Dr. Raidl Beratung GmbH & Co. KG Am Weißbach Fischen am Ammersee (Pähl) Telefon: / Fax: /

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1 Dr. Raidl Beratung GmbH & Co. KG Am Weißbach Fischen am Ammersee (Pähl) Telefon: / Fax: /

2 2 Dr. Monika Raidl Werdegang Studium der Wirtschaftswissenschaften an der Universität Augsburg (Schwerpunkte: Gesundheitsökonomie und Personalwesen) Diplomarbeit und Dissertation zum Thema Qualitätsmanagementeinführung in Krankenhäusern Krankenhausbetriebswirtin (Qualitätsmanagement, Marketing, Controlling) Manager Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung (Rehabilitations- und Orthopädietechnik) Senior Beraterin bei der Unternehmensberatung Q4 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen GmbH Geschäftsführerin der Dr. Raidl Beratung GmbH & Co. KG Zulassungen und Qualifikationen Auditorin für Qualitätsmanagement (ISO 9001) Lizenzierte QEP-Trainerin QEP Visitorin und Supervisionsvisitorin Zertifizierter Klinischer Risikomanager KTQ-Trainer Lizenzierte MAAS-BGW-Beraterin, qu.int.as MAAS-BGW-Auditorin und Visitorin, qu.int.as (ruhend) Kooperationspartnerin der KV Bayern Kooperationspartnerin QET DQM-Auditorin

3 3 Überblick über die GBA Richtlinie mit den entsprechenden Vorgaben zum Risikomanagement Begrifflichkeiten zum Risikomanagement Der Risikomanagement-Prozess Einbindung von Risikomanagement in den QEP Katalog mit einem entsprechenden Vorschlag, mit dem wir schon gearbeitet haben (habe dazu die interne Regelung vom Fehlermanagement erweitert und das Risikomanagement hinein genommen) Vorstellung einer Risikoliste (Auszug) Muster einer Risikobewertung aus einer Arztpraxis vielleicht eine kurze Gruppenarbeit Fragen und Möglichkeit zur Diskussion

4 4 3 Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Die Grundelemente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind 1. im Bereich Patientenversorgung a) Ausrichtung der Versorgung an fachlichen Standards und Leitlinien entsprechend dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse b) Patientenorientierung, Patientensicherheit, Patientenmitwirkung, Patienteninformation und beratung, c) Strukturierung von Behandlungsabläufen.

5 5 2. im Bereich Praxisführung/Mitarbeiter/Organisation a) Regelung von Verantwortlichkeiten, b) Mitarbeiterorientierung (z. B. Arbeitsschutz, Fort- und Weiterbildung, Schulung und Training), c) Praxismanagement (z. B. Terminplanung, Datenschutz, Fluchtplan), d) Hygienemanagement (u. a. Hygiene- und Hautschutzplan), e) Gestaltung von Kommunikationsprozessen (intern/extern) und Informationsmanagement inklusive Risikokommunikation, f) Kooperation und Management der Nahtstellen der Versorgung, g) Integration bestehender Qualitätssicherungsmaßnahmen in das interne Qualitätsmanagement.

6 6 4 Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Als Instrumente eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements sind insbesondere zu nutzen: a) Festlegung von konkreten Qualitätszielen für die einzelne Praxis, Ergreifen von Umsetzungsmaßnahmen, systematische Überprüfung der Zielerreichung und erforderlichenfalls Anpassung der Maßnahmen (PDCA- Zyklus), b) Regelmäßige, strukturierte Teambesprechungen, c) Prozess- und Ablaufbeschreibungen, Durchführungsanleitungen, d) Patientenbefragungen, nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten, e) Beschwerdemanagement, f) Organigramm, Checklisten,

7 7 g) Risiko- und Fehlermanagement: Festlegungen zum Umgang mit Risiken und sicherheitsrelevanten Ereignissen (d.h. diese zu erkennen, zu bewerten, zu bewältigen, zu überwachen) und Implementierung von Verbesserungsprozessen. Dafür können z.b. Erkenntnisse aus Patientenbefragungen, Teambesprechungen, Beschwerden, sicherheitsrelevanten Ereignissen (z.b. Beinahe-Schäden und Fehler) sowie die Teilnahme an einem Fehlermeldesystem genutzt werden, h) Notfallmanagement, i) Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung, j) Dokumentation und Nachvollziehbarkeit, insbesondere der Qualitätsziele, der ergriffenen Umsetzungsmaßnahmen, der systematischen Überprüfung der Zielerreichung (z. B. anhand von Indikatoren) und der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen (PDCA-Zyklus)

