Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Wolfgang-Winckler-Haus Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 17:41 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 18

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Entgiftungsstation B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Seite 2 von 18

3 Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 18

4 Einleitung STRUKTURIERTER QUALITÄTSBERICHT FÜR DAS JAHR 2008 EINLEITUNG Das Wolfgang-Winckler-Haus (WWH) wurde am als eine Einrichtung des Bundesmodells "Kompakttherapie" eröffnet. Aufgabe im Rahmen des Bundesmodells war die Entwicklung eines Angebots, das qualifizierte Entgiftung und anschließenden stationären Aufenthalt verbindet. Mit diesem integrierten Behandlungsangebot wird eine möglichst schnelle und unbürokratische Lösung aus dem Drogenmilieu, die Unterstützung bei der physischen Regeneration und der Beginn einer psychischen und sozialen Rehabilitation angestrebt. Nach Beendigung des Bundesmodells können seit November 1994 insgesamt sechs Patientinnen oder Patienten in der Entgiftungsstation des WWH und bis zu 30 Patientinnen oder Patienten in der Übergangseinrichtung des WWH aufgenommen werden. Das Behandlungsangebot richtet sich an drogen- oder mehrfach abhängige Menschen beiderlei Geschlechts. Das Klientel der Einrichtung ist überwiegend durch langjährige Abhängigkeit, polytoxikomane Gebrauchsmuster, schwere Suchtfolgeerkrankungen sowie psychische und physische Instabilität geprägt. Die übliche Aufenthaltsdauer beträgt in der Entgiftungsstation - und um sie handelt es sich ausschließlich im vorliegenden Qualitätsbericht - zwei bis drei Wochen. Der sich in vielen Fällen nahtlos anschließende Aufenthalt in der im selben Haus befindlichen Übergangseinrichtung dauert in der Regel drei Monate und kann begründet auf sechs Monate verlängert werden. Die Entgiftungsstation ist im März 1994 gemäß 6 Abs. 1 KHG in Verbindung mit 17 Abs. 1 KHG in den Krankenhausplan des Landes Hessen mit insgesamt sechs Planbetten als Krankenhaus der Grundversorgung auf Dauer aufgenommen worden. Sie bietet sowohl die Möglichkeit des "Kalten" Entzugs als auch des mit Medikamenten bzw. mit Methadon gestützten Entzugs an. Die Entscheidung über die Behandlung wird vom Patienten mit dem zuständigen Arzt gemeinsam getroffen. Die Entgiftung von beigebrauchten Substanzen bei einer vorbestehenden substitutionsgestützten Behandlung ist ebenfalls möglich. Die Entgiftung wird unterstützt durch Akupunktur, Bäder, Spezialtees, Aromatherapie usw. Entspannungsübungen, Einzel- und Gruppengespräche sowie die möglichst frühe Teilnahme an den gemeinsamen Aktivitäten, z. B. tägliche Spaziergänge, Tischtennis- und Billardspiele sind neben der umfassenden medizinischen Behandlung und Versorgung zentrale Bestandteile jeder Behandlung. Die Station verfügt gegenwärtig über zwei Doppelzimmer und ein Einzelzimmer jeweils mit Balkon sowie ein weiteres Zimmer. Seit 2006 sind Besitz und Gebrauch von Mobiltelefonen im WWH gestattet. Der Wechsel von der Entgiftungsstation in die Übergangseinrichtung ist nach erfolgreich abgeschlossener Entgiftung jederzeit möglich. Die Einrichtung ist vom zuständigen Fachministerium des Landes Hessen im Sinne der 35 und 36 BtMG staatlich anerkannt. Voraussetzung für die Aufnahme in die Entgiftungsstation ist neben der ärztlichen Einweisung eine Einverständniserklärung der / des Sorgeberechtigten bei Minderjährigen. Patientinnen und Patienten mit aktuell im Vordergrund stehenden anderen Erkrankungen können nicht aufgenommen werden. Die Behandlung in der Entgiftungsstation wird als Krankenhausbehandlung von allen Krankenkassen finanziert. Aufgrund vermehrter Anfragen werden auch Paare aufgenommen und wenn möglich Paarzimmer angeboten. Seite 4 von 18

5 Das Einzugsgebiet der Entgiftungsstation ist bundesweit. In ihrem interdisziplinären Team sind die Fachbereiche Medizin, Krankenpflege, Sozialarbeit und Psychologie vertreten. Das Wolfgang-Winckler-Haus kooperiert mit sämtlichen Facheinrichtungen der Suchthilfe. Es ist eingebunden in das differenzierte Netz der hessischen Suchthilfe. Insbesondere mit dem Drogennotdienst in Frankfurt / M, den Suchtberatungsstellen, den stationären Drogenentwöhnungseinrichtungen und den Angeboten zum Betreuten Wohnen des Suchthilfeverbundes Jugendberatung und Jugendhilfe e. V. (JJ) besteht intensive Zusammenarbeit. Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts: Wolfgang Hermes, Arzt der Entgiftungsstation. Ansprechpartner: Dr. Dieter Kunz, Norbert Weinhold, Wolfgang Hermes. Weiterführende Links: Kurzbeschreibung des WWH. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Norbert Weinhold, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Wolfgang Hermes Entgiftungsstation / Arzt / / wwh-entgiftung@jj-ev.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Wolfgang Hermes Entgiftungsstation / Arzt / / wwh-entgiftung@jj-ev.de Links: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Wolfgang Hermes, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 18

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Entgiftungsstation für Drogenabhängige Wolfgang-Winckler-Haus Ehlhaltener Straße Kelkheim Telefon: / Fax: / wwh-entgiftung@jj-ev.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Jugendberatung und Jugendhilfe e. V. Art: Sonstiges: eingetragener Verein A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Seite 6 von 18

