Beurteilen Ärzte Therapieergebnisse anders als Studenten?

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1 Ch. Damur, J. Steurer Schweiz Med Wochenschr 2000;130:171 6 Peer reviewed article Medizinische Poliklinik, Departement für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich Originalarbeit Beurteilen Ärzte Therapieergebnisse anders als Studenten? Summary Do doctors judge therapy results differently from students? Results are presented in the most varied ways in medical publications and advertising material. The reader should be able to interpret the results of such studies accurately. In the present investigation our interest focused on whether a physician learns to analyse results correctly in medical school or in his subsequent clinical career. We also investigated whether the interpretation of therapeutic data differs as between students in the 4th year of medical school, students of the 6th year and physicians. In a questionnaire, one result from the Helsinki Heart Study was presented in for different ways: (a) absolute risk reduction, (b) relative risk reduction, (c) NNT (number needed to treat) and (d) percentage of patients without a cardiovascular event during the monitoring period. To each group we assigned a different drug. We interviewed students in the 4th and 6th years of medical school, physicians during a continuing education course and physicians before and after an evidence-based medicine (EBM) course. They replied by stating which drug they would select for therapy. Evaluation of the questionnaire showed that the majority regarded the drug for relative risk reduction as the most effective. Physicians taking part in the EBM course analysed the statistical data better than the other groups interviewed, and their answers even improved significantly after the EBM course. There was no difference in the interpretation of therapeutic results between students and physicians who had not taken part in an EBM course. The study also found that in all the groups interviewed the presentation of the results of scientific studies has a marked influence on their interpretation. We conclude that interpretation of medical studies should form part of every student s and physicians s training, either in medical school or continuing education courses. On the other hand, the results of studies should be uniformly expressed in absolute figures, to make it easier to compare different results. Keywords: risk reduction; students; doctors Zusammenfassung Ergebnisse medizinischer Studien in Publikationen oder Werbebroschüren werden in den verschiedensten Formen dargestellt. Der Leser sollte in der Lage sein, Resultate solcher Untersuchungen richtig zu interpretieren. Uns interessierte, ob Mediziner während dem Studium oder während der anschliessenden Berufstätigkeit lernen, Studienresultate richtig zu werten, d.h., ob Ärzte Therapieergebnisse anders zu bewerten wissen wie Medizinstudenten während des 4. bzw. 6. Studienjahres. Zur Beantwortung dieser Frage führten wir eine Umfrage durch. In einem Fragebogen wurde ein einziges Resultat der Helsinki Heart Study auf vier verschiedene Arten dargestellt (absolute Risikoreduktion, relative Risikoreduktion, Korrespondenz: PD Dr. med. J. Steurer Medizinische Poliklinik Departement für Innere Medizin Universitätsspital Zürich Rämistrasse 100 CH-8091 Zürich 171

