Harmonie oder Dissonanz? Psychotherapie, Wissenschaft und Ausbildung
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- Nicolas Burgstaller
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1 Harmonie oder Dissonanz? Psychotherapie, Wissenschaft und Ausbildung Jürgen Margraf, Fakultät für Psychologie, Ruhr-Universität Bochum FORSCHUNGS UND BEHANDLUNGSZENTRUM FÜR PSYCHISCHE GESUNDHEIT J. Margraf, 2015, Folie 1 Harmonie oder Dissonanz? J. Margraf, 2015, Folie 2 J. Margraf
2 BUSS Tagung Berlin März 2015 Lagerdenken: David und Goliath? J. Margraf, 2015, Folie 3 Lagerdenken: Goliath und David? J. Margraf, 2015, Folie 4 J. Margraf
3 Glaube oder Wissen? J. Margraf, 2015, Folie 5 Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 6 J. Margraf
4 BUSS Tagung Berlin März 2015 Der Mensch Sind wir rational oder irrational? Achtung Fangfrage! Antwort: Wir sind begrenzt rational - Unsere Kapazität zur Verarbeitung von Informationen ist begrenzt - Wir sind Sinnsucher - Wir verallgemeinern (oft selektiv) - Wir vertrauen unserer Erfahrung J. Margraf, 2015, Folie 7 Ist doch klar!? Menschliche Urteilsbildung J. Margraf, 2015, Folie 8 J. Margraf
5 Warum wir sind, wie wir sind: Unsere Entwicklungsgeschichte Beginn der Menschheit: Null Uhr, heute: 12 Uhr mittags Jäger und Sammler Landwirtschaft 500 Bis Uhr Letzte 3 Minuten Industrie 10 Letzte 3 Sekunden TV + PC 1 Letzte Drittelsekunde J. Margraf, 2015, Folie 9 Aus Erfahrung lernen? Subjektives Signifikanzniveau im Alltag: 20-30% J. Margraf, 2015, Folie 10 J. Margraf
6 Erfahrung reicht nicht! Hippocrates: Größter Feind des Arztes sind seine Erfahrungen Das Beispiel des Uri Geller J. Margraf, 2015, Folie 11 Wissen allein reicht nicht! Wissen ist notwendig, aber nicht hinreichend für unser Verhalten! Das Beispiel gesunder Lebensstil: Kernelemente des gesunden Lebensstils sind der deutschen Bevölkerung wohlbekannt Regelmäßige körperliche Aktivität Nicht rauchen Gesunde Ernährung Psychosoziales Wohlbefinden Saubere Umwelt Aber nur 20-30% der Deutschen verhalten sich danach, d.h % haben Defizite! J. Margraf, 2015, Folie 12 J. Margraf
7 Gute Absichten reichen nicht! Well-meaning intellectual movements, from communism to post-structuralism, have a poor history of absorbing inconvenient data or challenges to fundamental precepts. Ian McEwan J. Margraf, 2015, Folie 13 Ian McEwan: Let's talk about climate change. 21 April 2005, Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 14 J. Margraf
8 Psychotherapie als wissenschaftlich begründetes Handeln Drei Standbeine: Alltagserfahrung Berufserfahrung Verschiedene Funktionen der Standbeine, nicht gegeneinander austauschbar Häufig Überbetonung individueller Erfahrung Sind Psychotherapeuten (und Wissenschaftler) durch Erfahrung, Ausbildung oder Lehrtherapie besonders objektiv? Wissenschaft J. Margraf, 2015, Folie 15 Kaminski 1971, Baumann 2000 Verzerrungen und Selbsttäuschungen auch bei Psychotherapeuten? Studien mit Psychiatern, Psychologen, Studenten Film: Bewerbungsgespräch vs. Therapiesitzung attraktiv, ordentlich aufrichtig, realistisch innovativ angespannt, defensiv abhängig, unrealistisch verleugnend, passiv-aggressiv Problemfreies Tonband und anerkannte Autorität neurotisch/psychotisch vs. gesund vs. Bewerbungsgespräch Deutlicher Einfluß der Autorität Allgemein: ausgebildete Kliniker stärker beeinflussbar! J. Margraf, 2015, Folie 16 Rosenthal und Seligman 1992 J. Margraf