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Ausschließlich bestehend aus einer Abteilung zur Suchtbehandlung A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP02 MP53 MP07 MP08 MP23 MP25 MP28 MP34 MP63 MP00 Akupunktur Aromapflege/-therapie Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Massage Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapi e Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Sozialdienst Spaziergänge, Freizeitangebote Seite 7 von 18

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP40 Spezielle Entspannungstherapie A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA12 SA55 SA22 SA02 SA04 SA28 SA21 SA16 SA54 SA08 SA18 SA38 SA10 Aufenthaltsräume Balkon/Terrasse Beschwerdemanagement Bibliothek Ein-Bett-Zimmer Fernsehraum Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten Kostenlose Getränkebereitstellung Kühlschrank Tageszeitungsangebot Teeküche für Patienten und Patientinnen Telefon Wäscheservice Zwei-Bett-Zimmer Seite 8 von 18

9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 6 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 172 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Personen Seite 9 von 18

10 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 6 Vollkräfte 3 Jahre Vier voll ausgebildete Krankenpfleger / -pflegerinnen zu 100 % Zwei voll ausgebildete Krankenpflegerinnen zu 75 % Eine voll ausgebildete Krankenpflegerin zu 50 % 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 10 von 18

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Entgiftungsstation B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Entgiftungsstation Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Entgiftungsstation] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Entgiftungsstation: Kommentar / Erläuterung: VI23 VK14 VI25 VP00 VP01 Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Entgiftungsstation] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP48 Wärme- und Kälteanwendungen Seite 11 von 18

12 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Entgiftungsstation] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA33 Parkanlage B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 172 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Substanzen, die mit Morphium verwandt sind (Opioide) 2 F14 84 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Kokain 3 F12 77 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirkstoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oder Marihuana 4 F13 62 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 5 F10 21 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Rang ICD-10 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-5-stellig): 1 B18 73 Anhaltende Leberentzündung, ausgelöst durch Viren - chronische Virushepatitis B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Seite 12 von 18

13 B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 1 Vollkräfte 0 Vollkräfte 0 Personen B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 6 Vollkräfte 3 Jahre Vier Krankenpflegestellen zu 100 % Zwei Kranpflegestellen zu je 75 % Eine Krankenpflegestelle zu 50 % Seite 13 von 18

14 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal: keine Angaben Seite 14 von 18

15 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") Seite 15 von 18

16 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Qualitätszirkel sind üblicher Teil monatlich stattfindender Teamsitzungen, an denen Pflege- und ärztliches Personal sowie die Leitung der Entgiftungsstation teilnehmen. Vierteljährlich werden Berichte über kontinuierliche Verbesserungsprozesse im jeweils vergangenen Quartal gemäß TQM verfasst. Jede/r Patient/in wird unmittelbar vor der Entlassung über seine / ihre Zufriedenheit bezüglich Auswahl der Einrichtung, Aufnahmesituation, Informationsabläufe, Unterbringung, Tagesstruktur, Verfolgung der Behandlungsziele, ärztliche und pflegerische Betreuung usw. befragt. Die Patienten füllen dazu anonym einen ausgedehnten Fragebogen aus. Diese Bögen werden vierteljährlich ausgewertet. Der Träger des Krankenhauses, Jugendberatung und Jugendhilfe (JJ) e. V. erhielt am von der procum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft ein Zertifikat mit der Registriernummer 0091 QM für sein Qualitätsmanagementsystem für den Geltungsbereich Ambulante und stationäre Suchthilfe sowie Jugendhilfe. Dieses Qualitätsmanagementsystem erfüllt die Forderungen der Norm DIN EN ISO 9001:2000, Ausgabe Siehe Leitbild der Jugendberatung und Jugendhilfe (JJ) e. V. Siehe Kurzdarstellung JJ e. V. Siehe D-2 Qualitätsziele Siehe Leitbild der Jugendberatung und Jugendhilfe e. V. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Vierteljährlich werden Berichte über kontinuierliche Verbesserungsprozesse im jeweils vergangenen Quartal gemäß TQM Seite 16 von 18

17 verfasst. Qualitätszirkel sind üblicher Teil monatlich stattfindender Teamsitzungen, an denen Pflege- und ärztliches Personal sowie die Leitung der Entgiftungsstation teilnehmen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Patienten-Befragungen: Jeder/r Patient/in wird unmittelbar vor der Entlassung über seine / ihre Zufriedenheit bezüglich Auswahl der Einrichtung, Aufnahmesituation, Informationsabläufe, Unterbringung, Tagesstruktur, Verfolgung der Behandlungsziele, ärztliche und pflegerische Betreuung usw. befragt. D-5 Qualitätsmanagementprojekte Vierteljährlich werden Berichte über kontinuierliche Verbesserungsprozesse im jeweils vergangenen Quartal gemäß TQM verfasst. Die Qualitätsentwicklung im Verein erfolgt nach dem Modell der Europäischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement (EFQM). Die Angebote des Vereins werden regelmäßig auditiert und zertifiziert. Jugendberatung und Jugendhilfe (JJ) e. V. ist zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Vierteljährlich werden Berichte über kontinuierliche Verbesserungsprozesse im jeweils vergangenen Quartal gemäß TQM verfasst. Die Qualitätsentwicklung im Verein Jugendberatung und Jugendhilfe (JJ) e. V. erfolgt nach dem modell der Europäischen Gesellschaft für Qualitätsmanagement EFQM. Die Angebote des Vereins werden regelmäßig auditiert und zertifiziert. Jugendberatung und Jugendhilfe (JJ) e. V. ist zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000. Seite 17 von 18

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