2 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 6 «number needed to treat» und prozentualer Anteil von Patienten, bei denen während der Beobachtungsphase kein kardiovaskuläres Ereignis aufgetreten ist) und den Medikamenten 1 4 zugeordnet. Die befragten Mediziner (Studenten im 4. Studienjahr, Studenten 6. Studienjahr, Ärzte an einer Fortbildungsveranstaltung und Ärzte vor und nach einem EBM-Kurs) sollten zu jedem Medikament angeben, mit welcher Wahrscheinlichkeit sie das Medikament verschreiben würden. Die Auswertung der Fragebogen zeigte, dass alle Gruppen dasjenige Medikament als das wirkungsvollste betrachteten, bei welchem die relative Risikoreduktion angegeben wurde. Studenten und Ärzte unterschieden sich in ihren Antworten nicht. Die Ärzte, die an einem EBM-Kurs teilnahmen, interpretierten die verschiedenen statistischen Angaben besser. Nach Abschluss des EBM-Kurses verbesserten sich ihre Antworten nochmals. Die Befragung zeigt, dass kein Unterschied in der Bewertung von Therapieergebnissen zwischen Ärzten und Studenten besteht, sofern die Interpretation von Therapieergebnissen nicht an einem Kurs erlernt wurde. Die Darstellung der Resultate wissenschaftlicher Arbeiten hat einen entscheidenden Einfluss auf das Verschreibungsverhalten in allen Gruppen. Es sollte deshalb jedem Mediziner im Rahmen der Aus- bzw. Fortbildung das Werten medizinischer Studien vermittelt werden. Andererseits sollten Studienresultate einheitlich in absoluten Zahlen angegeben werden, damit ein Vergleich verschiedener Resultate ermöglicht würde. Keywords: Risikoreduktion; Studenten; Ärzte Einleitung Die Zahl der jährlich veröffentlichten Studienresultate nimmt stetig zu. Damit aus der enormen Menge an Informationen überhaupt noch etwas wahrgenommen wird, muss es mit auffällig gefärbten Lettern und in eindrücklichen Zahlen daherkommen. Werden in einem wissenschaftlichen Originalartikel meist noch alle Daten aufgeführt, so erwähnen Zusammenfassungen und Werbeprospekte der Pharmaindustrie nur noch jene Resultate, welche die Verfasser dieser Botschaften für wichtig erachten. Bei Therapiestudien wird in der Regel nur die proportionale Verbesserung, d.h. die relative Risikoreduktion angegeben. Für eine objektive Beurteilung eines neuen Medikaments ist jedoch die Angabe der absoluten Risikoreduktion bzw. der daraus resultierenden «number needed to treat» (NNT), d.h. der Anzahl Patienten, die mit diesem Medikament behandelt werden müssen, um ein Ereignis (z.b. einen Myokardinfarkt) zu verhindern, unerlässlich. So ist aus der Angabe der relativen Risikoreduktion nicht ersichtlich, ob der Behandlungseffekt klinisch relevant ist oder nicht. Eine relative Risikoreduktion von Myokardinfarkten um 25% kann eine absolute Risikoreduktion von 20 auf 15% oder von 2 auf 1,5% bedeuten. Ein wichtiger Vorteil bei der Angabe von absoluten Zahlen bzw. der NNT-Werte ist die zusätzliche Information über die Konsequenz einer Nichtbehandlung. Der vermutete Grund, den Behandlungseffekt in relativen Zahlen darzustellen, liegt darin, dass die relativen Zahlen durchwegs grösser sind als die absoluten und damit der Effekt einer Therapie grösser erscheint, als er in Wirklichkeit ist. Es ist deshalb anzunehmen, dass die Art und Weise, wie der Behandlungserfolg eines Medikaments dargestellt wird, die Meinungsbildung des Arztes und damit auch das Verschreibeverhalten beeinflussen. Uns interessierte, welchen Einfluss die unterschiedliche Darstellung des Therapieeffekts eines cholesterinsenkenden Medikaments bezüglich Myokardinfarktprophylaxe auf das Verschreibeverhalten von Medizinstudenten und praktizierenden Ärzten hat. Zur Beantwortung dieser Frage führten wir sowohl bei Medizinstudenten im 4. und 6. Studienjahr an der Universität Zürich als auch bei praktizierenden Ärzten anhand eines Fragebogens eine Umfrage durch. Bisher wurden ähnliche Untersuchungen nur bei Ärzten durchgeführt [1, 2]. Probanden und Methoden Es wurden insgesamt 460 Fragebogen mit nachfolgend genau beschriebenem Inhalt verteilt, wovon 417 (90%) Fragebogen ausgefüllt zurückgegeben wurden. Die befragten Gruppen waren: Medizinstudenten des 4. (n = 139) und 6. Jahreskurses (n = 129), praktizierende Ärzte während einer Fortbildungsveranstaltung (n = 119) und eine Gruppe von Ärzten, 172

