Patienten Anamnesebogen (Adipositas-Zentrum Niederrhein)

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1 Patienten Anamnesebogen (Adipositas-Zentrum Niederrhein) Name: Vorname: Anschrift: Telefon: Mobil: Notfallnummer: -Adresse: Geb.-datum: Alter: Krankenkasse: Versichertennummer: Größe: Gewicht: BMI: Bauchumfang: Behandelnder Hausarzt: Datum Erstvorstellung Adipositassprechstunde: Gespräch geführt mit Familienstand: ledig verheiratet / mit Partner lebend Kinder wie viele Berufstätigkeit: Vollzeit Teilzeit Schichtarbeit überwiegend sitzend überwiegend stehend derzeit krankgeschrieben, seit Erkrankungen in der Familie, z.b. Diabetes, Arteriosklerose, Schlaganfall, Herzinfarkt: Raucher/in: wie viele Zigaretten pro Tag: Sportliche Aktivität pro Woche (mind. 30 Minuten)? mal 2 3 mal > 3 mal Sportart: Befinden Sie sich in? einer Schwangerschaft der Stillzeit in der Menopause Patienten-Anamnesebogen Adipositaszentrum/ KN/ 0358/ 002/ Seite 1 von 5

2 Hatten Sie schon eine professionelle Ernährungsberatung oder therapie? Zeitraum / durch wen: Haben Sie schon einmal ein Ernährungstagebuch geführt? Waren Sie schon in Kuren / Reha-Maßnahmen? Wenn, wann und welcher Art: Gewichtsverlauf: wie hat sich Ihr Übergewicht im Laufe der Zeit entwickelt? (Waren Sie als Kind schon kräftig? Gab es bestimmte Ereignisse, in Folge derer das Gewicht anstieg usw.) Gewichtsentwicklung im letzten Jahr? gleichbleibend hat sich reduziert hat zugenommen Angaben zu vorliegenden Erkrankungen Liegen Herzerkrankungen vor? (z.b. KHK, Herzrhythmusstörungen, Arteriosklerose), welche: Medikamente: Liegt ein Bluthochdruck vor?, seit Jahren Medikamente: Hatten Sie einen Schlaganfall/Herzinfarkt? Haben Sie einen Diabetes mellitus? Typ I Typ II Medikamente / Insulin: Liegt eine Fettstoffwechselstörung vor?, welche: erhöhte Cholesterinwerte erhöhte Blutfettwerte Medikamente: Patienten-Anamnesebogen Adipositaszentrum/ KN/ 0358/ 002/ Seite 2 von 5

3 Haben Sie erhöhte Harnsäurewerte / Gicht? Medikamente: Leiden Sie unter Verdauungsproblemen/Sodbrennen(Reflux)?, welche: Liegen Nierenerkrankungen vor?, welche: Leiden Sie unter Osteoporose?, welche: Leiden Sie unter Rheuma?, welche: Leiden Sie unter einer Schilddrüsenerkrankung?, welche: Haben Sie Beschwerden am Bewegungsapparat (Rücken, Hüfte, Knie usw.), welche: Liegt eine Schlafapnoe vor? (nächtliche Atemaussetzer), mit Atemmaske Liegt eine psychische Erkrankung vor?, welche: Befinden Sie sich derzeit in psychotherapeutischer Behandlung? Sonstige Erkrankungen oder Medikamente (bei Bedarf gerne eine Medikamentenliste zufügen): Patienten-Anamnesebogen Adipositaszentrum/ KN/ 0358/ 002/ Seite 3 von 5

4 Liegen Allergien vor?, welche: Angaben zum Ernährungsverhalten Essen Sie gerne süß?, wie oft: Mengen: Haben Sie regelrechte Fressattacken (Verzehr extrem großer Mengen ohne Hunger/Sättigung), wie oft: Mengen: Verspüren Sie ein Sättigungsgefühl? Wie viele Mahlzeiten werden pro Tag aufgenommen? (Es zählen auch kleine Snacks, Obst, Kekse etc.) > 5 Wird gefrühstückt?, Grund: Wie viele warme Mahlzeiten werden gegessen? 1 2 > 3 Wann? Kochen Sie zuhause frisch? Nein selten meistens Für wie viele Personen wird zu Hause gekocht: Gibt es Lebensmittelallergien oder -unverträglichkeiten? (z.b. Zöliakie/Gluten, Lactose, So, Nussallergie), welche Welche Lebensmittel mögen Sie gar nicht? Welche Lebensmittel mögen Sie besonders gerne (Lieblingsspeisen, -gerichte, Vorlieben) Ernähren Sie sich nach einer bestimmten Ernährungsform? (z.b. vegetarisch, aus religiösen Gründen) Ernährung ohne: Haben Sie bisher Diäten durchgeführt?, welche: Patienten-Anamnesebogen Adipositaszentrum/ KN/ 0358/ 002/ Seite 4 von 5

5 Haben Sie danach über das ursprüngliche Gewicht hinaus zugenommen: Welche Fette/Öle werden eingesetzt? Streichfett: Zubereitungsfett/Salat: Wie viel wird über den Tag getrunken? < 1 Liter 1-1,5 Liter 1,5 2 Liter > 2 Liter Was für Getränke werden getrunken? Trinken Sie alkoholische Getränke?, gelegentlich Welche? Werden Nahrungsergänzungsmittel eingenommen? Welche? Was ist Ihre Motivation, um abzunehmen? Was ist Ihr Ziel/was möchten Sie dadurch erreichen? Fragen die sie Bewegen und noch stellen möchten/ Platz für Notizen: Datum/Ort Unterschrift Patienten-Anamnesebogen Adipositaszentrum/ KN/ 0358/ 002/ Seite 5 von 5

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