Quality Risk Management ICH Q 9 /Annex 20

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1 Quality Risk Management ICH Q 9 /Annex 20 Dr. Petra Rempe Bezirksregierung Münster

2 Gliederung 1. Definition und allgemeine Grundsätze 2. Risikomanagementprozess nach ICH Q 9 2a Risikobeurteilung 2b Risikokontrolle 2c Risikoüberwachung/-überprüfung 3. Risikomanagement in der Praxis 4. Zusammenfassung 5. ICH Q 9 wie geht es weiter? ICH Q /27

3 1. Definitionen Begriff EN ISO und ISO/IEC Guide 51 Schaden Risiko Restrisiko Gefährdung Sicherheit Risikoanalyse (Risk analysis) Risikobewertung (Risk evaluation) Risikobeurteilung (Risk assesssment) Risikokontrolle (Risk control) Risikomanagement (Risk management) Physische Verletzung oder Schädigung der Gesundheit von Menschen oder Schädigung von Gütern oder der Umwelt Kombination der Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Schadens und des Schweregrads dieses Schadens Risiko, das nach der Anwendung von Schutzmaßnahmen verbleibt Potenzielle Schadensquelle Freiheit von unvertretbaren Risiken Systematische Auswertung verfügbarer Informationen, um Gefährdungen zu identifizieren und Risiken abzuschätzen Beurteilung auf der Grundlage einer Risikoanalyse, ob auf der Basis der von der Gesellschaft anerkannten Werte ein vertretbares Risiko in einem gegebenen Zusammenhang erreicht werden kann. Gesamtheit des Verfahrens, das Risikoanalyse und Risikobewertung umfasst Prozess, durch den Entscheidungen herbeigeführt werden und Schutzmaßnahmen implementiert werden, um Risiken zu reduzieren oder um sie in festgelegten Grenzen zu halten Systematische Anwendung von Managementgrundsätzen, Verfahren und Praktiken auf die Analyse, Bewertung und Kontrolle von Risiken ICH Q /27

4 1. Grundsätze Kenntnis des Prozesses Exakte Fragestellung Definition der Rahmenbedingungen und Ausgangssituation Praktische Erfahrung Teamarbeit ICH Q /27

5 2. Risikomanagementprozess nach ICH Q9 Risikobeurteilung Risikoidentifikation Werkzeuge des Risikomanagements Risikoanalyse Risikobewertung Risikokontrolle Risikoreduktion Risikoakzeptanz Risikokommunikation Risikokommunikation Ergebnis des Risikomanagementprozesses akzeptabel inakzeptabel Risikoüberprüfung Risikoakzeptanz Ereignisüberprüfung ICH Q /27

6 2a Risikobeurteilung Risikobeurteilung Risikoidentifikation Werkzeuge des Risikomanagements Risikoanalyse Risikobewertung Risikokontrolle Risikoreduktion Risikoakzeptanz Risikokommunikation Risikokommunikation Ergebnis des Risikomanagementprozesses akzeptabel inakzeptabel Risikoüberprüfung Risikoakzeptanz Ereignisüberprüfung ICH Q /27

7 2a Risikobeurteilung Risikobeurteilung Risikoidentifikation Risikoanalyse Risikobewertung Welcher Schaden kann eintreten? Welche Eintrittswahrscheinlichkeit liegt vor? Welche Auswirkungen hat der Schaden? ICH Q /27

8 2a Risikobeurteilung Eine bestimmte Methode der Risikoanalyse wird arzneimittelrechtlich nicht vorgeschrieben. Die vom pharmazeutischen Hersteller gewählte Methode soll: schriftlich festgelegt sein begründet sein nachvollziehbar sein geschult und verstanden sein entsprechend den Vorgaben angewendet werden ICH Q /27

9 2a Risikobeurteilung Fehlerbaumanalyse (Fault Tree Analysis FTA) Fehler Warum? Weil... Warum? ICH Q /27

