Aktuelles zum Schlaganfall

Transkript

1 Aktuelles zum Schlaganfall Johann Willeit Univ.-Klinik für Neurologie, Innsbruck Tiroler Ärztetage 2017 Hall i.t. am 22./23. September 2017

2 J. Willeit Akutmanagement - Schlaganfall Schlaganfall - Klassifikation 85% Ischämie Hirninfarkt 10% Hirnblutung 5% Subarachnoidalblutung Infarkt ICH SAB

3 J. Willeit Akutmanagement - Schlaganfall Kasuistik 49-jährige Pat : 09:30 Uhr noch gesund gesehen. 10:00 Uhr mit Sprachstörung und Lähmung rechts vorgefunden 10:00 Uhr Alarmierung Transport Luftgebunden Klinik IBK 11:02 Uhr Eintreffen Hubschrauber-Landeplatz. Klinisch: Hemiplegie rechts, Kopf-Blickdeviation nach links, Aphasie, NIHSS = 17 11:17 Uhr CT und CT-Angio

4 J. Willeit Akutmanagement - Schlaganfall Kasuistik 49-jährige Pat : 09:30 Uhr noch gesund gesehen. 10:00 Uhr mit Sprachstörung und Lähmung rechts vorgefunden 10:00 Uhr Alarmierung Transport Luftgebunden Klinik IBK 11:02 Uhr Eintreffen Hubschrauber-Landeplatz. Klinisch: Hemiplegie rechts, Kopf-Blickdeviation nach links, Aphasie, NIHSS = 17 11:17 Uhr CT und CT-Angio Diagnose: Akuter ischämischer Hirninfarkt im Mediastromgebiet links - Symptome bei Eintritt: schweres sensomotorisches Hemisyndrom re mit Aphasie - Akuter Verschluss der gesamten Karotisstrombahn ab ACI-Abgang und der Arteria cerebri media links - Zeitfenster seit Symptombeginn: 120 min Akuttherapie: i.v. Thrombolyse mit rt-pa + mechanische Thrombektomie

5 J. Willeit Akutmanagement - Schlaganfall Kasuistik 49-jährige Pat : 09:30 Uhr noch gesund gesehen. 10:00 Uhr mit Sprachstörung und Lähmung rechts vorgefunden 10:00 Uhr Alarmierung Transport Luftgebunden Klinik IBK 11:02 Uhr Eintreffen Hubschrauber-Landeplatz. Klinisch: Hemiplegie rechts, Kopf-Blickdeviation nach links, Aphasie, NIHSS = 17 11:17 Uhr CT und CT-Angio 11:32 Uhr Start der i.v. Thrombolyse 12:05 Uhr Eintreffen Angiographie 12:30 Uhr Punktion Leiste 14:06 Uhr Komplette Rekanalisation TICI 3

6 Akutmanagement Schlaganfall J Willeit

7 J.Willeit Pathophysiologie akuter Hirninfarkt Akuter ischämischer Hirninfarkt Kernnekrose Penumbra

8 Akutmanagement - Hirninfarkt J Willeit Akuter ischämischer Hirninfarkt Ischemic penumbra Core ischemic zone

9 Akutmanagement - Hirninfarkt J Willeit Akuter ischämischer Hirninfarkt Rekanalisation wichtigster Prädiktor für gutes Outcome Zeitkritische Behandlung je früher um so effizienter

10 J.Willeit Akutmanagement - Hirninfarkt Prähospitalphase RR Senken? Im ischämischen Gebiet (Penumbra) ist die Autoregulation der zerebralen Gefäße gestört und der zerebrale Blutfluss direkt korreliert zum Perfusionsdruck. Blutdrucksenkung verschlechtert die zerebrale Perfusion und das funktionelle Outcome. Werte bis 200(220)/100mm Hg tolerieren. Ausnahmen: u.a. Herzinsuffizienz, V.a. Aortenaneurysma

