Risikoadjustierung von BQS-Qualitätsindikatoren

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1 279 Kapitel 23 Risikoadjustierung von BQS-Qualitätsindikatoren Was ist Risikoadjustierung? Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren bedeutet, dass der Einfluss von patientenindividuellen Risiken (Risikofaktoren) und von unterschiedlichen Verteilungen dieser Risiken zwischen den Leistungserbringern (Patientenmix) bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren berücksichtigt wird. Warum Risikoadjustierung? Die Ergebnisse von Qualitätsindikatoren, insbesondere von Ergebnisindikatoren, sollen durch Risikoadjustierung vergleichbar gemacht werden. Ziel ist es, nach einer Risikoadjustierung Qualitätsunterschiede im Sinne von Leistungsunterschieden zwischen verschiedenen Leistungserbringern zu messen. Durch die Risikoadjustierung werden Unterschiede im Patientenmix zwischen den Krankenhäusern ausgeglichen (Iezzoni 2003, Ash et al. 2003). Abbildung 1: Ergebnisqualität wird beeinflusst durch Patientenrisiken und die Behandlungsqualität Patientenrisiken Behandlung Ergebnisqualität Im internen Qualitätsmanagement eines Krankenhauses wird angestrebt, die erreichbare Qualität für seine Patienten auch zu erreichen. Diese Erreichbarkeit von Qualitätszielen ist jedoch teilweise beeinflusst durch Merkmale der Patienten oder des Patientenmix (z. B. Gesundheitszustand und Vorerkrankungen), welche neben Struktur- und Prozesselementen das Behandlungsergebnis beeinflussen (Abbildung 1). Will man Ergebnisse der medizinisch-pflegerischen Leistungen in Krankenhäusern bewerten und vergleichen, müssen jene Patienteneigenschaften (Risikoprofil) berücksichtigt werden, die Auswirkungen auf die Ergebnisqualität haben, um den Qualitätsvergleich fair zu gestalten (BQS 2004, 2005). Krankenhäuser unterscheiden sich beträchtlich hinsichtlich der Zusammensetzung ihrer Patientenpopulationen ( Patientenmix ). So ist einleuchtend, dass Krankenhäuser, die Patienten mit einem größeren Risiko aufnehmen, a priori höhere Komplikationsraten und scheinbar niedrigere Ergebnisqualität vorweisen. Deshalb ist es für eine Bewertung notwendig, die Risikofaktoren zu kontrollieren, um die gemessenen Raten der unterschiedlichen Versorgungsqualität den Leistungserbringern zuschreiben zu können. Ein rein deskriptiver Vergleich zwischen teilnehmenden Krankenhäusern ohne Berücksichtigung der Einflussfaktoren würde zu Fehlschlüssen führen: Krankenhäuser mit Niedrigrisiko-Patienten würden besser bewertet als solche mit Hochrisiko-Patienten. Insbesondere die Ergebnisindikatoren, die im BQS- Verfahren 55 % aller Qualitätsindikatoren (verpflichtende Leistungesbereiche) repräsentieren, erfordern daher eine Adjustierung für die Risikosituation der Patienten (BQS 2005, Ash et al. 2003). Qualitätsindikatoren können für sehr unterschiedliche Anwendungen in der Bewertung der Qualität der Leistungserbringung im Gesundheitswesen eingesetzt werden (Tabelle 1). Die Anforderungen an die Risikoadjustierung variieren zwischen den Anwendungsfeldern.