9 Verzerrungen, Selbsttäuschungen und Psychotherapie Psychotherapeuten unterliegen (trotz Ausbildung, Selbsterfahrung, Supervision) den allgemeinen Mechanismen der menschlichen Urteilsbildung Menschliche Fehler bei klinischer Urteilsbildung sind u.a.: Vernachlässigung von Basisraten Verwendung unangemessener Heuristiken Überschätzung bestätigender Fakten Abwertung widersprechender Fakten Klinische Arbeitsbedingungen schränken Erfahrungslernen ein und begünstigen selbsterfüllende Prophezeiungen (z.b. mangelnde Rückmeldung über Ergebnisse) J. Margraf, 2015, Folie 17 Therapeuten haben großen Einfluss auf Therapieerfolg Therapeuten unterscheiden sich systematisch im Ausmaß ihrer Therapieerfolge Vielzahl empirischer Arbeiten, z.b. Luborsky et al. (1986), Crits-Christoph et al. (1991) Ihre Entscheidungen sind daher von großer praktischer Bedeutung J. Margraf, 2015, Folie 18 Luborsky et al. (1986): Do Therapists Vary Much in Their Success? Am. J. Orthopsychiatry, 56, Crits-Christoph et al. (1991): Meta Analysis of Therapist Effects in Psychotherapy Outcome Studies. Psychother. Res., 1, J. Margraf
10 Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 19 Befragung von 591 Klinischen Psychologen (APA) in eigener Praxis Die wichtigste Basis für Therapieentscheidungen: Klinische Erfahrung J. Margraf, 2015, Folie 20 Stewart & Chambless (2007) J Clin Psychol., 63(3): J. Margraf
11 Klinische Psychologen: Statistische vs. anekdotische Evidenz 742 Klinische Psychologen in eigener Praxis 64% weiblich, 80 % Ph.D., 22 Jahre Berufserfahrung Fallvignette Bulimia Nervosa Keine weitere Information (Baseline) Kurzreview RCT zu Bulimie (statist. Evidenz) Fallbeispiel (anekdotische Evidenz) Kombination Statististik & Anekdote J. Margraf, 2015, Folie 21 Stewart & Chambless (2010) J Clin Psychol.;66(1):73-95 Einfluss auf therapeutische Entscheidung Signifikanter Einfluss von anekdotischer Evidenz? Signifikanter Einfluss von statistischer Evidenz? JA NEIN Positiver Zusammenhang von Ausmaß der Forschungsorientierung im Studiengang / Training in KVT und Bereitschaft zur Anwendung evidenzbasierter Behandlung J. Margraf, 2015, Folie 22 Stewart & Chambless (2010) J Clin Psychol.;66(1):73-95 J. Margraf
12 Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 23 Wie gut können Psychotherapeuten Therapie(miss)erfolge vorhersagen? N=48 Therapeuten, N= 618 Vorhersagen, Basisrate Misserfolg: 8% Therapeutenvorhersage Tatsächlicher Therapieerfolg % identifizierter Misserfolge 0 Positiv Kein Negativ Therapierfolg 0 Fragebogen Therapeuten J. Margraf, 2015, Folie 24 Hannan, Lambert, Harmon et al. (2005). J Clin Psychol, 61, J. Margraf
13 Wie gut können Therapeuten Therapieerfolge vorhersagen? Therapeutenvorhersagen korrelieren nur mäßig mit tatsächlichem Erfolg hängen v.a. vom Therapeutenbefinden ab Korrelation mit positiver Therapeutenstimmung Zusammenhang zwischen Vorhersage und Erfolg.20 4% Korrelation Aufgeklärte Varianz J. Margraf, 2015, Folie 25 Schulte & Eifert (2002). Clinical Psychology: Science and Practice, 9, Die wichtigsten Merkmale für die Behandlungsauswahl Befragung von 161 Psychologen, 45 Sozialarbeitern 1. Behandlung ist flexibel 2. Hat sich im Feld bewährt 3. Wurde von Kollegen meines Vertrauens empfohlen Unter ferner liefen : 4. Ist leicht zu erlernen und durchzuführen 5. Training und Supervision sind leicht zugänglich 6. Ist evidenzbasiert (kontrollierte Studien) J. Margraf, 2015, Folie 26 Nelson & Steele (2008). J Beh. Health Services & Research, 35, J. Margraf
