Personalisierte Diabetes-Therapie Der Mensch im Fokus

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Thomas Weiner
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1 Personalisierte Diabetes-Therapie Der Mensch im Fokus Baptist Gallwitz Tübingen Patiententag Tübingen

2 Themen Warum "personalisierte Diabetes-Therapie"? Pfeiler der Behandlung Leitlinien zur Behandlung des Typ 2 Diabetes Welche Medikamente gibt es was kommt wann in Frage?

3 Wer braucht was?

4 Bestandteile der Diabetestherapie "Schulung" Ernährung Bewegung Medikamente

"Schulung" Montag Dienstag 8.00 Uhr bis 12.00 Uhr ca. 12.00 Uhr 14.30 Uhr bis ca. 17.

Insulinarten und Insulinwirkung Uhr Blutzuckervisite 9.00 Uhr bis 11.00 Uhr Basalratentest 14.

Korrekturfaktor, BE-Faktor Insulin Dosisanpassung Mahlzeiten (Bolus) Was ist der Basalratentest?

00 Uhr bis 12.00 Uhr Mittagessen 15.15 Uhr bis ca.17.

15 Uhr Restaurantbesuch 9.00 10.00 Uhr Sport ca. 12.00 Uhr 14.15 Uhr Blutzuckervisite BZ-Kontrolle 10.00 Uhr bis 12.

5 "Schulung" Montag Dienstag 8.00 Uhr bis Uhr ca Uhr Uhr bis ca Uhr Aufnahme BZ-Kontrolle Untersuchungen Mittagessen Begrüßung und Kennenlernen Schulungsziele Was ist Diabetes Insulinarten und Insulinwirkung Uhr Blutzuckervisite 9.00 Uhr bis Uhr Basalratentest BZ-Kontrolle Grundlagen der Ernährung Uhr bis ca Uhr Was ist 1 BE? Korrekturfaktor, BE-Faktor Insulin Dosisanpassung Mahlzeiten (Bolus) Was ist der Basalratentest? Injektionstechnik/Pens Mittwoch Donnerstag Uhr Sport ca Uhr Uhr Blutzuckervisite BZ-Kontrolle Uhr bis Uhr Mittagessen Uhr bis ca Uhr Müsli als Zwischenmahlzeit Grundlagen der Ernährung II Hypoglykämie Getränke und Süßungsmittel ca Uhr Restaurantbesuch Uhr Sport ca Uhr Uhr Blutzuckervisite BZ-Kontrolle Uhr bis Uhr Mittagessen Uhr bis ca Insulin Dosisanpassung Vermeidung von Folgeerkrankungen in besonderen Situationen: Krankheit, Ketoazidose, Sport, Ausschlafen Reisen Fußpflege Freitag 7.30 Uhr bis Uhr ca Uhr Abschlussfrühstück BZ-Kontrolle Vererbung Mittagessen Zukunftsperspektiven Ca Uhr Sozialmedizinische Aspekte Entlassung

6 änderbar Eher nicht änderbar Herangehensweise zur Bestimmung des Behandlungs-Ziels Patient/Disease Features Risiko für Unterzuckerungen und Medikamenten- Nebenwirkungen Krankheitsdauer strenger niedrig neu diagnostiziert HbA1c 7% weniger streng hoch Lang bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenig/leicht schwer Gesichtere Komplikationen fehlend wenig/leicht schwer Einstellung des Patienten & erwartete Behandlungsanstrengung hoch motiviert, kümmert sich selbst sehr gut weniger motiviert, macht wenig selbst Unterstützung durch andere Generell verfügbar limitiert American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Glycemic targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56

Diabetesmedikamente Insulinabhängig wirkende Medikamente Verbessert die Insulinwirkung : Metformin (Glucophage, Siofor, ) Setzt mehr Insulin frei: Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid,

7 Diabetesmedikamente Insulinabhängig wirkende Medikamente Verbessert die Insulinwirkung : Metformin (Glucophage, Siofor, ) Setzt mehr Insulin frei: Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid, NovoNorm, ) Inkretinbasierte Therapien: als Tabletten: DPP-4 Hemmer (Januvia, Onglyza, Velmetia, ) zum Spritzen: GLP-1 Rezeptoragonisten (Byetta, Bydureon, Trulicity, Victoza) Insulinunabhängig wirkende Medikamente Acarbose (Glucobay) SGLT-2 Hemmer (Forxiga, Jardiance) Insulin

Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773 95.