2 280 Wie werden BQS-Qualitätsindikatoren risikoadjustiert? Abhängig vom erforderlichen Umfang der Risikoadjustierung, der sich aus der Kenntnis der Einflussfaktoren und ihres Einflusses auf den Qualitätsindikator ergibt, und unter Berücksichtigung eines akzeptablen Umfangs der Dokumentation und der Verfügbarkeit der für eine Risikoadjustierung erforderlichen Daten wird gemeinsam durch die Fachgruppen und die BQS die Methode zur Risikoadjustierung ausgewählt, entwickelt, validiert und in den BQS-Bundesauswertungen eingesetzt. Für die Koronarchirurgie wurde mit dem KCH-Score ein neues Risikoadjustierungsmodell unter Verwendung der Methode der multiplen logistischen Regression entwickelt. Dieses wird im Kapitel Neue Risikoadjustierung in der Koronarchirurgie: der KCH-Score beschrieben. In welchem Umfang sind BQS- Qualitätsindikatoren adjustiert? In den 19 dokumentationspflichtigen Leistungsbereichen des Verfahrensjahres 2004 wurde für 169 von 212 Qualitätsindikatoren ein Verfahren zur Risikoadjustierung eingesetzt oder war nicht erforderlich. Es besteht damit eine externe Vergleichbarkeit für 80 % der Qualitätsindikatoren für das Verfahrensjahr Abbildung 2 gibt eine Übersicht über die Verteilung der eingesetzten Verfahren für das Verfahrensjahr Tabelle 1: Anwendungsfelder für Qualitätsindikatoren Anwendungsfeld Internes Qualitätsmanagement Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum Öffentlicher Vergleich Zumessung von Entgelten Versorgungssteuerung Beispiele Krankenhausauswertungen von LQS und BQS Strukturierter Dialog Freiwillige Veröffentlichung von Ergebnissen im Strukturierten Qualitätsbericht der Krankenhäuser Verträge zur Integrierten Versorgung Analyse von Zusammenhängen zwischen Fallzahl und Qualität Abbildung 2: Verteilung der eingesetzten Risikoadjustierungsmethoden bei den BQS- Qualitätsindikatoren für das Verfahrensjahr 2004 Stratifizierung 36% Logistische Regression 20% 1% Keine Risikoadjustierung 18% Risikostandardisierte Fallkonstellation 20% 5% Additiver Score Keine Risikoadjustierung erforderlich

3 281 Tabelle 2: Adjustierung von Qualitätsindikatoren zur Berücksichtigung von Einflussfaktoren mit Beispielen Adjustierungs- Methode Stratifizierung Risikostandardisierte Fallkonstellation Standardisierung (direkt oder indirekt) Additive Scores Logistische Regression Beschreibung Aufteilen der Grundgesamtheit nach Ausprägung des Einflussfaktors Einschluss von Fällen mit vergleichbaren Risiken und Ausschluss von Fällen mit abweichenden Risiken Die Ergebnisse eines Krankenhauses werden auf die Risikoverteilung aller Krankenhäuser hochgerechnet, um sie mit den Gesamtergebnissen zu vergleichen, oder die Ergebnisse aller Krankenhäuser auf die Risikoverteilung des einzelnen Krankenhauses heruntergerechnet, um sie mit den Ergebnissen des einzelnen Krankenhauses zu vergleichen. Scores stellen häufig eine Vereinfachung von komplexeren Modellen dar (die z.b. mithilfe multipler logistischer Regression ermittelt werden). Additive Scores können mit den Methoden Stratifizierung, Standardisierung oder logistische Regression kombiniert werden (z.b. Stratifizierung nach NNIS-Score). Nach Bestimmung des Umfangs des Einflusses der Einflussfaktoren wird für jeden Patienten das individuelle Risiko berechnet. Das mittlere Risiko aller Patienten eines Krankenhauses ergibt die erwartete Rate des Indikators. Für den Vergleich zwischen Krankenhäusern wird die Differenz bzw. das Verhältnis von beobachteter zu erwarteter Rate herangezogen. Beispiel Hüftgelenknahe Femurfraktur Qualitätsindikator Letalität: stratifiziert nach ASA-Klassen QS-Filter PTCA Qualitätsindikator Intraprozedurale Komplikationen bei PTCA: Standard-Eingriffe: Grundgesamtheit: eingeschränkt auf alle PTCA ohne besondere Merkmale an einem Versorgungsgebiet bei Patienten ohne Herzinsuffizienz Wird derzeit in BQS-Verfahren nicht angewendet Cholezystektomie Qualitätsindikator Postoperative Wundinfektionen: NNIS-Risikoscore für Wundinfektionen Isolierte Koronarchirurgie Qualitätsindikator Letalität: Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität Wie erfolgt die Einstufung der Methode zur Risikoadjustierung? Die Einstufung erfolgt auf der Ebene der Qualitätsindikatoren. Das heißt ein Qualitätsindikator gilt als risikoadjustiert, wenn in mindestens einer der zu dem Qualitätsindikator gehörigen Kennzahlen ein Adjustierungsverfahren eingesetzt wird. In der Regel ist für Prozessindikatoren keine Risikoadjustierung erforderlich. Die Einstufung Keine Risikoadjustierung erforderlich erfolgt generell bei Prozessindikatoren mit Referenzbereichen 0 oder 100 % sowie bei Qualitätsindikatoren, die die Indikationsstellung abbilden. Einen Überblick über die eingesetzten Adjustierungsverfahren mit Beispielen liefert Tabelle 2. Die Einstufung für Qualitätsindikatoren kann auf der BQS-Qualitätsindikatoren-Homepage (www.bqs-qualitaetsindikatoren.de, BQS 2005) nachgeschlagen werden. Wo liegen die Grenzen der Risikoadjustierung? Ergebnisse von Qualitätsindikatoren sind zu einem unterschiedlich großen Anteil zufällig bedingt. Das bedeutet, dass Schwankungen in den Ergebnissen zwischen Krankenhäusern oder eines Krankenhauses im Zeitverlauf nicht allein durch Patientenrisiken und Behandlungsqualität zu erklären sind. Diese zufällige Variation sowohl für den einzelnen Patienten als auch für das Krankenhaus kann nicht durch Risikoadjustierung kontrolliert werden. Nicht alle Risiken können in der Risikoadjustierung berücksichtigt werden, sie beschränkt sich auf die wichtigsten, die auch mit vertretbarem Aufwand erhoben werden können.