14 Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 27 Massgeschneiderte Therapie vs. Standardtherapie bei Phobien Vergleich von drei Therapiebedingungen in der Behandlung von Angststörungen (v.a. Phobien) Standardisierte Therapie (N=30) Individualisierte Therapie (N=33) Gekettete Therapie (N=34) Zufallszuweisung Sorgfältige Erfolgs- und Prozessmessung J. Margraf, 2015, Folie 28 Schulte (1991). Therapeutische Entscheidungen. Göttingen: Hogrefe. Schulte et al. (1992). Tailor-made vs. standardized therapy of phobic patients. Adv. Behv. Ther. Res., 14, J. Margraf
15 Massgeschneiderte Therapie vs. Standardtherapie bei Phobien Anteil weitgehend oder vollkommen geheilter Patienten Standardisiert 66.6% Gekettet 44.1% Individualisiert 39.4% n=30 n=34 n=33 J. Margraf, 2015, Folie 29 Schulte (1991). Therapeutische Entscheidungen. Göttingen: Hogrefe. Schulte et al. (1992). Tailor-made vs. standardized therapy of phobic patients. Adv. Behv. Ther. Res., 14, Häufiger als man denkt: Therapeuten ändern ihre Absichten Therapeutische Handlungsabsichten entstehen oft erst während der Sitzung (52%) Auch Therapieziele entstehen z.t. erst im Therapieverlauf (30%) Intentionen, Ziele und Methoden wechseln häufig Intentionen alle 2 Minuten, Methoden 1.4 mal pro Sitzung Wechsel betreffen v.a. Prozess + Beziehung (55%) oder Therapeut selber (26%), seltener Methode (19%) Deutlicher negativer Zusammenhang mit Therapieerfolg! J. Margraf, 2015, Folie 30 D. Schulte: Therapeutische Entscheidungen. Göttingen: Hogrefe 1991 Schulte-Bahrenberg & Schulte (1993). Psychotherapy Research, 3, Schulte & Eifert (2002). Clinical Psychology: Science and Practice, 9, J. Margraf
16 Wechsel und Therapieerfolg: Konsequenz ist besser als Flexibilität Besser Korrelation mit dem Therapieerfolg Kein Zusammenhang Schlechter -1.0 Prozessorientierte Intentionswechsel Methoden- Wechsel* Wechsel der relativen Bedeutung von Zielen Methodenorientierte Intentionswechsel Manualtreue *: gilt nicht für Konfrontationsverfahren J. Margraf, 2015, Folie 31 Schulte & Eifert (2002). Clinical Psychology: Science and Practice, 9, Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 32 J. Margraf
17 Fehldiagnosen durch heuristisches Vorgehen Beispiel: 400 Psychotherapeuten, Diagnostik bipolarer Störungen, Fragebogen mit Fallgeschichte (Rücklauf: 49%) Alle DSM-IV-/ICD-10-Kriterien, zwei Zusatzinformationen zur Beeinflussung der Repräsentativitätsheuristik (Schlaf, Partnerschaft) Hohe Rate an Fehldiagnosen: 62%! Deutlicher Einfluss der Zusatzinformation Schlaf Mehr Fehldiagnosen (p.05) bei niedrigerer Patientenzahl pro Jahr (OR = 0.99) älteren Therapeuten (OR = 0.93) psychodynamischer Ausrichtung (OR = 0.35) J. Margraf, 2015, Folie 33 Bruchmüller & Meyer, J. Affective Disorders 2009 Checklisten verringern Fehldiagnosen 477 Psychotherapeuten beurteilten 3 Falldarstellungen Borderline Depression Generalisierte Angststörung Zufallszuweisung: mit Checkliste ohne Checkliste Zieldiagnosen meist korrekt erkannt (>80%), aber viele Fehldiagnosen Mit einfacher Checkliste deutlich weniger Fehldiagnosen! % Fehldiagnosen Ohne Checkliste Depression GAS Borderline Mit Checkliste J. Margraf, 2015, Folie 34 Cwik, Lemke, Papen & Margraf, in Vorbereitung J. Margraf
