Das Bein ist jener Körperteil,

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1 Diversität der lymphgefäße am Bein E. Brenner Institut für Anatomie und Histologie, Universität Innsbruck Zusammenfassung Am Bein sind zwei Abflußsysteme für die Lymphe zu unterscheiden: Ein oberflächliches System, das hauptsächlich die Lymphe aus der Haut, den distalen Zehengelenken sowie teilweise auch der anderen Zehengelenke auflimmt, lind ein tiefes System, -das, unter der Faszie gelegen, die Lymphe vor allem aus den Mus kein, Nerven, den restlichen Gelenken und dem interstitiellen Bindegewebe sammelt. Die Abflüsse sammeln sich in mehreren deutlich unterscheidbaren Bündeln, die sich im Bereich der inguinalen Lymphknoten sammeln. Schlüsselwörter Lymphgefäßsystem, Bein Key words Iymphatic system I anatomy and histology, Iymph nodes I anatomy and histology Das Bein ist jener Körperteil, der aufgrund seiner Lage eine besondere hydrostatische Belastung zu tragen hat. Als tiefstem Punkt im aufrechten Stand ist der Abtransport der Lymphlast auf aktive Prozesse stärker angewiesen als in andern Köcperabschnitten. Das iymphatische System des Beines kann, wie überall im Körper, grundsätzlich in ein oberflächliches System und,,;11. an der Grenze zwischen der Papillarschicht (Stratum papillare) und der Geflechtschicht (Stratum reticulare) der Lederhaut. Dieses zweidimensionale Maschenwerk aus relativ weitlumigen ( pm) resorptionsfähigen Lymphkapilla- ren hat einen Maschendurchmes ser von etwa 0,4-0,5 mm. Es ist da bei mit dem engmaschigeren subpapillären Venengeflecht verflochten. Das subpapilläre Geflecht ist in seiner Formation abhängig von der genauen Lage. An der Innen- Oberflächliches System Das oberflächliche System "'in tiefes System unterteilt wec- drainiert im wesentlichen die Haut und das Unterhautfettgewebe. Es sammelt die Lymphe beginnend vom Fußrücken. Die erste deutlich faßbare Struktur des lymphatischen Systems stellt das subpapilläre Geflecht (Plexus subpapiharis; Rete cutanteulti Sll perficiale) dar (s. Abb. 1). Es liegt Journal für Lymphologie I. Jhg. 3/

2 Abb. 2: Schematische Darstellung der Baumstruktur der Präkollektoren sowie der epi- und subfaszialen Kollektoren. seite des Fußes, im Bereich der leistenhaut, ist es dichter als am Fußrücken, also im Bereich der Felderhaut. Zudem ist das Gefäßlumen zumeist in Bereichen mit dickerer Haut dünner. Aus den Papillen der Papillarschicht steigen dünne, blind beginnende Lymphkapillaren zu diesem subpapillären Geflecht ab. Aus diesem subpapillären Geflecht steigen sogenannte Präkollektoren einerseits zu den Kollektoren im Koriumnetz, dem oberhalb der Faszie liegenden Rete cutaneum profundum, und andererseits auch direkt zu Kollektoren im subfaszialen Netz ab. Die Präkollektoren sind üblicherweise wie Kapillaren des subpapillären Geflechts klappenlos und können ebenfalls noch Lymphe resorbieren. Das Areal, das ein solcher Präkollektor drai niert, ist etwa 1,5 cm z groß, wobei sich die Areaie allerdings großzügig überlappen (s. Abb. 2). Das dreidimensionale Maschenwerk des Koriumnetzes beginnt mir klappenlosen Präkollektoren noch innerhalb der Geflechtschicht der Lederhaut, reicht aber weit in das subkutane Fettgewebe. Es zeigt teilweise baumartige Strukturen, wobei die Stämme in die auf der Faszie, aber