4 282 Bewusster Verzicht auf Risikoadjustierung bei kleinen Fallzahlen Verfahren der Risikoadjustierung können dazu führen, dass zwar homogene (gut vergleichbare) Kollektive betrachtet werden, die Fallzahl in der betrachteten Grundgesamtheit aber eingeschränkt wird. Dies ist der Fall bei Stratifizierungen und risikostandardisierten Fallkonstellationen. Dadurch werden Unterschiede in den Krankenhausergebnissen möglicherweise nicht mehr erkannt. Die erhöhte Spezifität des Qualitätsindikators durch die Risikoadjustierung wird mit einer eingeschränkten Sensitivität bezahlt. Tatsächliche Qualitätsmängel werden möglicherweise nicht mehr erkannt. Da das Verfahren des Strukturierten Dialogs es erlaubt, eine eingeschränkte Spezifität durch die Analyse im Strukturierten Dialog aufzufangen, wird in Leistungsbereichen mit kleinen Fallzahlen teilweise bewusst auf eine Risikoadjustierung verzichtet oder der Strukturierte Dialog wird auf der Basis einer nicht adjustierten Rate geführt. Abbildung 3: Grenzen der Risikoadjustierung: Zufall und nicht berücksichtigte Risiken Patientenrisiken Behandlung Nicht berücksichtigte Risiken Zufall Ergebnisqualität Beispiel: Im Leistungsbereich kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie ist der Qualitätsindikator Wundinfektionsrate nach einem validierten additiven Score (NNIS-Score) adjustiert. Die Fallzahl bei der risikoadjustierte Rate (Risikoklasse 0) ist allerdings so niedrig, dass ein Krankenhausvergleich dadurch nicht mehr möglich ist. Daher hat die Fachgruppe Herzchirurgie entschieden, trotz Verfügbarkeit einer risikoadjustierten Rate den Strukturierten Dialog auf der Basis der nichtadjustierten ( rohen ) Wundinfektionsrate zu führen und die daraus resultierende eingeschränkte Spezifität (falsch positive Auffälligkeiten) im Strukturierten Dialog zu berücksichtigen. Welchen Stellenwert haben Referenzbereiche bei der Risikoadjustierung? Durch die Festlegung der Referenzbereiche können ebenfalls Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Dies ist letztlich eine indirekte Form der Risikoadjustierung. Dadurch kann insbesondere bei seltenen Einflussfaktoren eine angemessene Berücksichtigung erfolgen, ohne dass die Erfassung des Einflussfaktors in der Dokumentation erforderlich ist. Beispiel: Geburtshilfe: Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen Die Anwesenheit sollte prinzipiell immer gewährleistet sein, kann jedoch in seltenen Fällen nachvollziehbar nicht realisiert werden (z.b. Sturzgeburt). Für eine direkte Risikoadjustierung müsste für jede Geburt abgefragt werden Sturzgeburt ja / nein. Um dies zu vermeiden, wurde stattdessen der Referenzbereich auf 95 % festgelegt. Welchen Stellenwert hat der QS- Filter in der Risikoadjustierung? Seit dem Verfahrensjahr 2004 erfolgt die Auslösung der QS-Dokumentation über den QS-Filter. Die QS- Filter-Kriterien für jeden Leistungsbereich definieren eine risikostandardisierte Fallkonstellation. Es werden nur bestimmte medizinische Leistungen und bestimmte Diagnosen in die Dokumentation und damit in die Qualitätsdarstellung einbezogen. Besondere Risiken, die Qualitätskennzahlen einzelner Krankenhäuser stark verfälschen würden, werden über Ausschlussprozeduren und -diagnosen aus der Qualitätsdarstellung ausgeschlossen.