18 Besser als Checklisten: Strukturierte Interviews Strukturierte Interviews sind reliabel und valide Dennoch verwenden Therapeuten sie nur selten warum? Sorge, Patienten schätzen evidenzbasierte/ standardisierte Methoden nicht Stimmen diese Befürchtungen? J. Margraf, 2015, Folie 35 Schätzen Therapeuten die Patientenakzeptanz korrekt ein? vollkommen 100% 86% 87% Globale Zufriedenheit (204 Patienten und ihre Therapeuten) 80% 60% 40% 20% 49% Mit Kenntnissen 64%, ohne 45% 0% überhaupt nicht Therapeutenangaben Patientenangaben Therapeutenschätzungen J. Margraf, 2015, Folie 36 ES = 1.95, p<.001 Suppiger et al. Verhaltenstherapie 2008, Behavior Therapy 2009, In-Albon et al. Zeitschr. Klin. Psychologie 2007, Bruchmüller et al., Behavior Therapy 2011 J. Margraf
19 BUSS Tagung Berlin März 2015 Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 37 Ausbildung in Therapieschulen? Wie hätten Sie es gern? J. Margraf, 2015, Folie 38 J. Margraf 2015 Ekklesial: Institutionelle Wahrheit Guru: Persönliche Weisheit Wissenschaft: Kritik und Gegenkritik 19
20 Psychologen und Psychotherapeuten Sind Menschen è Stärken und Schwächen menschlicher Informationsverarbeitung Rasche Hypothesenbildung è Gefahr der Bestätigungsdiagnostik Überbetonung individueller Erfahrung Simple Heuristiken, z.b. mehr = besser Most clinical psychologists select their methods like kids make choices in a candy store: They look around, maybe sample a bit, and choose what they like, whatever feels good to them. (Walter Mischel) J. Margraf, 2015, Folie 39 Mischel, W. (2008). Connecting clinical practice to scientific progress. Psychological Science in the Public Interest, 9, i-ii. Wissenschaftliche Psychotherapie Psychotherapie als wissenschaftlich begründetes Handeln basiert auf individueller Erfahrung, Berufserfahrung und Wissenschaft (Erkenntnissen und Prozeduren) Wissenschaft geht über individuelle Erfahrung hinaus Kritik und Gegenkritik Wissensakkumulation Prozedurale Hilfsmittel J. Margraf, 2015, Folie 40 J. Margraf
21 Schlussfolgerungen für Studium/Ausbildung Wissenschaftlich fundiertes Studium / Ausbildung Wissenschaftliche Methode: Kritik und Gegenkritik, keine statischen Weisheiten für alle Zeiten Ausbildung: Integration von Theorie, Empirie und Praxis Prozedurale Hilfsmittel, überindividuell geprüft Sich selbst, Kollegen und Patienten zutreffender beurteilen und ggf. behandeln Nicht mit Ausbildung / Studium aufhören: kontinuierliche Fortbildung J. Margraf, 2015, Folie 41 Jenseits der Psychotherapie: Evidenzbasiertheit in der Medizin Alle stationär und ambulant erbrachten medizinischen Dienstleistungen 51% ohne wissenschaftliche Evidenz 45% beruhen auf einfacherer Evidenz 4% beruhen auf belastbarer Evidenz J. Margraf, 2015, Folie 42 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1999 (D) J. Margraf