noch oberflächlich der Venen liegenden lymphatischen Leitgefäße, die großen oberflächlichen Kollektoren, einmünden, teilweise aber auch die Faszie durchbrechen und zu jenen Lymphgefäßen ziehen, welche die Blutgefäße begleiten (s. Abb. 2). Die Gefäße besitzen nun Klappen, und ihr Durchmesser steigt allmählich auf 100 m an. Die Drainagegebiete zeigen eine deutliche Gliederung in streifenförmige Zonen, die wiederum rela tiv klar abgegrenzte Territorien bilden, die durch sogenannte "interterritoriale Wasserscheiden" von einander getrennt werden. Diese Territorien stehen nur über das subpapilläre Geflecht in direkter Verbindung. Diese ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn der Abfluß aus einem dieser tiefen Leitgefäße unterbrochen ist, sei es durch einen Rückstau oder durch eine Verletzung. Dann fließt die Lymphe retrograd über das Koriumnetz zurück in das subpapilläre Geflecht und sucht sich dort einen anderen Abflußweg. Dafür müssen :;; die Gefäße des Koriumnetzes auf- ;f gedehnt werden, damit die Klap :: pen insuffizient werden. 11 An einer Zehe lassen sich jeweils :5 insgesamt sechs Territorien, drei t tibiale und drei fibulare, unterg scheiden, die symmetrisch angeordnet sind. Das Zehenendglied besitzt auf beiden Seiten ein eigenes Territorium, für die übrigen Zehenglieder findet sich beiderseits je ein dorsales und ein plantares Territorium. Das plantare und das distale Territorium stehen dabei in enger Verbindung, während die Verbindungen zum dorsalen Territorium eher schwach ausgebildet sind. Die Hauptkollektoren dieser Territorien vereinige, sich spätestens auf Höhe des Ze hengrundgelenks und finden Anschluß an das Koriumnetz am Fußrücken. Sie nehmen dabei im Interdigitalbereich auch die angrenzenden Territorien der Fußsohle auf. Wichtig ist hier auch, daß die Lymphe der lnterphalangealgelenke ausschließlich in das oberflächliche System abgeleitet wird. Die übrigen Gelenke drainieren teils in das oberfiächliche, vor allem dorsal, teils in das tiefe System. Weiterhin nimmt das oberflächliche 26 Journal für Lymphologie 1. Jhg. 3/2001

3 System auch die Lymphe aus den dorsalen Sehnenscheiden auf. Die Fußsohle besitzt ein relativ einheitliches und dichtes Koriumnetz und zeigt relativ kleinlumige Lymphgefäße. Die Drainage erfolgt um den medialen und lateralen Fußrand herum in das dorsale Netzwerk. Einzig ein relativ kleines Territorium im Bereich des Außenknöchels drainiert davon unabhängig und bildet den Ausgangspunkt für das dorsolaterale Bündel des Unterschenkels. Das '')[sale Koriumnetz ist deutlich chwächer ausgebildet. Die Kollektoren des Fußrückens lassen sich grundsätzlich in ein mediales, medianes und ein laterales Bündel unterteilen, die jedoch zahlreiche Anastomosen aufweisen. Dabei sammelt das mediale Bündel die Lymphe der medialen Fußseile, das laterale Bündel entsprechend die laterale Fußseite, ausgenommen den Bereich des Außenknöchels, und das mediane Bündel die Zehen und die distale Fußsohle. '--ubkutane Lymphknoten sind normalerweise am Fuß nicht zu finden, grundsätzlich können sich aber überall Lymphknoten entwickeln. Von den Kollektoren des Fußrückens ziehen die Kollektoren als ventromediales Bündel medial der Tibiavorderkante nach proximal. Im Bereich des Unterschenkels, aber auch am Oberschenkel ist dieses Bündel