A n t r a g. des/der Name des Antragstellers (bei juristischen Personen auch Name und Vorname des Vertreters)

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1 , den (Ort) (Datum) Verbandsgemeindeverwaltung - Ordnungsamt - Konrad-Adenauer-Platz Montabaur A n t r a g des/der _ Name des Antragstellers (bei juristischen Personen auch Name und Vorname des Vertreters) _ wohnhaft/sitz Tel. privat: _ (bei jur. Personen Firmensitz und Anschrift des Vertreters) Tel. dienstl. auf Erteilung einer Erlaubnis gem. 2 Gaststättengesetz Ich/wir beantrage/n hiermit die Erlaubnis zur Ο Neuerrichtung Ο Übernahme (Zutreffendes bitte ankreuzen) Ο Erweiterung einer Ο Ο Schankwirtschaft mit alkoholischen Getränken Speisewirtschaft (Speisewirtschaft ist nicht mehr erlaubnispflichtig deshalb nur nachrichtlich) besondere Betriebsart: mit / ohne Freisitz (Freisitz lt. Baugenehmigung vom) (Name des Gaststättenbetriebes) in (Anschrift/Tel.Nr. des Betriebes) Personalien des Antragstellers bzw. Vertreters d. juristischen Person Familien- u. Geburtsname Vornamen 1

2 Geburtstag und ort Familienstand Beruf Selbst. Tätigkeit im Gaststättengewerbe Aushilfe/Beschäftigung im Gaststättengewerbe sonstige berufliche Tätigkeit Wohnort und Wohnung in den letzten 3 Jahren Staatsangehörigkeit (Rufname unterstreichen) von bis von bis - bei Ausländern - Aufenthaltserlaubnis bis erteilt durch am Angaben über persönliche Verhältnisse des Antragstellers bzw. Vertreters d. jur. Person 1. Sind Sie vorbestraft? ja / nein 2. Wenn ja, Datum und Höhe der Verurteilung und warum? 3. Ist ein Ermittlungsverfahren gegen Sie anhängig, wenn ja wo? ja / nein 4. Ist eine eidesstattliche Versicherung (sog. Offenbarungseid) geleistet, wenn ja, wann und wo? 5. Wurde Ihnen bisher ein Erlaubnisantrag abgelehnt oder eine Erlaubnis widerrufen? ja / nein wenn ja, wann und von welcher 2

3 Behörde? 6. Leiden Sie an einer ansteckenden Krankheit? ja / nein 7. Ist ein Unterrichtungsnachweis der Industrie- und Handelskammer vorhanden (wenn ja bitte beifügen) ja / nein 8. Haben Sie an einer Schulung gem. 4 Lebensmittelhygiene-Verordnung teilgenommen? (wenn ja bitte Nachweis beifügen) ja / nein / wird nachgereicht Angaben über den Betrieb: 1. Bezeichnung des Betriebes (z.b. "Gasthaus Zur Post) 2. Lage des Betriebes, Ort, Straße 3. Bezeichnung des Grundstückes 4. Sind die Betriebsräume Eigentum oder gepachtet? 5. Für welche Betriebsart wird die Erlaubnis beantragt? (z.b. Schank- und Speisewirtschaft ohne besondere Betriebseigentümlichkeit oder Imbissbetrieb mit/ohne Sitzgelegenheit (evtl. Pachtvertrag beifügen) 6. Welcher Betriebsteil überwiegt? (z.b. Ausschank, Speisenabgabe Tanz und Musik, Beherbergung) 7. Art der zum Ausschank kommenden Getränke (alkohol. od. alkoholfreie Getränke) 8. Name des Vorgängers Beabsichtige Betriebseröffnung am 3

4 Vorgesehener Ruhetag Beschreibung der Betriebsräume: 1. Schank- und Speiseräume Stockwerk Zahl Raumbezeichnung Größe qm Höhe Hauptgastraum Nebenzimmer Nebenzimmer Saal Terrasse Wirtschaftsgarten Kegelraum 2. Küchen- und Lagerräume Stockwerk Zahl Raumbezeichnung Größe qm Höhe 3. Personalräume Stockwerk Zahl Raumbezeichnung Größe qm Höhe Aufenthalts/Umkleideraum Toilette Frauen Toilette Männer 4. Gästetoiletten/Personaltoiletten Spülaborte Urinale Stockwerk Frauen Männer Beckenanzahl lfd.m. Rinne 5. Wird eine Getränkeschankanlage benutzt? ja / nein 6. Wurde -soweit erforderlich- Antrag auf Bauerlaubnis oder Nutzungsänderung gestellt? ja / nein / am 7. Ist eine Ausweisung als Raucherkneipe ja / nein vorgesehen? 4

5 (Nur bei Einraum-Schankwirtschaften unter 75 qm Schankraum möglich) 8. Wie viele Arbeitnehmer werden beschäftigt? 9. Sind Personalräume vorhanden? ja / nein 10. Sind separate Toiletten für Bedienungspersonal und Gastwirt/in mit Warmwasseranschluss vorhanden? ja / nein 11 Sind stille oder tätige Teilhaber oder ge- ja / nein werbliche Stellvertreter oder Geschäfts- führer vorhanden? (Personalien angeben) Antrag auf vorläufige Zulassung: (nur bei Übernahme und unveränderter Weiterführung) Bis zur Erteilung einer endgültigen Erlaubnis nach 2 GastG wird um vorläufige Zulassung gem. 11 GastG gebeten. Versicherung der Richtigkeit der Angaben: Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und bin mir darüber im Klaren, dass, falsche Angaben eine Strafverfolgung nach 360 Nr. 8 STGB und außerdem die Versagung oder Zurücknahme der Erlaubnis zur Folge haben können. Außerdem ist mir bekannt, dass die Ausübung des Gewerbes vor Erteilung der Erlaubnis eine Ordnungswidrigkeit nach 28 Abs. 1 Nr. 1 Gaststättengesetz darstellt. Die Bearbeitung des Antrages kann von der Zahlung eines Kostenvorschusses abhängig gemacht werden. Mir ist weiterhin bekannt, dass die Beschäftigung von Fremdpersonal nur gestattet ist, wenn Sozialräume (Toiletten, Aufenthaltsraum), die vom Gewerbeaufsichtsamt überprüft wurden, zur Verfügung stehen. (Unterschrift) Folgende Anlagen sind beizufügen, falls sie der Behörde nicht bereits vorliegen: 5

6 1. Pachtvertrag 2. Lageplan 2-fach 3. Grundrisszeichnung 2-fach mit Unterschrift 4. Betriebsbeschreibung 2-fach 5. Polizeiliches Führungszeugnis (Antragsteller/Vertreter der jur. Person) 6. Auskunft aus dem Gewerbezentralregister (Antragsteller/Vertreter d. jur. Person) 7. Unterrichtungsnachweis IHK (kann beim Antrag auf vorl. Erlaubnis nachgereicht werden) 8. Nachweis Gesundheitsbelehrung (Gesundheitsamt) 9. Steuerliche Unbedenklichkeitsbescheinigung (Finanzamt) 10. Auskunft aus der Schuldnerkartei (Amtsgericht) 11. Tabellarischer Lebenslauf des Antragstellers bzw. des Vertreters der jur. Person 12. Schulungsnachweis gem. 4 Lebensmittelhygiene-Verordnung (evtl. Institute bei Veterinäramt erfragen) 13. Im Falle von Nutzungsänderungen Nachweis über die Genehmigung durch Kreisbauamt 6