10 2a Risikobeurteilung Ishikawa (Fishbone)-Modell 1. Festlegen von Ursachengruppen 2. Erfassung von Einzel- und Nebenursachen 3. Auswahl der wahrscheinlichsten Ursachen 4. Überprüfung auf Richtigkeit 5. Entwicklung von Lösungsmöglichkeiten xxxxxxx 6. Realisation xxxx xxxx xxxxx xxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xxx Fehler xxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx ICH Q /27

11 2a Risikobeurteilung Hazard Analysis of Critical Control Points (HACCP) Die 7 Prinzipien des HACCP-Konzeptes: Identifizierung und Analyse der Risiken sowie Festlegung der Maßnahmen zu ihrer Beherrschung Identifizierung der kritischen Kontrollpunkte Bestimmung der kritischen Grenzwerte für jeden kritischen Punkt Festlegung der im Bedarfsfall zu treffenden Korrekturmaßnahmen Festlegung der Überwachungs- und Kontrollverfahren Festlegung der im Bedarfsfall zu treffenden Korrekturmaßnahmen Dokumentation der Effektivität des Systems ICH Q /27

12 2a Risikobeurteilung Failure Mode Effect-Analysis (FMEA) Fehler X Auftrittswahrscheinlichkeit Entdeckungswahrscheinlichkeit X Fehlerschwere = Risikoprioritätszahl (RPZ) ICH Q /27

13 2a Risikobeurteilung Failure Mode Effect-Analysis (FMEA) Fehlerschwere S Sehr hoch (Sicherheitsrisiko, schwerer GMP-Mangel) Hoch (Starke Einschränkung der Funktion/Gebrauchstauglichkeit) Mäßig (Einschränkung der Funktion/Gebrauchstauglichkeit Gering (Geringe Einschränkung der Funktion/Gebrauchstauglichkeit Sehr gering (Kaum erkennbare Einschränkung der Funktion/Gebrauchstauglichkeit) Auftretenswahrscheinlichkeit A Sehr hoch (Sehr häufige Fehler durch nicht adäquates Anlagen bzw. Prozessdesign, C pk > 0,33) Hoch (Häufiges Fehlerauftreten C pk > 0,67) Mäßig (Gelegentliches Fehlerauftreten C pk >1,00) Gering (Geringe Auftretenswahrscheinlichkeit von 1: oder C pk >1,67) Sehr Gering (Sehr geringe Auftretenswahrscheinlichkeit von 1:10 9 oder C pk > 2,00) Entdeckungswahrscheinlichkeit E Sehr gering (Fehlende Kontrollen oder Fehler nicht entdeckbar) Gering (Unsichere Kontrollen, Fehler schwer zu finden) Mäßig (Relativ sichere Kontrollen, Fehler wahrscheinlich entdeckbar) Hoch (Sichere Prüfungen, Fehler sehr wahrscheinlich entdeckbar) Sehr hoch (100 % Prüfungen, Fehler wird sicher entdeckt) ICH Q /27

14 2a Risikobeurteilung Weitere Methoden Failure Mode, Effects and Criticality Analysis (FMECA) Hazard Operability Analysis (HAZOP) Preliminary Hazard Analysis (PHA)... ICH Q /27

15 2b Risikokontrolle Risikobeurteilung Risikoidentifikation Werkzeuge des Risikomanagements Risikoanalyse Risikobewertung Risikokontrolle Risikoreduktion Risikoakzeptanz Risikokommunikation Risikokommunikation Ergebnis des Risikomanagementprozesses akzeptabel inakzeptabel Risikoüberprüfung Risikoakzeptanz Ereignisüberprüfung ICH Q /27

16 2b Risikokontrolle Risikokontrolle Risikoreduktion Risikoakzeptanz Vermeidung oder Minderung von Risiken durch: - Verringerung der Schadensschwere - Verringerung der Auftrittswahrscheinlichkeit - Erhöhung der Entdeckbarkeit Annahme des (Rest)Risikos ICH Q /27