sehr breit, auf Höhe des Knies jedoch eingeengt. Das Knie passieren die Kollektoren überwiegend an der dorsomedia len Seite hinter dem medialen Femurkondyl und gelangen in der Folge über das Trigonum femorale zu den inguinalen Lymphknoten. Dabei biegen auch die meisten lateral liegenden Kollektoren noch unterhalb des Knies zum medialen Teil um. Die dorsale und laterale Seite des Oberschenkels weisen relativ wenige Kollektoren auf. Diese bilden jeweils kein einheitliches Bündel, sondern sind größtenteils fächerförmig angeordnet. Das dorsolaterale Bündel des Unterschenkels, beginnend von der Außenknöchelregion, gelangt hingegen bereits in der Fossa poplitea in der Regel durch die Faszie zum tiefen System. Die Lymphgefäße unterkreuzen dabei im wesentlichen die Venen, nur am Fußrücken und um die V. saphena magna überkreuzen die Lymphgefäße die Venen. Das gesamte Bein besitzt vier Territorien (s. Abb. 3). Das ventromediale Territorium des ventromedialen Bündels erstreckt sich vom Fuß über den größten Teil des Unterschenkels und einen schmalen Streifen an der ventromedialen Seite des Oberschenkels zu den inguinalen Lymphknoten. Gerade in diesem Territorium können nach Varizenoperationen Lymphzysten und -fisteln auftreten, wobei die gefährdetsten Bereiche der Fußrücken und die Tibiavorderkante sind (Öhlbauer et al. 2000; s. Abb. 4). Das dorsolaterale Bündel des Unterschenkels bildet ein eigenes Territorium, das einen kleinen Teil der lateralen Fußsohle, die Außenknöchelregion und einen schmalen Streifen an der dorsalen Seite Abb. 3: Schematische Darstellung der Abflußgebiete (Territorien) des oberflächlichen Systems am Bein. des Unterschenkels umfaßt. Am Oberschenkel findet sich zudem noch das mediale und das laterale Territorium. Ebenfalls in die oberflächlichen Inguinalen Lymphknoten drainiert die Genitalregion. Die Subcutis ist im Bereich des Beines, vor allem am Oberschenkel, relativ stark septiert. Dabei treten sowohl vertikale als auch horizontale Septen auf. Diese horizontalen Journal für Lymphologie 1. Jhg. 3/

4 lung der Subcutis in ein subcutanes und ein epifasziales Kompartiment hervorrufen. Tiefes System Die Grenze des oberflächlichen Systems zum tiefen System stellt die nahezu vollständig geschlossene Faszie dar. Einzig im Bereich der Zehen ist eine Trennung zwischen oberflächlichem und tiefem System nicht möglich, da hier keine Faszie vorhanden ist. Das tiefe System drainiert alle Strukturen innerhalb der Faszie, also Knoche:.J Muskeln, Nerven, teilweise auen aus den Gelenken. Abb. 4: Verteilung von Lymphzysten und -fisteln. Relative Häufigkeit: Fußrücken und TIbiavorderkante: 42%. Unterschenkel medial: 21 %, Unterschenkel lateral: 16%, Knie medial: 11%. Oberschenkel medial: 5%, Leiste: 5%, Kniekehle: 0%. Septen hängen unterschiedlich stark zusammen, können aber an bestimmten Stellen eine regelrechte Fascia cribrosa, wie sie etwa regelmäßig im Bereich des Hiatus saphenus vorkommt, bilden. Diese Abb. 5: TIefes System. Schichte stellt möglicherweise die Überreste des ursprünglichen Hautmuskelmantels dar, der etwa am Kopf aus dem superfiziellen musculo-aponeurotischen System und dem Platysma besteht. Diese Schichte kann, wenn sie besonders kräftig ausgebildet ist oder durch ein Ödem oder eine Fibrose ver dickt ist, eine zusätzliche Untertei