Fragebogen. Kontaktdaten. 1. Die zu betreuende Person. Kontaktperson. Haushaltsbienen. Auftragsbeginn. Dauer der Betreuung. Name* Anschrift.

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1 Fragebogen Auftragsbeginn Dauer der Betreuung Haushaltsbienen 24 Stunden Betreuung Haushaltsbienen in Osnabrück Ziegeleistraße Osnabrück T +49 ( 0 ) F +49 ( 0 ) E info@haushaltsbienen.de W Kontaktdaten Kontaktperson Name* Anschrift PLZ / Ort Telefon Handy Fax Wann sind Sie erreichbar? 1. Die zu betreuende Person Name* Geschlecht w m Anschrift Geburtsdatum PLZ / Ort* Pflegegrad* Telefon Gewicht, Größe*

2 Seite 2 von 9 Lebt im Haushalt eine weitere, zu betreuende / nicht zu betreuende Person, bitte ausfüllen: Name* Geschlecht w m Anschrift Geburtsdatum PLZ / Ort* Pflegegrad* Telefon Gewicht, Größe* Beziehungsebene der Kontaktperson zur betreuten Person : * Pflichtangaben Angehörige Leben im gemeinsamen Haushalt kommen zu Besuch Leben im gemeinsamen Haus / separate Wohnungen 2. Gesundheitsmerkmale und Mobilität Schwerhörigkeit Brille Hörgerät Zahnprotese weiter auf der nächsten Seite

3 Seite 3 von 9 mobil Rollator gehbehindert leicht stark im Rollstuhl bettlägerig Die betreute Person muss angehoben werden kann selbstständig aufstehen hilft mit Es bestehen Hilfsmittel Hebegurt Hebesitz Patientenlift Toilettenstuhl Pflegebett andere Toilettengänge Teilinkontinent mit Hilfe Vollinkontinent selbstständig

4 Seite 4 von 9 3. Diagnosen Schlaganfall Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Hypertonie Herzinfarkt Asthma Osteoporose Rheuma Dekubitus Parkinson Multiple Sklerose COPD Demenz Alzheimer Depressionen Schlafstörungen Probleme Speiseröhre Herz-Kreislauf- Erkrankungen Diabetes wenn ja, insulipflichtig? Allergien wenn ja, welche? Tumor Sonstige Krankheiten, bitte erläutern : Ansteckende Krankheiten, Bakterien usw. bitte unbedingt angeben :

5 Seite 5 von 9 Geistiger Zustand klar Demenz dem Alter entsprechend Alzheimer geistig behindert Depressionen teilnahmslos / apathisch verwirrt vergesslich zeitlich desorientiert aggressiv örtlich desorientiert Kommt ein ambulanter Pflegedienst regelmäßig? Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt er und wie oft kommt er? ja nein 4. Leistungserbringung Welche Leistungen sollen von der Haushaltsbiene übernommen werden: Grundpflege ( tägliche Hilfe beim ) Waschen am Waschbecken Waschen im Bett Rasieren weiter auf der nächsten Seite

6 Seite 6 von 9 Nagel und Fußpflege Ankleiden Nahrungsaufnahme Leichte pflegerische Tätigkeiten ( Toilettengänge, anziehen helfen ) Baden / Duschen wie oft pro Woche : Nachtbetreuung wenn ja, wie oft? Spazieren gehen mit Gehstock Rollator im Rollstuhl aktivierende Betreuung ( z. B. Gesellschafftsspiele, Unterhaltung ) mobilisieren ( Übungen tägl. ) Derzeitige Betreuung Familie Krankenhaus Seniorenbetreuung Reha, voraussichtlicher Entlassungstermin : Heim, bis wann:

7 Seite 7 von 9 Hauswirtschaftliche Tätigkeiten Kochen; für wie viele Personen? Putzen Wäsche waschen Bügeln Einkaufen Gartenpflege; wenn ja, welche? Andere ( bitte ausfüllen ) : z. B. Begleitung zum Arzt, weitere Hilfen im Haushalt Welche Eigenschaften sollte Ihre Haushaltsbiene beitzen? Geschlecht egal weiblich männlich Alter egal ab bis Jahre Führerschein egal erforderlich wünschenswert KFZ vorhanden Automatik Gangschaltung Raucher ja nein egal ja, aber nur draußen weiter auf der nächsten Seite

8 Seite 8 von 9 Sprachkenntnisse Einfache Kenntnisse der deutschen Sprache Befriedigende Kenntnisse der deutschen Sprache Gute Kenntnisse der deutschen Sprache Wohnverhältnisse Die zu betreuende Person lebt : In einem Haus ( m 2 ) In einer Wohnung ( m 2 ) Im Haushalt wohnt / wohnen insgesamt Person ( en ) Haustiere vorhanden? nein ja; welche? Wohnlage : Dorf Kleinstadt Großstadt Zentral gelegen Randgebiet Die Haushaltsbiene wird untergebracht in einem abschließbaren eigenen Zimmer Ein Fernseher wird zur Verfügung gestellt Getrenntes Bad / WC weiter auf der nächsten Seite

9 Seite 9 von 9 Möglichkeit des Internetzugangs Möglichkeit der Telefonflat nach Polen ( z. B. Contry Flat Telekom 4,99 Euro / Monat ) Sonstiges : Sonstige Anmerkungen zu den Wohnverhältnissen : Sonstige Anmerkungen, die Ihnen wichtig sind : Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass alle von mir auf den Seiten des Fragebogens gemachten Angaben vollständig, wie auch zutreffend sind und den momentanen Gegebenheiten entsprechen. Name, Vorname Ort, Datum Unterschrift