8 8 Definitionen entnommen aus: DIN ISO 9000:2005 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) DIN EN 15224:2012 ONR 49000:2011

9 9 Fehler Nichterfüllung einer Anforderung (DIN ISO 9000). Eine Handlung oder ein Unterlassen bei dem eine Abweichung vom Plan, ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt. Ob daraus ein Schaden entsteht, ist für die Definition des Fehlers irrelevant. (ÄZQ) Beispiel: Bei der Visite wird bei Verschreiben des Penicillins nicht auf Warnhinweise in der Patientenakte geachtet. Beinahe-Schaden, Vorkommnis, Beinahe-Unfall, Beinahe Fehler Beinahe-Schaden = Ein Fehler ohne Schaden, der zu einem Schaden hätte führen können. (ÄZQ) Beispiel: Einem Patient mit bekannter Penicillinallergie wird bei der Visite Penicillin verschrieben. Bevor ihm die Medikation verabreicht wird, fällt einer Krankenschwester der Warnhinweis "Penicillinallergie" in der Patientenakte auf. Ein anderes Präparat wird verschrieben. Vorkommnis = Ereignis, in dem ein Schaden beinahe hätte eintreten können (ONR ) Beinahe-Unfall = Situation oder Ereignis mit dem Potenzial, einen unerwünschten Zwischenfall zu verursachen, zu dem es jedoch der fehlenden Möglichkeit nicht kommt oder weil sie/es rechtzeitig verhindert wird (DIN EN 15224,3.5.1) Beinahe Fehler = ein Fehler, wobei das Abweichverhalten rechtzeitig erkannt wird und so ein tatsächlicher Fehler vermieden wird. Als Beinahefehler gilt jedes Vorkommnis, das unerwünschte Folgen hätte haben können, es im konkreten Fall jedoch nicht hatte. Beinahefehler unterscheiden sich von Fehlern durch das Ergebnis. (NEAR MISS Systematischer Umgang mit Beinahe- Unfällen, Roman Wagner)

10 10 Kritisches Ereignis (ÄZQ) Ein Ereignis, das zu einem unerwünschten Ereignis führen könnte oder dessen Wahrscheinlichkeit deutlich erhöht. Beispiel: Der Patient hat eine ihm bekannte Penicillinallergie. Bei der Anamnese wird nicht nach bekannten Allergien gefragt und daher kein Warnhinweis in der Patientenakte angebracht. Unerwünschtes Ereignis Situation oder Ereignis, das bei einem Patienten einen Schaden hervorgerufen hat (DIN EN ) Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein. Beispiel: Ein Patient erhält Penicillin und entwickelt eine allergische Hautreaktion (ÄZQ)

11 11 Risiko Kombination aus der Wahrscheinlichkeit eines Zwischenfalls und seiner Konsequenzen. (DIN EN 15224, 3.15) Auswirkung von Unsicherheit auf Ziele, Tätigkeiten und Anforderungen (Auswirkungen können positiv oder negativ sein, die Unsicherheit wird mit Wahrscheinlichkeiten geschätzt, Risiko ist eine Folge von Ereignissen oder Entwicklungen). (ONR 49000, ) Notfall (ONR 49000; ) Plötzliches und für gewöhnlich unvorhergesehenes Ereignis mit schwerwiegenden Folgen, das in der Regel nur auf eine Organisationseinheit begrenzt ist und das außerordentliche Maßnahmen und ein rasches Eingreifen erfordert. Krise (ONR 49000; 3.1.9) Situation, die organisationsweit außerordentliche Maßnahmen erfordert, weil bestehende Organisationsstrukturen und Prozesse zu ihrer Bewältigung nicht ausreichen.

12 12 Risikoeigner (ONR 49000; ) Person mit der Entscheidungskompetenz und Verantwortung, hinsichtlich eines Risikos zu handeln. Der Risikoeigner kann das Risiko verändern. Der Risikoeigner kann auch der Prozesseigner sein. Risikomanager (ONR 49000; ) Person, die den Risikomanagementprozess anwendet und in der Organisation umsetzen kann. Die Aufgaben erstrecken sich zusätzlich auf die Einbettung des Risikomanagements in die Organisation. Der Risikomanager kann in der Stellung eines Mitarbeiters in der Organisation oder als externer Berater und Risikoexperte tätig sein.