17 2c Risikoüberprüfung/-überwachung Risikobeurteilung Risikoidentifikation Werkzeuge des Risikomanagements Risikoanalyse Risikobewertung Risikokontrolle Risikoreduktion Risikoakzeptanz Risikokommunikation Risikokommunikation Ergebnis des Risikomanagementprozesses akzeptabel inakzeptabel Risikoüberprüfung Risikoakzeptanz Ereignisüberprüfung ICH Q /27

18 2c Risikoüberprüfung/-überwachung Risikomanagement = integraler Bestandteil des Qualitätsmanagements sein Ergebnisse sind regelmäßig zu überprüfen Risikoabhängige Frequenz des Reviews ICH Q /27

19 3. Risikomanagement in der Praxis Welche Bereiche sind bei AM betroffen? Forschung und Entwicklung Klinische Prüfung Herstellung Prospektive Betrachtung Vertrieb, Abgabe und Anwendung (eher retrospektive Betrachtung) ICH Q /27

20 3. Risikomanagement in der Praxis Weitere Beispiele Anlagenentwicklung Prozessentwicklung Qualifizierung/Validierung (DQ, IQ, PQ, Validierung, Review) Änderungskontrolle Abweichungskontrolle Inspektionsplanung ICH Q /27

21 4. Zusammenfassung Risikoanalyse, das bedeutet: Risiken identifizieren Risiken abschätzen Prioritäten festlegen Vorbeugende Maßnahmen planen und durchführen Nicht reagieren sondern agieren! ICH Q /27

22 4. Zusammenfassung ICH Q /27

23 4. Zusammenfassung Vorteile eines Risikomanagements Bessere Systemkenntnis bei den Teammitgliedern Dokumentation der Systeme (bes. wichtig bei Altsystemen) Einfaches Verfahren (geringer Schulungsaufwand) Kostengünstig Wenn erforderlich, kann Verfahren beliebig ausgebaut resp. verfeinert werden. Vereinfachung der Änderungskontrolle ICH Q /27

24 5. ICH Q 9 Wie geht s weiter? Veröffentlichung des Dokumentes in finalisierter Form am EU plant, Guideline als Annex 20 in den EG-GMP- Leitfaden aufzunehmen Bisher genannte Zeitschiene zur Einführung in den Ländern: 2006/2007 ICH Q /27

25 ICH Q /27

26 Literatur IEC Fault Tree Analysis IEC Failure Mode Effects Analysis IEC Hazard Operability Analysis ISO/IEC Guide 51: Safety Aspects ISO/IEC Guide 73: Risk Management - Vocabulary - Guidelines for use in Standards ISO 14971: Application of Risk Management to Medical Devices ISO 7870: Control Charts ISO 7871: Cumulative Sum Charts ISO 7966: Acceptance Control Charts ISO 8258: Shewhart Control Charts ICH Q /27

27 Literatur DIN Fehlerbaumanalyse, Beuth Verlag P.T. Noble; Reduction of Risk and the Evaluation of Quality Assurance PDA Journal of Pharmaceutical Science & Technology, Vol. 55, No. 4, (2000). R.G. Kieffer, S. Bureau, A. Borgmann; Applications of Failure Mode Efect Analysis in the Pharmaceutical Industry ; Pharmaceutical Technology Europe; (1997). M. Jahnke; Use of the HACCP Concept for the rist analysis of pharmaceutical manufacturing processes ; European Journal of Parenteral Sciences; Vol 2.; No. 4; (1997). R.G. Kieffer; Validation, Risk-Benefit Analysis ; PDA Journal of Pharmaceutical Science & Technology, Vol. 49, No. 5, (1995). Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP); W. Schumacher: Risk Assessment von technischen Systemen (1. Dt. Konferenz Pharmaproduktion, 2006) ICH Q /27