3 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 6 Originalarbeit die an einem Evidence-Based-Medicine-Kurs (n = 30) teilnahm. Im Fragebogen wurde ein einziges Resultat der Helsinki Heart Study in vier verschiedenen Varianten dargestellt [3]. In der Helsinki Heart Study wurden 2051 Patienten während 5 Jahren mit Gemfibrozil und 2030 mit einem Plazebo behandelt. Während der Studiendauer von 5 Jahren traten in der Gruppe, die mit Gemfibrozil behandelt wurde, bei 56 (2,7%) und in der nicht behandelten Gruppe 84 (4,1%) kardiale Ereignisse auf. Als kardiale Ereignisse galten: Myokardinfarkt oder Neuauftreten von pektanginösen Beschwerden. Das Resultat dieses Studienergebnisses lässt sich auf unterschiedliche Art darstellen. 1. Als absolute Risikoreduktion (ARR): 4,1 2,7% = 1,4%. 2. Als relative Risikoreduktion (RRR): 4,1 2,7/4,1 = 34%. 3. Als «number needed to treat» (NNT-Wert): Angabe der Anzahl Personen, die behandelt werden müssen, um ein kardiales Ereignis zu verhindern. Diese Zahl lässt sich einfach aus der absoluten Risikoreduktion errechnen. NNT = 100/ARR = Als prozentualer Anteil an Patienten, bei denen in der Beobachtungsphase kein kardiovaskuläres Ereignis aufgetreten ist, d.h., wieviel Patienten in der mit Gemfibrozil behandelten Gruppe bzw. in der Plazebo-Gruppe 5 Jahre ohne kardiales Ereignis überlebt haben. Dies waren 97,3% in der Gemfibrozil-Gruppe und 95,9% in der Plazebo-Gruppe. Der Fragebogen bei den beiden Studentengruppen wurde jeweils zu Beginn einer Vorlesung verteilt. Bei der Ärztegruppe, die an einem eintägigen Seminar über Evidence-Based Medicine teilnahm, wurde der Fragebogen zu Beginn und am Schluss des Seminars verteilt. Während des Seminars wurden anhand anderer Beispiele die verschiedenen Darstellungsarten besprochen und erläutert. Die Befragung der praktizierenden Ärzte geschah zu Beginn eines dreitägigen Kongresses. Die Fragebogen wurden jeweils nach etwa 10 Minuten wieder eingesammelt. Der Fragebogen enthielt folgende Informationen: Sie sind unsicher, ob Sie bei einem Ihrer Patienten ein cholesterinsenkendes Medikament verschreiben sollen oder nicht. Im folgenden sind die Resultate 4 verschiedener randomisierter kontrollierter Studien, die in letzter Zeit in führenden medizinischen Zeitschriften publiziert wurden, aufgeführt. Aufgrund dieser Resultate sollen Sie entscheiden, mit welcher Wahrscheinlichkeit Sie eines der folgenden cholesterinsenkenden Medikamente verschreiben würden (mit x ankreuzen zwischen 0 und 100%). Beachten Sie, dass die Dosierung in allen Studien gleich war (eine Tablette pro Tag). Definition eines kardialen Ereignisses: Myokardinfarkt, Neuauftreten von pektanginösen Beschwerden. Die Resultate der fünf Jahre dauernden Studien waren: Medikament 1 führte zu einer 34prozentigen Reduktion kardialer Ereignisse. Medikament 2 bewirkte eine absolute Reduktion kardialer Ereignisse von 1,4%. Mit Medikament 3 mussten 71 Patienten 5 Jahre behandelt werden, um ein kardiales Ereignis zu verhindern. Mit Medikament 4 stieg die Anzahl der Patienten ohne kardiale Ereignisse von 95,9% auf 97,3% an. Den Teilnehmern wurde gesagt, dass es sich um Studien von vier unterschiedlichen Medikamenten handelt und dass das