13 13 Restrisiko (ONR 49000; 3.2.6) Risiko, das nach Umsetzung der Risikobewältigung verbleibt, kann auch nicht identifizierte Risiken umfassen, kann bewusst eingegangene Risiko sein. Risikoanalyse (ONR 49000; 3.2.9) Systematische Ermittlung und Gebrauch von Informationen, um ein Risiko zu verstehen und nach Wahrscheinlichkeit und Auswirkung auf eine Organisation oder ein System einzuschätzen. Ist die Grundlage für Risikobewertung und Bewältigung. Risikobewältigung (ONR 49000; ) Auswahl und Umsetzung von Maßnahmen, um ein Risiko zu verändern.

14 14 Nach ONR 49001

15 15 Risikomanagement ist ein übergeordnetes Führungsinstrument. Es greift wesentlich früher als eine Kontrolle. Risikomanagement hat die Früherkennung, die Prävention und auch die Reaktion auf eingetretene Risiken zum Gegenstand und soll die menschlichen Handlungen auf die Ziele von Organisationen abstimmen. Abgrenzung zum Fehlermanagement: Fehlermanagement hat die Bearbeitung von Fehlern und die gezielte Verbesserung von Prozessen im Fokus (systematische Schritte: 1. Fehleranalyse, 2. Fehlerkorrektur, 3. Fehlerprävention).

16 Risiken kommunizieren und austauschen Risikomanagement gemäß ONR ff Start Klären der Rahmenbedingungen Risikobeurteilung Risiken identifizieren Risiken analysieren Risiken bewerten tragbar? Risiken überwachen, überprüfen Risiken bewältigen 16 Ende

17 17 Qualitätsmanagement muss für die Organisation angemessen sein. Risikomanagement handhabbar gestalten! Risikomananagement und Fehlermanagement können kombiniert werden. Viele Wege führen zum Ziel wählen Sie einen... der Weg muss zu Ihnen passen!

18 18 Kapitel 2 Patientenrechte und sicherheit Patientensicherheit, Risiko- und Fehlermanagement

19 19

20 20 Es wird unterschieden zwischen allgemeinen Risiken, Gefahren- und Fehlerquellen, die in allen Praxen/ MVZ auftreten können (z. B. Stolperfallen), und denen, die fachspezifisch sind (z. B. Seitenverwechslung bei OP). Kritische und unerwünschte Ereignisse, Fehler, Beinahe Schaden und Schäden werden als sicherheitsrelevante Ereignisse bezeichnet (siehe Glossar). Sicherheitsrelevante Ereignisse können sein: fehlerhafte Medikamentenverordnung/ Rezeptierungsfehler, Komplikationen, nicht erfasste allergische Reaktionen, Datenschutzverstöße, Mangel an Medizinprodukten etc. Neben Risiken und Fehlern in der Patientenversorgung können diese selbstverständlich auch in allen anderen Bereichen auftreten (Finanzen, Personalführung etc.). Sicherheitsrelevante Ereignisse sollten systematisch beobachtet, erfasst und analysiert werden, um daraus Vermeidungsstrategien abzuleiten. Manche Autoren unterscheiden zwischen Risikomanagement (vorbeugender Charakter, ex-ante-ansatz) und Fehlermanagement (Analysieren und Fernen aus konkreten bereits stattgefundenen, sicherheitsrelevanten Ereignissen mit dem Ziel, eine Wiederholung zu vermeiden). Der Nachweis 4 bezieht sich darauf, sich bereits zu potentiellen Risiken und deren Vorbeugung Gedanken zu machen und nicht erst nach eingetretenen Ereignissen. Siehe zum Thema Fehlermanagement das fachgruppenübergreifende anonyme Fehlermeldesystem für Deutschland unter oder unter wtmv.jeder-fehler-zaehlt.de. Das Thema Patientensicherheit ist im Qualitätsziel-Katalog an mehreren Stellen vertreten. Auch Datenerhebung und Analyse (vgl Datenerhebung und -analyse) sollten sich auf risikobehaftete Ablaufe/ Prozesse beziehen. Dies sind beispielsweise Medikamentengabe, Gabe von Blutprodukten, invasive Eingriffe, Maßnahmen bei Risikopatienten. Vgl Infrastruktur und Ausstattung; 4.l.l Geräteanwendung, Instandhaltung und Wartung; Finanzplanung und Controlling; 5 2 Qualitätsmessung und - Verbesserung (Check + Act).

