Ziff. 2.1) Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.b. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Antrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützte Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.

5 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Seite 5 von 5 Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass wir zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem melden, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird (siehe Ziffer 3.4). Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns und im Hinweis- und Informationssystem bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die Generali Lebensversicherung AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Unterschriften Unterschrift des/der Antragstellers/in Unterschrift der zu versichernden Person (VP) Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Unterschrift des/der Vermittlers/in Identitätsfeststellung Ich bestätige, die zur Identitätsfeststellung erforderlichen Angaben des Vertragspartners in dessen persönlicher Anwesenheit aufgenommen zu haben. Die Richtigkeit der Angaben und Unterschrift(en) gemäß Geldwäschegesetz (GwG) habe ich anhand vorgelegter Ausweise/ Nachweise überprüft und werden von mir als zutreffend bestätigt. Es sind keine risikoerhöhenden Umstände bekannt (andernfalls gesonderten Bericht beifügen). Vermittlername in Druckbuchstaben Unterschrift des/der Vermittlers/in Fortsetzung Empfangsbestätigung des Antragstellers Ich bestätige, dass ich das Produktinformationsblatt, die Kundeninformation, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die Hinweise zum Schutz Ihrer Daten, die Mitteilung über die Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht, eine Zweitschrift des Antrages inklusive der Einwilligungs- und, der Information zur Verwendung Ihrer Daten sowie der beantworteten Gesundheits fragen mit der Antragsmappe bzw. CD/DVD, Versionsnummer erhalten habe. Unterschrift des/der Antragstellers/in (VN) Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Anlage zur Einwilligungs- und Liste der Dienstleister Die Generali Versicherung AG und Generali Lebensversicherung AG (im folgenden Generali Versicherungen genannt) arbeiten unter Verwendung von Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten derzeit mit den folgenden Stellen (Unternehmen/Personen) zusammen: Unternehmen Generali Deutschland Informatik Services GmbH Europ Assistance Versicherungs-AG Europ Assistance Services GmbH Generali Deutschland Schadenmanagement GmbH (gilt nur für Generali Versicherung AG) Generali Deutschland Services GmbH Generali Deutschland Holding AG Übertragene Aufgaben IT-Dienstleistungen wie z.b. Bereitstellung Soft- und Hardware und Kommunikationsmittel, Betreuung Server, Erstellung IT-Sicherheitskonzept, Konzerndatenschutz Telefonischer Kundenservice Assistance-Leistungen Leistungsbearbeitung im Schadenfall Abwicklung Zahlungsverkehr, Druck und Versand Logistik einschließlich Scannen der Eingangspost Konzernrevision Darüber hinaus arbeiten die Generali Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten erheben, verarbeiten und nutzen: Stellen Ärzte, Psychologen, Psychiater, Rückversicherer Rehadienste, Dienstleister für Hilfs- und Pflegeleistungen, Krankenhäuser Beratungsunternehmen Rechtsanwälte IT-Berater Letter-Shops Wirtschaftsauskunfteien Detekteien Inkasso-Unternehmen Tätigkeiten Gutachter und Sachverständige Assistance-Leistung Unterstützung und Beratung bei der Anforderung, strukturierten Erfassung, medizinischen Vorprüfung und Aufbereitung bzw. ggf. Nachbearbeitung von Arztberichten von niedergelassenen Ärzten/Krankenhäusern Allgemeine Dienstleistung IT-Dienstleistung Serienbrief-Erstellung Einholung von Auskünften bei Antragstellung und der Leistungsbearbeitung Anlassbezogene Betrugsbekämpfung in begründeten Einzelfällen Forderungseinzug Generali Lebensversicherung AG Adenauerring 7, München Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dietmar Meister Vorstand: Winfried Spies (Vorsitzender), Onno Denekas, Bernd Felske, Dr. Monika Sebold-Bender, Michael Stille Sitz: München Amtsgericht München HRB Ein Unternehmen der Generali Gruppe