Rekurrierende Infekte des oberen Respirationstrakts: wann sind Immunglobuline indiziert?

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1 14. Berner Immunologietag, Inselspital 15. November 2012 Rekurrierende Infekte des oberen Respirationstrakts: wann sind Immunglobuline indiziert? Arthur Helbling Allergologisch-Immunologische Poliklinik, Inselspital RIA Allergiestation Zieglerspital, Spital Netz Bern, IM

2 Warnsignale im HNO-Bereich O Sullivan MD, Cant AJ. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12 Atemwegsinfekte sind häufig und oft banal Atemwegsbeschwerden oft als Allergie vermutet Rezidivierende Atemwegsinfekte Leitsymptome vieler PID

3 Häufigkeit der Rhinosinusitis 600 Mio Menschen weltweit Zunahme in letzten 3 Dekaden Katelaris et al. Clin Exp Allergy 2012;42: ,9% (6,6-27,1%) Europäer leiden an CRS Raucher häufiger OR 1,7 Hastan et al. Allergy 66 (2011) Differentialdiagnose Allergische Rhinitis Perenniale nicht-allergische, inflammatorische Rhinitis (Infekte) Nicht-inflammatorische/ nicht-allergische Rhinitis Strukturell/anatomische Rhinitis

4 Chronische Rhinosinusitis Symptome Meltzer et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114(S6): Nasal obstruction 94 Nasal discharge 82 Facial congestion 85 Facial pain-pressure-fullness 83 Loss of smell 68 Fatigue 84 Headache 83 Ear pain/pressure 68 Cough 65 Halitosis 53 Dental pain 50 Fever 33 N %

5 Immundefekte: Prävalenz bei refraktärer Rhinosinusitis (retrospektive Analyse) Vanlerberghe et al. B-ENT 2006;2: Patienten (261 E + 46 K). 67 (21,8%) humoraler Immundefekt IgA-Mangel 7-x (2,2%) CVID (0%) IgG2 6-x (2,0%) IgG3 55-x (17,9%). 9 (2,9%) kombinierter Mangel Meist milder Mangel

6 Anzahl Patienten mit Infektionen vor Diagnosestellung L. J. Maarschalk-Ellerbroek et al. J Clin Immunol 2012;32:

7 Immer krank! Letztes Jahr fehlte ich 55 Tage und arbeitete 24 Tage mit Fieber

8 Kasuistik 1 Frau P.T aha! news 3 September 2010 Nach der SS (27-j) 4-5 akute Infekte/Jahr (Anginen/CRS) - immer krank; wochenlange Antibiotika-Therapien/Jahr - unerklärliches Fieber (40-41 C) - meist purulenter Auswurf (ohne spezifischen pulmonalen Infekt) - Anosmie seit Jahren - chronische Müdigkeit, keine Lebensfreude, Medizin-müde CT NNH (coronar) Pansinusitis, totale Obstruktion des osteomeatalen Komplexes Blutbild; CRP; Leber, Vit-12, TSH, Lambliensuche...(alles unauffällig) Keine Atopie

9 Kasuistik 1- Befunde Frau P.T Serumimmunglobuline (repetiert) IgG: < 0.3 g/l (8,54-12,6) IgA: < 0.07 g/l (0,98-2,03) IgM: 0.08 g/l (0,76 1,48) Lymphozyten-Subpopulationen 90 % non-switched memory B (1/2 memory B cells) Multitest Mérieux; normal (9 mm/2) HR-CT Lunge 6/02: Zentralbetonte Bronchiektasen beider UL.

10 Kasuistik 2 Herr H.P Seit Schulzeit immer Sinusschmerzen mit 5 Infekten/Jahr 1998 Sinus-Op und Revision 2001/2002 je 5 HNO-dokumentierte Sinusinfekte mit AB-Therapie Keine Pneumonie; selten Syndrome descendante mit Bronchitis Spirometrie; Thorax RX: altersentsprechend normal CT-NNH: massive CRS Laborwerte IgA 0,48 g/l (0,98-2,03) IgG 6,75 g/l (8,54-12,6) IgG1 (44,0% der Ig) IgM 0,76 g/l (0,76 1,48) PCP-IgG (< Normwert) Multitest Mérieux; normal (9 mm/2) Keine Atopie 72 % non-switched memory B cells (1/3 memory B cells)

11 Indikation für Immunglobuline?

12 Verlauf unter IG-Ersatztherapie P.T IVIG monatlich seit 08/02 30 g (> 0,5 g kg KG) 89. IVIG, 25 g (7,2 g/l) Neues Leben, keine Infekte Geruchsinn zurück (ncs) HR-CT Lunge 2/2011 (10/07) keine Bronchiektasen! kleine Granulome Keine Komplikationen Milzgrösse normal, keine Ly 6/12 normale Knochendichte H.P IVIG seit 10/02 (intermittierend) g (0,2-0,4 g/kg KG) IgG-Vorwerte (9,0-9,7 g/l) 71 Ig (2007 SCIG) Infektrate von 5 auf 0-3/Jahr CT-NNH 10/07 diskrete CRS Keine Komplikationen Milzgrösse normal, keine Ly Subjektiv nicht befriedigender Effekt Stopp Ig seit 10/2009

13 Atemwegsinfekte vor und nach Beginn der Ig-Ersatztherapie L. J. Maarschalk-Ellerbroek et al. J Clin Immunol 2012;32:

14 United Airways Disease Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen Allergy 2008; Suppl. 63:1-160 Anamnese bei CRS ist nicht immer hilfreich Patienten erkennen eine Bronchitis nicht HR-CT der Lunge auch bei CRS mit Ig-Mangel Bei chronischen oberen Atemwegsinfekten-/Problemen ist auch die Lunge zu untersuchen Spirometrie

15 Take Home Message Rezidivierende Atemwegsinfekte Leitsymptome vieler PID Sinusitis/ Otitis häufig bei Antiköpermangelsyndromen daran denken bei Chronischer Rhinosinusitis Therapie-refraktärer RS Wiederholten RS-Eingriffen Ein Versuch mit Immunglobulinen Ersatztherapie lohnt sich

16 Häufigkeit bakterieller Infektionen 248 CVID-Patienten Cunnigham-Rundles et al. Clin Immunol 1999;92:34-48 Bronchitis, Otitis, Sinusitis 98 % Pneumonie 77 % Virale Hepatitis 6,5 % Ausgedehnter Herpes zoster 3,6 % Lamblienenteritis 3,2 % Pneumocystis carinii 2,8 % Mykoplasmenpneumonie 2,4 % Chronische Mukocandidose 1,2 % Salmonellendiarrhoe 1,2 % Sepsis (Listerien, Pneumokokken) 1,2 % Campylobakterenteritis 1,2 %