Neue medikamentöse Standards in der Therapie atherosklerotischer Gefäßerkrankungen

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Julius Koenig
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1 Neue medikamentöse Standards in der Therapie atherosklerotischer Gefäßerkrankungen Dr. Walter Willgeroth

2 Koronare Herzkrankheit Hauptsächliche Manifestation der Arteriosklerose hinsichtlich Inzidenz und Gesundheitskosten

3 Ätiologie der koronaren Herzkrankheit Kein Unterschied zur Arteriosklerose in anderen Arterienabschnitten

4 Definition der KHK Koronararteriensklerose, die im weiteren Verlauf zur Koronariusuffizienz und zum Verschluß der Koronararterie führt, mit dem jeweils entsprechenden klinischen Manifestationen

5 Epidemiolog. Zahlen zur KHK 1997: ca Koronarangiographien ca PTCH ca ACVB-OP Kosten 1994: 14,9 Mrd. DM

6 Entstehung der KHK 1. Lipidtheorie 2. Mesenchymale Theorie 3. Mutagene Theorie 4. Response to Injury Theorie

8 Risikofaktoren der KHK - 1. Ordnung - Hypertonie Hyperlipidämie Nikotinkonsum Diabetes mellitus genetische Disposition

9 Risikofaktoren der KHK - 2. Ordnung - Übergewicht Hyperurikämie Psychosozialer Streß (?)

10 KHK Risiko: bei Diabetes mellitus bei Hyperchol. bei Nikotinkonsum Hypertomie Übergewicht 2-4-fach 3- fach 2-3-fach 2- fach 5-8 kg: + 25% rel. Risiko (Willet et al.1995)

11 KHK Risiko: Diabetes + Nikotin + Hypertomie + Hyperlipidömie + Übergewicht fach

12 Vorstufe der Arteriosklerose: Endoteliale Dysfunktion

13 Zeitbombe endotheliale Dysfunktion

14 Therapie der KHK Medikamentös konservativ PTCA Bypass-OP Beseitigung der Risikofaktoren

15 Medikamentöse Therapie der KHK ASS (100mg) CSE - Hemmer Nitrate (retardiertes Mononitrat) Molsidomin ß-Blocker Carvedilol Calciumantagonisten ACE-Hemmer

16 Manifestation der KHK 1. Asymptomatische KHK 2. Belastungsangina 3. Instabile Angina Pectoris 4. Akuter Myocardinfarkt 5. Herzinsuffizienz 6. Arrhythmien, Leitungsstörungen

17 Heart Outcomes Prevention Evaluation-Studie

19 Fragestellung Kann der ACE - Hemmer Ramipril (zusätzlich zur Standardtherapie) bei älteren Risikopatienten kardiovaskuläre Ereignisse wie Todesfälle, Herzinfarkte, Schlaganfälle verhindern?

21 Studiendesign über Patienten Therapiedauer 4,5 Jahre randomisiert, placebokontrolliert, doppelblind Studienabbruch wegen klarer Vorteile für Ramipril Studienleiter: Prof. Yusuf, Kanada Prof. Sleight, Oxford Prof. Mann, München

22 Studiendesign Studienabbruch wegen klarer Vorteile für Ramipril Studienleiter: Prof. Yusuf, Kanada Prof. Sleight, Oxford Prof. Mann, München Publikation im New England Journal of Medicine (Januar 2000)

24 Patientenauswahl Frauen und Männer (Alter >55Jahre) mit: vaskulärer Erkrankung koronare Herzerkrankung periphere Gefäßerkrankung Zerebrovaskuläre Erkrankung Diabetes mellitus mit mind. 1 Risikofaktor

25 Einschlusskriterien Koronare Herzkrankheit Zustand nach Herzinfarkt (>1Monat) Stabile oder instabile Angina pectoris (vor >1Monat) mit: Angiographie: Stenosen > 50% in 2 Gefäßen Stress-Test: Belastungs- EKG:>2mmST Thalium Szintigramm: positiv

26 Einschlusskriterien Koronare Herzkrankheit Mehrgefäß-PTCA (vor > 1 Monat) Mehrgefäß-Bypass (vor > 4 Jahren o. aktuell mit Angina pectoris)

27 Einschlusskriterien Periphere arterielle Verschlusskrankheit Bypass-OP oder PTA Amputation Claudicatio intermittens, RR Fuß/Arm 0,8 Angiographie: 50%Stenose Schlaganfall Schlaganfall (vor >1 Monat)

28 Einschlusskriterien Diabetes mellitus (IDDM oder NIDDM) +1 der folgenden Kriterien Arterielle Hypertonie (>160/>90mmHg, oder unter Therapie Gesamt-Cholesterin>200mg% HDL-Cholesterin >35mg% Raucher Mikroalbuminurie anamnetisch bekannte Gefäßerkrankung

29 Ausschlusskriterien Herzinsuffiziens oder niedrige EF (>40%) bereits bestehende ACE-Hemmer-Therapie unkontrollierte Hypertonie manifeste Nephropathie

33 Primäre Studienendpunkte Kardiovaskulärer Tod Herzinfarkt Schlaganfall als kombinierter Endpunkt sowie Einzelauswertungen

34 Sekundäre Studienendpunkte Gesamtmortalität stationäre Behandlung wegen Herzinsuffizienz stationäre Behandlung wegen instabiler Angina pectoris interventionelle Revaskularisation (z.b. PTCA,Bypass - OP, Karotis-TEA, Amputation) Diabetische Komplikationen (Albuminurie>300mg/Tag oder Proteinurie>500mg/Tag, Dialysepflicht, Lasertherapie bei Retinopathie)

45 Welche neuen Erkenntnisse bringt die HOPE-Studie? Verminderte Progression der Arteriosklerose unter Ramipril Reduzierung des kardiovaskulären Risikos auch bei: Normotonikern Patienten ohne Herzinsuffizienz koronarer Herzerkrankung PAVK und zerebrovaskulärer Erkrankung Verminderung des Risikos für die Neumanifestation eines Diabetes mellitus im Zeitfenster der Studie um 34%

Anreicherung von ACE-Protein in Schaumzellen in der Schulterregion der fibrösen Kappe Lumen x100 fibröse Kappe Schulterregion Schaumzellen ACE-Protein

46 Anreicherung von ACE-Protein in Schaumzellen in der Schulterregion der fibrösen Kappe Lumen x100 fibröse Kappe Schulterregion Schaumzellen ACE-Protein Immunhistochemische Anfärbung atherosklerotischer Plaques von Patienten mit schwerer Carotisstenose nach Endartherektomie mod. nach Fukuhara, Hypertension 2000, 35

50 Fazit Ramipril schützt ältere Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko vor: kardiovaskulären Todesfällen Schlaganfällen Herzinfarkten Herzinsuffizienz Revaskularisierungen Diabetischen Komplikationen und verzögert die Entwicklung eines Diabetes mellitus

51 Bedeutung der HOPE- Ergebnisse für die Praxis Pro 1000 behandelte Patienten konnten im Verlauf von 4 Jahren 150kardiovaskuläre Ereignisse verhindert werden Es müssen nur 7 Patienten behandelt werden, um ein kardiovaskuläres Ereignis (z.b. Todesfall, Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu verhindern

53 Vielen Dank!

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