22 Aktuell informiert bleiben: Grundannahmen der Evidence-Based Medicine Patientenversorgung kann durch aktuelles empirisches Wissen verbessert werden Kliniker haben es schwer, auf dem neuesten Stand zu bleiben Ohne Aktualisierung nehmen Wissen und klinische Leistung mit zunehmender Distanz zur Ausbildung ab Kliniker brauchen valide und zugängliche Zusammenfassungen der aktuellen Evidenz J. Margraf, 2015, Folie 43 Sackett et al.: Evidence-Based Medicine. New York: Churchill Livingstone, Evidence-Based Medicine: Vorgehensweise Klinisch relevante Fragestellung Identifizierung der relevanten Literatur Kritische Würdigung der Evidenz (Kategorien) Prüfung der Anwendbarkeit im vorliegenden Fall J. Margraf, 2015, Folie 44 Sackett et al.: Evidence-Based Medicine. New York: Churchill Livingstone, J. Margraf
23 Überblick Menschliche Urteilsbildung Sind Psychotherapeuten anders? Was beeinflusst Therapieentscheidungen in der Praxis? Wie gut sind klinische Erfahrung / klinisches Urteil? Wie gut ist flexible / individualisierte Therapie? Ähnliche Effekte bei der Diagnostik? Aus-, Fort- und Weiterbildung Wohin in Zukunft? J. Margraf, 2015, Folie 45 Aufklärung auch in der Psychotherapie Aufklärung soll von Traditionen, Konventionen, Normen und Institutionen befreien Anfangs v.a. durch Säkularisierung, d.h. Ersetzen kirchlicher Dogmata durch die Autonomie der menschlichen Vernunft Hauptinstrumente der aufklärerischen Vernunft sind Kritik und Gegenkritik im Rahmen der auf allgemeine Überprüfbarkeit angelegten Wissenschaften (Leitbild Naturwissenschaften) Philosophische Spannbreite von Empirismus bis Rationalismus à Vernunft, Rationalität und Empirie stellen die aufklärerische Tradition der wissenschaftlichen Psychotherapie dar à Aufklärung muss auch in der Psychotherapie vollbracht und erhalten werden Immanuel Kant J. Margraf, 2015, Folie 46 J. Margraf
24 Freiheit und Qualitätssicherung Hohe Standards bei Aus-, Fort- und Weiterbildung, danach maximale therapeutische Freiheit Qualitätssicherung ist existentiell wichtig - Routinemässige Ergebnismessungen sind sinnvoll - Ergebnismessungen können missbraucht werden Defensive (unsichere) oder offensive (selbstsichere) Strategie? - Psychotherapie bietet hervorragende Leistungen - Psychotherapie kann sich eine selbstbewusste Strategie leisten - Selbst definieren statt Diktate abwarten J. Margraf, 2015, Folie 47 Wissenschaft, Praxis und Ausbildung Lagerdenken überwinden Leitbild Scientist-Practitioner Praxis und Forschung sind keine Gegensätze, sondern machen Psychotherapie gemeinsam stark Forschung muss sich um Praxis kümmern Praxis muss sich um Forschung kümmern J. Margraf, 2015, Folie 48 J. Margraf
25 BUSS Tagung Berlin März 2015 Besseres Ergebnis in Routinepraxis durch Einführung empirisch validierter Therapien Durchschnittliches klinisches Erfolgsrating (unabhängige Rater, theoretisch divers, 173 Patienten, Diagnosen v.a. affektiv, Persönlichkeit, Angst, ADHD, Sucht) Etwas schlechter 5 Unverändert 4 Etwas besser 3 Viel besser 2 Sehr viel besser 1 Verschlechterung / Verbesserung +/ Vor Nach Einführung empirisch validierter Therapien J. Margraf, 2015, Folie 49 Cukrowicz, K.C., White, B.A., Reitzel, L.R., Burns, A.B., Driscoll, K.A., Kemper, T.S. & Joiner, T. E (2005). Professional Psychology: Research and Practice, 36(3), oderdissonanz! Dissonanz? Harmonie und Dissonanzenquartett, W.A. Mozart J. Margraf, 2015, Folie 50 J. Margraf
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