Während die Zehen fast ausschließlich über das oberflächliche System drainiert werden, bildet sich am Fußrücken und an der Fußsohle ein deutliches tiefes System aus. Die Kollektoren des liefen Systems folgen dabei ausnahmslos den Gefäßstämmen (s. Abb. 5). Die tiefen Kollektoren des Fußrückens verlaufen dabei mit der A. dorsalis pedis und weiter der A. tibialis anteriot. Sie müssen in der Folge zu '" sainmen mit der Arterie die Mem - brana interossea durchbrecher,,) Die tiefen Kollektoren der Fußsohle verlaufen mit der A. tibialis posterior. An der fibula ren Seite des Unterschenkels verlaufen die Kollektoren mit der A. fibularis. Aufgrund des Verlaufs der Arterien gelangen daher alle liefen Kollektoren an die Dorsalseite des Kniegelenkes, in die Fossa poplitea. Von dort aus folgen die Lymphgefäße der A. femoralis durch den Hiatus et Canalis adductorius an die ventromediale Seite des Oberschenkels. 28 Journal für Lymphologie l. Jhg. 3/2001

5 Lymphgefäße am Bein Im tiefen System sind vor allem die Faszienlogen zu beachten. Die Faszienlogen des Unterschenkels sind relativ stark ausgebildet. Eine besondere Stellung nimmt hier die vordere Loge ein, da sie nach oben hin praktisch abgeschlossen ist und die Lymphgefäße diese nur durch die Membrana interossea cruris verlassen können (s. Abb. 6). Eine andere wichtige Engstelle stellt der Hiatus adductorius dar. Schließlich bildet der Canalis femoralis mit dem Rosenmüllersehen Lymphknoten die letzte "ngstelle für den Lymphabfluß des '" gesamten B emes.. Verbindungen Die beiden Systeme hängen im wesentlichen nur im Bereich des Hiatus saphenus zusammen, wo die Kollektoren des oberflächlichen Systems über die Nodi Iymphatici inguinales superticiales in die Tiefe zu den Nodi Iymphatici inguinales profundi treten. Die Nodi Iymphatici inguinales superticiales (s. Abb. 7) lassen sich in einen Tractus horizontalis (Nn. lymphalici inguinales superticiales inferiores) und einen Tractus verticalis (Nn. lymphatici inguinales superticiales superiores) unterteilen. Der Tractus horizontalis drainiert dabei hauptsächlich die Hüft-, Gesäß- und Genitalregion, der Tractus verticalis das Bein. Eine weitere Verbindung zwischen oberflächlichem und liefern System besteht im Bereich der Fossa poplitea, wenn dort das dorsolaterale Bündel der oberflächlichen Koilektoren zu den Nodi Iymphatici popliteales in die Tiefe tritt. Abb. 6: Faszienlogen am Unterschenkel. Korrespondenzanschrift Dr. E. Brenner Institut für Anatomie und Histologie Universität Innsbruck Müllerstraße 59 A-6010 Innsbruck "!., I 1 I ( ci. N l I IV III ' " :5, ; "..!! Abb. 7: Nodi Iymphatid inguinales superfidales: Knotenareale. I: Area superolateralis, 11: Area superomedlalis, 11I: Area inferomedialis, IV: Area inferolateralis. :8 Literatur Barteis P: Das Lymphgefäßsystem. In: K. von Bardeleben (Hrsg.) Handbuch der Anatomie des Menschen, Band 3/4. Fischer, Jena 1909 Kubik $: Anatomie des Lymphgefäßsystems. In: Földi M, Kubik S (Hrsg.) Lehrbuch der Lymphologie. Fischer, Stuttgart, Jena, Lübcck, Ulm, 1999, Lang J, Wachsmuth W: Praktische Anatomie. Bein und Statik. Band 1/4, 2. Auflage. Springer, Heidelberg, 1972 Öhlbauer M, Mildner A, Brenner E, Hilbe G: Lymphzysten und Fisteln nach Varizenoperationen. Lymph Forsch 4(1) 2000; Journal für Lymphologie 1. Jhg. 3/