Resultat jeweils in einer anderen angesehenen Zeitschrift publiziert wurde. Sie wurden aufgefordert, auf einer linearen Skala (10 cm Länge) von 0 bis 100 anzukreuzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit sie jedes der vier Medikamente aufgrund der hier enthaltenen Informationen in der Praxis einsetzen würden. Die Daten wurden in einem PC gespeichert. Die Berechnung der Mittelwerte und der 95%-Konfidenzintervalle sowie die statistischen Vergleiche zwischen den Gruppen (paired t-test) wurden mit GraphPad durchgeführt. Resultate Wir erhielten insgesamt 417 vollständig ausgefüllte Fragebogen. Bei allen 4 Gruppen wurde das Medikament 1, das zu einer 34prozentigen Reduktion der kardialen Ereignisse führt, als das Medikament angegeben, das mit grösster Wahrscheinlichkeit verschrieben würde. Zwischen den einzelnen Gruppen bestand kein statistisch signifikanter Unterschied. Die Gesamtresultate aller Gruppen sind aus Abbildung 1 ersichtlich. Die Medikamente 2, 3 und 4 wurden im Vergleich zu Medikament 1 signifikant weniger oft verabreicht. Zwischen den Medikamenten 2 bis 4 sind keine signifikanten Unterschiede zu beobachten. Die Resultate der beiden Studentengruppen (4. und 6. Studienjahr) sind in Abbildung 2 dargestellt. Die Gruppe der praktizierenden Ärzte, die am Kongress teilnahmen, zeigte das gleiche Verhalten wie die Studenten. Bei den Ärzten, die am EBM-Kurs teilnahmen, zeigte sich bei der Abbildung von der befragten Gruppe (Ärzte und Studenten) verschrieben würden. Abbildung von Studenten im 4. Jahr bzw. Studenten im 6. Jahr verschrieben würden. Abbildung 1 Abbildung 2 173

4 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 6 Abbildung von Praktikern an einer Fortbildungsveranstaltung bzw. von Praktikern vor einem EBM-Kurs verschrieben würden. Abbildung von Praktikern vor und nach einem EBM- Kurs verschrieben würden (* p <0,05). Abbildung 3 Abbildung 4 Antwort auf die erste Frage (Medikament 1) eine tendenziell geringere Wahrscheinlichkeit des Verschreibens (Abb. 3). Bei den Teilnehmern des EBM-Kurses zeigte sich ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Messpunkten. Nach dem Kurs sank die Wahrscheinlichkeit, das Medikament 1 zu verschreiben, von 48% ± 11% auf 21% ± 10% ab (Abb. 4). In allen Gruppen haben einzelne erkannt, dass es sich nicht um vier verschiedene Studienergebnisse handelte, sondern um ein einziges Resultat, das auf verschiedene Arten dargestellt wurde. Die Auszählung derjenigen Fragebogen, bei denen sich die Antworten auf die Fragen A bis D nicht unterschieden (innerhalb 10%), zeigte deutliche Unterschiede (Tab. 1). Tabelle 1 Anzahl Fragebogen in den einzelnen Gruppen, bei denen alle 4 Medikamente (1 4) mit gleicher Wahrscheinlichkeit verschrieben wurden. Anzahl Fragebogen gleiche Antwort für alle 4 Medikamente in % 4. Studienjahr ,2% 6. Studienjahr 129 2,3% praktizierende Ärzte ,9% Ärzte vor EBM-Kurs 31 22,5% Ärzte nach EBM-Kurs 31 40,0% Diskussion Die medizinische Fachliteratur nimmt durch die Vielzahl jährlich veröffentlichter Studien immer unüberblickbarere Ausmasse an. Neben den Fortbildungsveranstaltungen ist die Fachliteratur für den Arzt ein wichtiges Hilfsmittel in der Informationsbeschaffung und eine Hilfe bei Entscheidungen. Welchen Stellenwert und Einfluss die Werbebroschüren auf das Verhalten des Arztes haben, wurde unseres Wissens bisher noch nicht untersucht. Die grosse Anzahl und Auswahl an medizinischen Produkten verlangt vom Arzt, dass er die Vor- und Nachteile der jeweiligen Medikamente genau kennt und somit die Wirksamkeit der einzelnen Substanzen miteinander vergleichen kann. Es sind in