11 Akutmanagement - Hirninfarkt J.Willeit Prähospitalphase Bei allen Patienten i.v. Zugang, 30 Oberkörperhochlagerung Exikkoseverdacht Hypoxieverdacht Hypoglykämie Anfälle Blutdruck RR<200/100 Blutdruck RR >220/110 Hypotonie Subtitution mit Ringer/NaCl 0.9%ig O2 4 l über Nasensonde Pulsoxymetrie O2 Sättigung > 95% Glukose 40% 30 ml i.v. Benzodiazepine (Tavor) i.v. Werte belassen (Ausnahme HI, V.a. Dissektion Aorta) Urapidil 12.5 mg langsam i.v. titrieren Flüssigkeit substituieren Kein Heparin, Keine ASS i.v., Keine Lyse

12 J.Willeit Befund cct Akutmanagement - Hirninfarkt Intrahospital Prüfung der Ein- und Ausschlusskriterien für die Thrombolyse!

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14 Akutmanagement - Hirninfarkt J Willeit Rekanalisation: Evidenzbasierte Therapieoptionen i.v. Thrombolyse rt-pa : 0,9 mg/kg i.v. 10%Bolus/ Rest über Perfusor 1h ICA 9% Zulassung EMA < 4,5h nach Symptombeginn NNT 3 innerhalb 1.5 h NNT 7 innerhalb 3.0 h NNT 21 zwischen h

15 Akutmanagement - Hirninfarkt J.Willeit i.v. Thrombolyse mit rt-pa Die intravenöse Gabe von rt-pa (0,9mg/kg Körpergewicht; 10% als Bolus, Rest als Infusion über 1 Stunde - Gesamtdosis höchstens 90 mg) ist eine empfohlene Behandlung des ischämischen Schlaganfalls (neurologisches Defizit NIHSS 4) innerhalb der ersten 4 1/2 Stunden nach Symptombeginn. I,A Jede Verzögerung in der Verabreichung von rt-pa sollte vermieden werden. I,A Ein- und Ausschlusskriterien sowie wichtige Kontraindikationen und Risikofaktoren müssen in der Auswahl von PatientInnen für eine systemische Behandlung mit rt-pa Beachtung finden (siehe Zulassungskriterien). I,A

16 J. Willeit Akutmanagement Diagnostik - Therapie Akuter Schlaganfall Infarkt Guidelines für Akutdiagnostik /-Therapie ICH Mechanische Thrombektomie bei Hauptstammverschluss!!! Karotis-T Verschluss, M1-Verschluss, BA-Verschluss SAB DGN 2017 Potenzielle Thrombektomie-Kandidaten sollten unverzüglich eine nicht-invasive Gefäßdiagnostik (CTA, MRA) erhalten, um die Indikation rasch stellen zu können (neue Empfehlung).

17 J Willeit Akutmanagement Proximaler Gefäßverschluss Klinische Vortestwahrscheinlichkeit auf proximalen Gefäßverschluss (ICA, Karotis-T, MCA M1): Schweregrad (NIHSS) des Schlaganfalls Fischer U, et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2121-5

18 Akutmanagement - Hirninfarkt J Willeit Rekanalisation: Evidenzbasierte Therapieoptionen Mechanische Thrombektomie Tandem ICA-MCA 27% MCA M1 35% a) MCA Verschluss M1-Abschnitt b) der Stent-Retriever wird in einem Mikrokatheter am intraarteriellen Thrombus vorbeigeführt c) Wenn der Mikrokatheter zurückgezogen wird, wird der Stent-Retriever herausgeschoben und innerhalb des Thrombus freigesetzt. Nach wenigen Minuten expandiert der Stent in den Thrombus hinein, so dass sich die Stentmaschen im Thrombus verhaken (d) Nun wird der entfaltete Stent zusammen mit dem kompletten Thrombus in einen Größeren Katheter zurückgezogen ICA 9%

19 Akutmanagement mechanische Thrombektomie J Willeit

20 J Willeit Akutmanagement mechanische Thrombektomie Mechanische Thrombektomie klinische Studien Sicherheitsdaten: Blutungskomplikation / Mortalität im Vergleich zur Standardtherapie nicht erhöht

