Antrag auf Weiterbewilligung der Leistungen zur Frühförderung von Kindern (gemäß 54 Abs.1 SGB XII i.v.m. 55 Abs.2 Nr.2 SGB IX)

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1 Antrag auf Weiterbewilligung der Leistungen zur Frühförderung von Kindern (gemäß 54 Abs.1 SGB XII i.v.m. 55 Abs.2 Nr.2 SGB IX) Bitte zurücksenden an: Landkreis Oder-Spree Sozialamt Eingliederungshilfen/Frühförderung Liebknechtstr. 21/ Beeskow Eingangsstempel Sozialamt Wir/ich beantrage/(n) für unser/mein Kind die Weiterbewilligung der Übernahme der Kosten für eine Frühförderung. Persönliche Angaben Kind Name, Vorname: : Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsname: Warum benötigt aus Ihrer Sicht das Kind weiterhin eine Frühförderung? Haben sich Änderungen in Bezug auf die Daten aus dem Erstantrag ergeben? Wenn, dann bitte betreffendes neu ausfüllen, ggf. kurz beschreiben: Seite 1 von 5

2 Änderungen bei den persönlichen Angaben Eltern Vater Mutter Name, Vorname: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: (ggf. Aufenthaltsstatus) Asylbewerber: Familienstand : (wenn abweichend vom Kind) nummer: Krankenkasse: Sorgeberechtigt ggf.: Amtsvormund/ Pfleger (Nachweis, Adresse, Tel.) Änderungen bei dem Pflegegeld / den zusätzlichen Betreuungsleistungen Pflegegeld/zusätzliche Betreuungsleistung Für mein Kind erhalte ich Pflegegeld: Für mein Kind habe ich Pflegegeld beantragt: Für mein Kind erhalte ich zusätzliche Betreuungsleistungen: Für mein Kind habe ich zusätzliche Betreuungsleistungen beantragt: Pflegegrad I II III IV V Beantragung vom: Höhe:. am beantragt, bei Seite 2 von 5

3 Änderungen bei der Beeinträchtigung des Kindes Welche Beeinträchtigung liegt bei ihrem Kind vor? Liegt eine körperliche Behinderung vor? Wenn ja, welche? Liegt eine chronische Erkrankung vor? Wenn ja, welche? Sonstige Beeinträchtigung bzw. vorliegende Befunde: Änderungen in der ärztlichen Behandlung,dann bitte im Anhang die Übersicht der ärztlichen Behandlungen neu ausfüllen Nur vollständig ausgefüllte Anträge mit den dazugehörigen Unterlagen können bearbeitet werden. Sollten einige oder alle der benötigten Unterlagen noch nicht vorliegen, so reichen Sie diese bitte sofort nach Erhalt nach. Erklärung Ich versichere, dass die gemachten Angaben vollständig und wahr sind. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 StGB) und zu Unrecht erlangte Leistungen zurückerstatten muss. Über meine Mitwirkungspflicht und Folgen fehlender Mitwirkung wurde ich belehrt. Anlagen: Übersicht ärztlicher Behandlung ggf. vorhandene Stellungnahmen / Untersuchungsergebnisse (z.b. Kinderarzt, SPZ usw.) ggf. weitere Unterlagen Seite 3 von 5

4 Übersicht ärztlicher Behandlung Für die Prüfung Ihres Antrages auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach 53 ff. SGBXII (Frühförderung) sind die nachfolgenden Informationen notwendig. Bitte füllen Sie daher das Formblatt vollständig aus und legen die entsprechenden Unterlagen als Kopie bei. Angaben Kind: Name, Vorname: am: Das Kind befindet sich in regelmäßiger ärztlicher Behandlung aufgrund folgender Erkrankungen: 1. Kinderarzt 2. Fachärzte/ Therapeuten (SPZ, Psychologe, PIA, Neurologen, Ergo- o. Logotherapeut) Seite 4 von 5

5 3. Klinikaufenthalte (Bitte die jeweiligen Entlassungsberichte beifügen) Klinik Station Zeitraum Grund der Behandlung Klinik Station Zeitraum Grund der Behandlung 4. Begutachtung anderer Leistungsträger (Kranken- oder Pflegekassen, Jobcenter, Versicherung, Landesamt für Soziales und Versorgung) liegt vor nicht erfolgt geplant zum Leistungsträger: Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass die Angaben und beigefügten Unterlagen vollständig und richtig sind Seite 5 von 5

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