5 283 Tabelle 3: Anforderungen an die Risikoadjustierung für verschiedene Einsatzgebiete von Qualitätsindikatoren Einsatzgebiet Benchmarking Best-Practice-Ansatz Vorher-Nachher-Vergleich Anforderungen an die Risikoadjustierung Faire Bewertung, keine falschen Schlussfolgerungen: Krankenhäuser mit Niedrig-Risiko-Patienten würden ohne Adjustierung besser bewertet als solche mit Hochrisiko-Patienten. Krankenhäuser können ihre Versorgungsqualität nur dann miteinander vergleichen, wenn die unterschiedlichen Ausgangsrisiken ihres Patienten-Mix berücksichtigt werden. Sonst vergliche man z.b. die unterschiedlichen Ausgangsrisiken für Druckgeschwüre und nicht unterschiedlich erfolgreiche Dekubitusprophylaxe. Ziel: das Erreichbare erreichen bzw. wissen, wie weit man noch davon entfernt ist. Der Erfolg von Interventionen (Änderungen im Behandlungsmanagement) kann ohne Risikoadjustierung nicht unterschieden werden von einer Reduktion der Ausgangsrisiken bei den Patienten eines Krankenhauses. Zusammenfassung Ein rein deskriptiver Vergleich zwischen teilnehmenden Krankenhäusern ohne Berücksichtigung der Einflussfaktoren würde zu Fehlschlüssen führen: Krankenhäuser mit Niedrigrisiko-Patienten würden besser bewertet als solche mit Hochrisiko-Patienten. Insbesondere die Ergebnisindikatoren, die im BQS- Verfahren 55 % aller Qualitätsindikatoren repräsentieren, erfordern daher eine Adjustierung für die Risikosituation der Patienten (BQS 2005). Die aktuelle Risikoadjustierung im BQS-Verfahren zielt insbesondere auf die Anwendungsfelder Internes Qualitätsmanagement und Verbesserung der Versorgung durch Intervention im geschützten Raum. Tabelle 3 zeigt die damit verbundenen Ziele und Anforderungen. Bei der Festlegung von Referenzbereichen, und damit von Auffälligkeitsbereichen für den Strukturierten Dialog, wird die ggf. eingeschränkte Spezifität von Qualitätsindikatoren aufgefangen, um diesen nicht über eine reduzierte Sensitivität zu beeinträchtigen. Bei kleinen Fallzahlen stoßen alle Methoden der Risikoadjustierung an ihre Grenzen, weshalb hier häufig darauf verzichtet wird. Die Einführung des QS-Filters hat die Voraussetzungen für risikostandardisierte Fallkonstellationen in allen Leistungsbereichen geschaffen. BQS-Qualitätsindikatoren werden abhängig von der Kenntnis von Einflussfaktoren und ihres Einflusses, unter Berücksichtigung eines akzeptablen Umfangs der Dokumentation und der Verfügbarkeit der erforderlichen Daten risikoadjustiert. Im Verfahrensjahr 2004 wurde für 169 von 212 Qualitätsindikatoren (80 %) Vergleichbarkeit erzielt.

6 284 Literatur Ash AS, Shwartz M, Peköz EA Comparing Outcomes Across Providers. In: Iezzoni LI: Riskadjustment for Measuring Health Care Outcomes (3rd Edition). ISBN X. Chicago: Health Administration Press; 2003, BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh: BQS-Qualitätsindikatoren (Verfahrensjahr 2004). Online verfügbar unter: (Recherchedatum: ). BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh. Qualität sichtbar machen. BQS-Geschäftsbericht 2003/2004. Düsseldorf: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh; Iezzoni LI Reasons for Riskadjustment. In: Iezzoni LI: Riskadjustment for Measuring Health Care Outcomes (3rd Edition). ISBN X. Chicago: Health Administration Press; 2003, 1-16 BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh. Mohr VD, Bauer J, Döbler K, Woldenga C, Eckert O, Fischer B, (Hrsg.). Qualität sichtbar machen. BQS-Qualitätsreport Düsseldorf: BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh; 2004.

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