21 J Willeit Akutmanagement mechanische Thrombektomie Mechanische Thrombektomie klinische Studien Campbell et al Lancet Neurology 2015; 14: Sicherheitsdaten: Blutungskomplikation / Mortalität im Vergleich zur Standardtherapie nicht erhöht

22 Akutmanagement mechanische Thrombektomie J Willeit

23 Akute Ischämie und proximale Gefäßverschlüsse J Willeit

24 Akuter Schlaganfall Nativ cct oder erweiterte Diagnostik (CTA, MR, MRA)* Blutungsausschluss Symptombeginn <4,5h rtpa i.v. 0.9 mg/kg max. 90 mg KI für i.v. Thrombolyse z.b. Antikoagulation, Peri-postoperative aufgetretener Schlaganfall Endovaskuläre Therapie (TE): Bei M1-, ACI-TG, BA Aspect Score > 6 <innerhalb 6h nach Symptombeginn Stent Retriever Kein definitives Alterslimit

25 Akutmanagement - Hirninfarkt J Willeit Art der Akutintervention: u.a. abhängig von Zeitfenster und Lokalisation des Gefäßverschlusses

26 J.Willeit Der Tiroler Schlaganfallpfad S I I I R S I I R S S Stroke-Unit I Innere Medizin R REHA-Zentrum

27 J Willeit Der Tiroler Schlaganfallpfad THE TYROL STROKE PATHWAY S I I I R S I I R S S Stroke- Unit I Innere Medizin R REHA- Zentrum

28 J Willeit Der Tiroler Schlaganfallpfad THE TYROL STROKE PATHWAY

29 J Willeit Tiroler Schlaganfallpfad - Schlaganfallmanagement - Netzwerk THE TYROL STROKE PATHWAY

30 J Willeit Schlaganfallmanagement prähospital Stroke 2017; 48:

31 J Willeit Schlaganfallmanagement prähospital Transmuraler Myokardinfarkt Akuter Schlaganfall proximaler Gefäßverschluss

32 J Willeit Schlaganfallmanagement Akute Schlaganfallbehandlung i.v. Thrombolyse 20% Thrombektomie ca. 7% - 10% Stroke Units 70% Versorgungsnetzwerke 100% Lancet Neurology 2015;14:48-56

33 Akutmanagement - SAB J. Willeit Subarachnoidalblutung Leitsymptom: Schlagartig auftretender heftigster Kopfschmerz oft verbunden mit Übelkeit und Erbrechen und mit oder ohne Bewusstseinsstörung

34 Akutmanagement - SAB J. Willeit Subarachnoidalblutung Komplikationen: Rezidivblutung Klipping / Coiling Hydrocephalus Überlaufdrainage - Ventilsystem Vasospasmus Ca-Antagonisten Nimotop

35 Akutmanagement - ICH J. Willeit Intrazerebrale Blutung Leitsymptome: Kopfschmerz, fokale Ausfälle SAB Ursachen: Arterielle Hypertonie Amyloidangiopathie Gefäßmalformation Hämorrhagische Diathese Amyloid- Angiopathie ICH Hypertensive Angiopathie

36 Akutmanagement - ICH J. Willeit Intrazerebrale Blutung Fokale neurologische Defizite mit oder ohne Bewusstseinsstörung Infarkt Bewusstseinsverschlechterung ipsilaterale Pupillenerweiterung Beuge-/ Strecksynergismen

37 J. Willeit Akutmanagement - ICH Intrazerebrale Blutung Intrakranielle Drucksteigerung - uncale / tentorielle / foraminale Herniation Vigilanz Infarkt Körpermotorik Optomotorik Pupillomotorik Vegetativum

38 Akutmanagement - ICH J. Willeit Intrazerebrale Blutung bei oraler Antikoagulation Spezifisches Antidot für Dabigatran bei Notfalloperationen/dringenden Eingriffen bei lebensbedrohlichen/nicht beherrschbaren Blutungen Infarkt Verabreichung 2 x 2,5 g innerhalb 10 min Fully humanized antibody fragment (Fab) Halbwertszeit: ~ 45 Minuten Elimination: renaler Abbau Sofortige Wirkung Keine Rebound Kein Thrombembolierisiko Gute Verträglichkeit