21 21

22 (1) IR Patientensicherheit, Risiko- und Fehlerman (00.0).doc (1) SWOT-Analyse (00.0).doc (1) Fehler- und Ereignisdokumentation (00.0).doc (1) FMEA-Analyse (00.0).doc

23 23 1. Prozesse werden risikoarm geplant und umgesetzt (klassischer QM-Ansatz) 2. Nicht-vermeidbaren Risiken wird besondere Aufmerksamkeit geschenkt, hier führt man eine detaillierte Risikobetrachtung durch.

24 24 Auszug aus unserer Muster-Internen Regelung : Jedes Unternehmen, auch eine Arztpraxis, lebt im Arbeitsalltag mit gewissen Risiken. Die uns bekannten Risiken werden nach Möglichkeit vermieden. Wir nutzen unser Qualitätsmanagementsystem, um die Prozesse so zu gestalten, dass Risiken möglichst vermieden werden. Lassen sich Risiken nicht vermeiden, werden diese im Team kommuniziert und bewertet. Nach Möglichkeit werden Bewältigungsmaßnahmen etabliert. Ist ein Risiko eingetreten, so wird dieses analysiert, bewertet, bewältigt und - wie im oben beschriebenen Fehlermanagement - Verbesserungsmaßnahmen daraus abgeleitet. Unser Risikomanagement bezieht sich insbesondere auf klinische Risiken (nicht auf ökonomische Risiken) und umfasst beispielsweise Risiken bei Aufklärung, Medikamenten, Patientenverwechslungen etc. (Anm.: die Erfassung und Beobachtung von 4-8 Risiken sind für eine Arztpraxis ein Richtwert)

25 25 Vorgehensweise im Risikomanagement: Das Team ermittelt gemeinsam die wichtigsten klinischen Risiken der Praxis und dokumentiert diese im FO Risikomanagement. Als Hilfestellung kann die Gefahrenliste (externes Dokument) eingesetzt werden. Die Risiken werden auf einer Skala von 1-5 bewertet. Die Bewertung erfolgt in zwei Dimensionen: a) Ausmaß des Schadens für die Praxis/Gefährdung für Patienten b) Eintrittswahrscheinlichkeit/Häufigkeit (Anm.: Skala ist im Formblatt beschrieben - kann aber praxisspezifisch angepasst werden). Für Risiken, die im roten Bereich liegen, werden Bewältigungsstrategien festgelegt, die im Rahmen der Teambesprechung an alle Mitarbeiter kommuniziert werden. Das FO Risikomanagement wird in regelmäßigen Intervallen an das gesamte Team kommuniziert, neue Mitarbeiter werden über Risiken im Rahmen der Einarbeitung aufgeklärt.

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30 30 Stufe Patient Leistungsfähigkeit Unbedeutend Patientensicherheit, Behandlungssicherheit Patient: Behandlungsfehler, jedoch ohne Folgen (critical incident, near miss); Gesetzl. Verstöße, Reputation, Ökonomie, Haftung Die Leistungsfähigkeit der Praxis bleibt unberührt Gering Spürbar Kritisch Katastrophal Patient: Leichte Körperverletzung mit vorübergehen den Beschwerden oder Schmerzen, Krankenhausaufenthalt wird nötig, Patient, Angehörige müssen informiert werden; Schwere Körperverletzung ohne Dauerfolgen, mehr als drei Tage Krankenhausaufenthalt, Patient und Angehörige müssen informiert werden; Schwere Körperverletzung mit Dauerfolgen ohne dauerhafte Pflegebedürftigkeit jedoch mit Berufseinschränkung Schwere Körperverletzung mit Dauerfolgen und dauerhafter Pflegebedürftigkeit, Tod des Patienten Die Leistungsfähigkeit der Praxis bleibt unberührt, es entstehen kurzzeitige Umtriebe, Aufregungen, Störungen im Betriebsablauf und Mehrkosten Vorübergehende Minderung der Leistungsfähigkeit der Praxis. Es entstehen deutliche Mehrkosten aus der Behandlung sowie aus den zusätzlichen Störungen der Prozesse. Die Leistungsfähigkeit der Praxis wird andauernd beeinträchtigt. Leistungsangebot wird eingeschränkt. Die Fortführung der Praxis mit dem bisherigen Leistungsspektrum ist bedroht