der Schweiz z.b. 15 verschiedene ACE-Hemmer und 12 verschiedene Kalziumantagonisten auf dem Markt. Jede Herstellerfirma ist aus verständlichen Gründen daran interessiert, ihr Produkt so gut wie möglich zu verkaufen, und versucht in den von ihr veröffentlichten Studien so eindrückliche Zahlen wie möglich zu präsentieren. Beeindruckende Resultate sollen natürlich auch dafür sorgen, dass die Studien ein gewisses Echo finden und nicht in der Flut der jährlich veröffentlichten Publikationen untergehen. Gleiches gilt für die Werbeinserate für Medikamente, welche nur diejenigen Resultate angeben, die das Medikament als besonders wirksam erscheinen lassen. Mit der von uns durchgeführten Umfrage wollten wir herausfinden, wie vertraut Ärzte bzw. Studenten mit der Beurteilung von Studienresultaten sind. Des weiteren interessierte uns, inwieweit während der Studienzeit bzw. in Fortbildungskursen die kritische Beurteilung von Studien, d.h. die Interpretation der angegebenen Daten, vermittelt wird [1, 2]. Die Auswertung der Fragebogen zeigte, dass 174

5 Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 6 Originalarbeit Ärzte wie Studenten die Wirksamkeit eines Medikaments gleichermassen unterschiedlich beurteilen, je nachdem, wie die Ergebnisse dargestellt werden. Die Resultate der Ärzte zeigen praktisch die identischen Resultate früherer Untersuchungen [1, 2]. Ärzte, die an einem EBM-Kurs teilnahmen, beantworteten den Fragebogen zutreffender als Ärzte an einer anderen Fortbildungsveranstaltung. Das lässt sich vermutlich damit erklären, dass Ärzte, die an einem EBM-Kurs teilnehmen, sich schon im Vorfeld mehr mit Studien, Studienresultaten und deren Interpretation auseinandergesetzt haben. Nach dem EBM-Kurs zeigte sich eine nochmalige Verbesserung in der Beantwortung der von uns gestellten Fragen. Demnach wäre es also möglich, in relativ kurzer Zeit die Fähigkeit zur besseren Interpretation von Therapieergebnissen zu vermitteln. Dies scheint jedoch bisher in den von uns untersuchten Gruppen während der Studienzeit nicht geschehen zu sein, da sich hier Studenten wie praktizierende Ärzte in ihrem Interpretationsverhalten nicht unterscheiden. Zu begrüssen wären deshalb weiterhin Fortbildungskurse wie auch ein Erlernen der Interpretation von Therapieergebnissen während der Studienzeit. Da die Beurteilung von Medikamenten abhängig von der Art der Darstellung der Resultate ist, ist es wichtig, auf welche Weise die Ergebnisse in Studien beschrieben werden. Es sollte einem Arzt ermöglicht werden, objektiv die Wirksamkeit eines Medikaments und gleichzeitig auch die Nebenwirkungen beurteilen zu können. Die Angabe von relativen Zahlen führt oft zu einer falschen Interpretation der Ergebnisse. Beispiel: Eine Reduktion von kardialen Ereignissen um 50% (in den meisten Werbeprospekten wird nur die relative Reduktion angegeben) kann eine absolute Reduktion von 2 auf 1% oder eine absolute Reduktion von 20 auf 10% bedeuten. Für die kritische Interpretation von Studien ist es deshalb wichtig, einige Begriffe unterscheiden zu können: ARR (absolute Risikoreduktion), RRR (relative Risikoreduktion), NNT («number needed to treat») und der prozentuale Anteil an Patienten, bei denen während der Beobachtungsphase kein kardiales Ereignis auftrat [4 10]. Am genannten Beispiel werden diese Begriffe erläutert. Patienten mit erhöhten Cholesterinwerten wurden 5 Jahre lang mit Gemfibrozil behandelt. Während der Beobachtungszeit trat bei 2,7% in der behandelten Gruppe (Rate T für Therapiegruppe) und bei 4,1% in der mit einem Plazebo behandelten Gruppe (Rate K für Kontrollgruppe) ein kardiales Ereignis