Bauchspeicheldrüse DPP-4 Inhibitoren GLP-1 Insulin Zu viel Glucagon Bauchspeicheldrüse Zu wenig Signale vom Darm an die Bauchspeicheldrüse Zu hoher

8 Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58: Wolters Kluwer Health Wirkansätze der Medikamente bei Typ 2 Diabetes-Therapie DPP-4 Inhibitoren GLP-1 Zu wenig Insulin S'harnstoffe Insulin Bauchspeicheldrüse DPP-4 Inhibitoren GLP-1 Insulin Zu viel Glucagon Bauchspeicheldrüse Zu wenig Signale vom Darm an die Bauchspeicheldrüse Zu hoher Blutzucker Acarbose DPP-4 Inhibitoren GLP-1 Insulin Vermehrte Fettspaltung SGLT-2 Inhibitoren Zu wenig Zuckerausscheidung Zu viel Zuckerproduktion in der Leber Metformin Insulin GLP-1 Verstärkte Hungersignale / Zu wenig Sättigungsgefühl Zu wenig Zuckeraufnahme in den Muskel Insulin

9 Personalisierte Therapie des Typ 2 Diabetes Zusätzlich 2. Medikament Dreifach-Therapie (oft mit Insulin) Zusätzlich Metformin Lebensstiländerung Praxisleitlinien der DDG Zeit (Jahre)

Metformin (Glucophage, Siofor ) Hemmt die Zuckerproduktion in der Leber Darüber hinaus noch andere günstige Wirkungen Vorteile günstige Endpunktdaten keine Unterzuckerungen günstig für Gewicht

10 Metformin (Glucophage, Siofor ) Hemmt die Zuckerproduktion in der Leber Darüber hinaus noch andere günstige Wirkungen Vorteile günstige Endpunktdaten keine Unterzuckerungen günstig für Gewicht niedrige Kosten Nachteile Nicht einsetzbar bei eingeschränkter Nierenfunktion Nebenwirkungen im Magen-Darmbereich (Blähungen, Durchfall ) Muss bei schweren Erkrankungen pausiert werden (z.b. bei Operationen)

Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid ) Setzen Insulin aus der Bauchspeicheldrüse frei (unabhängig vom augenblicklichen Blutzucker) Vorteile niedrige Kosten Nachteile

11 Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Glimepirid ) Setzen Insulin aus der Bauchspeicheldrüse frei (unabhängig vom augenblicklichen Blutzucker) Vorteile niedrige Kosten Nachteile Unterzuckerungen Gewichtszunahme Nicht einsetzbar bei eingeschränkter Nierenfunktion Wirkverlust im Diabetesverlauf Unklare Datenlage bezüglich Nebenwirkungen an Herz und großen Gefäßen

12 Insulin und Glucagon regulieren den Blutzucker Insulin senkt den Blutzucker Glucagon läßt den Blutzucker steigen

13 Inkretine: Wie der Darm mit der Bauchspeicheldrüse (& anderen Organen) spricht Mahlzeit Muskel Insulin Zuckeraufnahme GLP-1 GIP Bauchspeicheldrüse Leber Glucagon Zuckerabgabe

DPP-4 Hemmer (Januvia, Onglyza, Velmetia) Setzen Insulin aus der Bauchspeicheldrüse frei Hemmen die Freisetzung von Glucagon aus der Bauchspeicheldrüse (beides nur bei erhöhtem Blutzucker)

14 DPP-4 Hemmer (Januvia, Onglyza, Velmetia) Setzen Insulin aus der Bauchspeicheldrüse frei Hemmen die Freisetzung von Glucagon aus der Bauchspeicheldrüse (beides nur bei erhöhtem Blutzucker) Wirkprinzip: körpereigenes GLP-1 wird nicht schnell abgebaut Vorteile Keine Unterzuckerungen Gewichtsneutral Sicher, auch bei eingeschränkter Nierenfunktion Kaum Nebenwirkungen Kombi-Tabletten mit Metformin Nachteile Kosten