31 unbedeutend gering spürbar kritisch katastrophal 31 Risiko Nr. X: Ein Notfallpatient wird nicht erkannt und erhält einen Termin in 2 Wochen. Zwischenzeitlich verschlimmert sich sein Zustand dramatisch. Möglich = Einmal pro Monat häufig möglich selten sehr selten unwahrscheinlich vertretbare Risiken bedingt vertretbare Risiken nicht vertretbare Risiken x Kritisch = Auswirkungen auf Patienten Schwere Körperverletzung mit Dauerfolgen ohne dauerhafte Pflegebedürftigkeit jedoch mit Berufseinschränkung. Auswirkungen auf die Praxis: Die Leistungsfähigkeit der Praxis wird andauernd beeinträchtigt. Leistungsangebot wird eingeschränkt. Zuweisungen bleiben aus. Ruf am Ort verschlechtert sich Patienten bleiben weg

32 32

33 IR Patientensicherheit, Risiko, Fehlermanagement.doc FO Risikomanagement.doc Risikoliste Praxis Dr. Raidl Beratung.pdf

34 34 Wie findet man relevante Risiken in der eigenen Praxis?

35 35 Gefahrenliste Brainstorming Erfahrungen der Unternehmensleitung Eingetretene Risiken, Fehler und Beinahe-Fehler Ergebnisse aus dem Fehlermanagement Ergebnisse aus dem CIRS Beschwerden von Patienten und interessierten Parteien Teambesprechungsprotokolle Rückmeldung vom Versicherer Rückmeldung von Mitarbeitern Audits

36 36 Hygiene Umsetzung Patientenrechtegesetz Ausfall Arzt, Ausfall MA Medikationssicherheit EDV / IT Sturz Verwechslungen Mitarbeiterqualifikation MPG Informationsweitergabe Gefahrenliste Praxis Dr. Raidl Beratung

37 37 Bitte identifizieren Sie auf Basis der Gefahrenliste die wichtigsten 8 Risiken in Ihrer Einrichtung Flipchart

38 38

39 39 Die Risikobewertung umfasst den Vergleich der Risikohöhe (aus Risikoanalyse) mit den Risikofaktoren. Risiko tragbar? Risiko beobachten Kommunikation Kontinuierliche Bewertung Risikobewältigung

40 40 Vermeidung von Risiken, indem entschieden wird, die Aktivität, aus der sich die Risiken ergeben, nicht aufzunehmen oder einzustellen, Eingehen oder Steigerung des Risikos zur Nutzung einer Chance, Beseitigung der Risikoquelle, Veränderung der Wahrscheinlichkeit, Veränderung der Auswirkungen, Teilung des Risikos mit einer oder mehreren Parteien (z. B. durch Verträge und Risikofinanzierung), freiwillige Risikoübernahme.

41 41 Vermeidung, alternative Konstruktion Beseitigung oder Minimierung der Gefahren (Integration des Sicherheitskonzepts in die Einrichtung und den Bau der Maschine) Verminderung durch Schutzmaßnahmen Ursprungsrisiko Ergreifung von notwendigen Schutzmaßnahmen gegen nicht zu beseitigen der Gefahren Verminderung durch Kommunikation und Ausbildung Unterrichtung der Benutzer über die Restgefahren aufgrund der nicht ständigen Wirksamkeit der getroffenen Schutzmaßnahmen; Hinweis auf eine eventuell erforderliche Spezialausrüstung und persönliche Schutzausrüstung Toleriertes Restrisiko

42 42

43 43 1. Analyse der Anforderungen aus GBA Richtlinie und QEP Qualitätszielkatalog 2. Analyse des eigenen Qualitätsmanagementsystems 3. Erweiterung des QM-Systems um einen präventiven Risikoansatz 4. Sammlung von Risiken 5. Entwicklung eines geeigneten Analyse- und Bewertungsinstruments, Erstellung einer internen Regelung 6. Analyse und Bewertung der ermittelten praxisinternen Risiken 7. Ableitung von Bewältigungsmaßnahmen, Dokumentation im Handbuch 8. Kommunikation der Risiken und der Präventionsmaßnahmen innerhalb des Teams Anmerkung: der gesamte Prozess kann entweder von einem Risikobeauftragten, einzelnen Verantwortlichen und der Praxisleitung umgesetzt werden oder alternativ im

44 Ansprechpartnerin Dr. Monika Raidl Geschäftsführerin Dr. Raidl Beratung GmbH & Co. KG Am Weißbach Fischen am Ammersee (Pähl) Telefon: / Fax: /

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