ein. Die ARR (absolute Risikoreduktion) ist die arithmetische Differenz zwischen den kardialen Ereignissen in der Plazebogruppe (K) und der Gruppe, die mit dem «richtigen» Medikament (Gruppe T) behandelt wurde. ARR = (K T) = 4,1% 2,7% = 1,4% Die RRR (relative Risikoreduktion) ist die proportionale Reduktion der kardialen Ereignisse zwischen der mit einem Plazebopräparat (Gruppe K) und der mit dem «richtigen» Medikament (Gruppe T) behandelten Gruppe. RRR = (K T)/K = (4,1% 2,7%)/4,1% = 34% Die NNT («number needed to treat») gibt die Anzahl von Patienten an, die mit dem «richtigen» Medikament behandelt werden müssen, um während der Beobachtungszeit von 5 Jahren (Länge der Studiendauer) ein kardiales Ereignis zu verhindern. Die NNT wird folgendermassen errechnet: 100/ARR(%) und der Wert wird in ganzen Zahlen angegeben. NNT = 100/1,4 = 71 Dies bedeutet, dass 71 Patienten 5 Jahre (Zeit der Studiendauer) mit dem «richtigen» Medikament behandelt werden müssen, um ein kardiales Ereignis zu verhindern. Der prozentuale Anteil an Patienten, bei denen in der Beobachtungsphase kein kardiovaskuläres Ereignis aufgetreten ist, ist die inverse Zahl der kardialen Ereignisse in der Plazebo-Gruppe (K) und der Gruppe, die mit dem «richtigen» Medikament (Gruppe T) behandelt wurde. 1/K = 1/4,1% = 95,9% für die Plazebo- Gruppe 1/T = 1/2,7% = 97,3% für die Gemfibrozil- Gruppe Welche Konsequenzen ergeben sich aus den Resultaten unserer Untersuchung? Die Ärzte sollten über die Art der Darstellung von Studienresultaten informiert sein, um Ergebnisse richtig zu interpretieren. Wie wir zeigen konnten, ist es mit relativ wenig Aufwand und in kurzer Zeit möglich, in Fortbildungsveranstaltungen die Interpretation von Studienergebnissen zu erlernen. Es wäre wünschenswert, wenn auch in den Werbeschriften der Pharmaindustrie nicht nur die meist eindrücklichen relativen Risikoreduktionen, sondern auch die absoluten Zahlen angegeben würden. Damit könnte der Arzt die relevanten Zahlen innert kürzester Zeit berechnen und den Nutzen eines Medikaments realitätsgerechter einschätzen [4]. 175

6 Originalarbeit Schweiz Med Wochenschr 2000;130: Nr 6 Literatur 1 Bobbio M, Demichelis G, Giustetto G. Completeness of reporting trial results: effect on physicians willingness to prescribe. Lancet 1994;34: Bucher HC, Weinbacher M, Gyr K. Influence of method of reporting study results on decision of physicians to prescribe drugs to lower cholesterol concentration. Br Med J 1994; 309: Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P. Helsinki Heart Study: Primary prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. N Engl J Med 1987;317: Brett AS. Treating hypercholesterolemia. How should practicing physicians interpret the published data for patients? N Engl J Med 1989;321: Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. Br Med J 1991;310: Figon G, Boissel JP, Peyrieux JC. Doctors perception of pertinent information. Results of a survey of a random sample of French general practitioners. Eur J Clin Pharmacol 1992; 43: Forrow L, Taylor WC, Arnold RM. Absolutely relative: how research results are summarized can affect treatment decisions. Am J Med 1992;92: Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Engl J Med 1988;318: Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH. Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston/ Toronto/London: Little, Brown and Co; Weissler AM, Miller BI, Boudoulas H. The need for clarification of percent risk reduction data in clinical cardiovascular trial reports. J Am Coll Cardiol 1989;13:

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