15 GLP-1 Analoga (Byetta, Bydureon, Trulicity, Victoza) Setzen Insulin aus der Bauchspeicheldrüse frei Hemmen die Freisetzung von Glucagon aus der Bauchspeicheldrüse (beides nur bei erhöhtem Blutzucker) Zusätzliche Wirkungen auf Gewicht, Blutdruck Wirkprinzip: GLP-1 wird durch Injektion zugeführt Vorteile Keine Unterzuckerungen Gewichtsabnahme Blutdrucksenkung z.t. Vorteile bzgl. Herz-Kreislaufkomplikationen Nachteile Kosten Injektion (Spritze) Übelkeit zu Beginn der Behandlung

SGLT-2 Hemmer (Forxiga, Jardiance) Scheiden überschüssigen Zucker im Blut über die Niere und den Urin aus Zusätzliche Wirkungen auf Gewicht, Blutdruck Vorteile Keine Unterzuckerungen Gewichtsabnahme

16 SGLT-2 Hemmer (Forxiga, Jardiance) Scheiden überschüssigen Zucker im Blut über die Niere und den Urin aus Zusätzliche Wirkungen auf Gewicht, Blutdruck Vorteile Keine Unterzuckerungen Gewichtsabnahme Blutdrucksenkung z.t. Vorteile bzgl. Herz-Kreislaufkomplikationen Mit allen anderen Medikamenten kombinierbar Nachteile Kosten Pilzinfektionen im Genitalbereich Bislang keine Zulassung bei Nierenfunktionseinschränkung

17 Insulin Wirkprinzip: Fehlendes Insulin wird durch Injektion zugeführt Vorteile Stoffwechsellage schnell normalisierbar 95 Jahre Erfahrung Fast "körpereigene" Substanz Nachteile Injektion (Spritze) Unterzuckerungen Gewichtszunahme Ggf. "Aufwand" (zusätzliche Blutzuckermessung, Dosisanpassung)

änderbar Eher nicht änderbar Herangehensweise zur Bestimmung des Behandlungs-Ziels Patient/Disease Features Risiko für Unterzuckerungen und Medikamenten- Nebenwirkungen Krankheitsdauer strenger

18 änderbar Eher nicht änderbar Herangehensweise zur Bestimmung des Behandlungs-Ziels Patient/Disease Features Risiko für Unterzuckerungen und Medikamenten- Nebenwirkungen Krankheitsdauer strenger niedrig neu diagnostiziert HbA1c 7% weniger streng hoch Lang bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenig/leicht schwer Gesichtere Komplikationen fehlend wenig/leicht schwer Einstellung des Patienten & erwartete Behandlungsanstrengung hoch motiviert, kümmert sich selbst sehr gut weniger motiviert, macht wenig selbst Unterstützung durch andere Generell verfügbar limitiert American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Glycemic targets. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56

19 "Rückfallprophylaxe" Einschleichende alte Gewohnheiten rechtzeitig erkennen realistische Einstellung zu Mißerfolgen Planung von Strategien für den Umgang mit Problemsituationen

20 Fazit Die Behandlung des Typ 2 Diabetes muss sich nach dem Patienten richten Kein Anzug von der Stange Im Verlauf der Erkrankung muss die Therapie oft angepasst und intensiviert werden Einmal "eingestellt" ist nicht immer "eingestellt" Patienten und Diabetesbehandlungsteam brauchen einen kontinuierlichen Kontakt und Austausch Es gibt heute deutlich vielfältigere Behandlungsmöglickeiten Neue Therapieformen haben weniger Risiko für Unterzuckerungen und haben z.t. auch günstige "Begleiteffekte" dem stehen in der Versorgung höhere Kosten entgegen Weg vom "Zucker-zentrierten" Weltbild auch Blutdruck, Gewicht und Blutfette müssen gut behandelt werden

21 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Ihre Fragen bitte

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