Aktuelles zur antiretroviralen Therapie (ART)

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1 CAMPUS INNENSTADT KLINIK UND POLIKLINIK IV, SEKTION KLINISCHE INFEKTIOLOGIE Aktuelles zur antiretroviralen Therapie (ART) Prof. J. Bogner Sektion Klinische Infektiologie Med IV Disclosure: Vortragshonorare durch: AbbVie, Astellas, AstraZeneca, Bayer, BLÄK, BDI, BMS, Falk Foundation, FomF, Gilead, Hexal, Janssen, MAÄF, Novartis, MSD, Omniamed Pfizer, Roche, ViiV, VUD Themen Fallbeispiel Aktuell Bewährtes Switcheritis(.. die TAF TDF Diskussion) Neuzulassungen Neuentwicklungen 1

2 Natürlicher Verlauf der HIV-Infektion CD4 Helferzellen Infektion HIV-RNA = Viruslast im Plasma Neues zum HIV-Test: aufgrund der höheren Sensitivität der neuen Suchtest wird nun eine Testung 6 Wochen nach Exposition empfohlen (nicht mehr 3 Monate) Mittlerer Verlust ca. -60/Jahr HIV-Ak Setpoint Wochen/Monate Jahre Diagnostisches Fenster: Ak noch negativ, PCR positiv Zeit Diagnostik: HIV Test nur nach Zustimmung! Suchtest: EIA der 4. Generation* Inhalt: HIV Akund Ag Höchste Sensitivität Bestätigungstest* Immunoblot Bandenmuster Hoch spezifisch Versorgung HIV Infizierter: Immunzytologie CD4 in Prozent und absolut HI Viruslast (PCR) Basis-Serologien Toxo, Lues Quantiferon CMV, Hepatitis * Befundmitteilung: persönlich, nicht am Telefon oder per Brief! 4 2

3 HIV Therapieindikation nach Leitlinien: seit START Studie grundlegend neu: Deutsch-Österreichische Leitlinie der DAIG: jeder Patient mit einer HIV Infektion hat eine Indikation Ausnahmen bei Non-Progressoren möglich US-Leitlinie: jeder HIV-Patient WHO: jeder HIV-Patient Europäische EACS: Leitlinie: jeder HIV-Patient hat eine Indikation zur ART 5 Replikationszyklus und molekular definierte Therapiemöglichkeiten x x x x x x 1. Entry-Hemmer 2. Nukleoside 3. Nichtnukleoside 4. Integrasehemmer 5. Proteasehemmer 3

4 27 aktuell verfügbare antiretrovirale Substanzen (2017) Nukleoside/ -tide (NRTI) Nichtnukleoside (NNRTI) Proteaseinhibi -toren (PI) Integraseinhibitoren (INI) Abacavir Delavirdine Atazanavir Dolutegravir Maraviroc Didanosin (ddi) Efavirenz Darunavir Elvitegravir Enfuvirtide Emtricitabin (FTC) Nevirapin Fosamprenavir Raltegravir Lamivudin (3TC) Rilpivirin Indinavir Stavudin (d4t) Etravirin Lopinavir Tenofovir (TDF) Zidovudin (ZDV, AZT) Entry- / Fusionsinhibitor Tenofovir- Alafenamid = TAF Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir Fixkombinationen: 2 oder 3 Substanzen in 1 Pille Zidovudin/Lamivudin Abacavir/Lamivudin Tenofovir/Emtricitabin F-TAF/Emtricitabin Zidovudin/Lamivudin/Abacavir Tenofovir/Emtricitabin/Efavirenz F-TAF/Emtricitabin/Rilpivirin Abacavir/Lamivudin/Dolutegravir F-TAF/Emtricitabin/Elvitegravir/Cobicistat Combivir Kivexa Truvada Descovy Trizivir Atripla Odefsey Triumeq Genvoya 4

5 Firstline ART: Differenzialindikation Comorbidität Beispiel: Vermeidung von Cholesterin erhöhenden ART Komponenten bei KHE Beispiel: Vermeidung von Efavirenz bei Depression Lebensumstände Einmal täglich wichtig? Voraussichtliche Therapietreue / Halbwertszeit der ART Ernährungsgewohnheiten Manche ART Komponenten müssen mit Essen genommen werden Kompakte Therapie 2017: STR = single tablet regimen oder Genvoya 1 x 1 Triumeq 1 x 1 oder oder oder Odefsey 1 x 1 Atripla 1x1 5

6 Was erreichen wir heute? Quasi Normalisierung der Lebenserwartung Verminderung von Morbidität und Mortalität Etwa 99 % aller Behandelten sind nicht mehr virämisch Verhinderung von Neuansteckungen Quelle: JAMA 2008 Bhaskaran et al: Changes in the Risk of Death After HIV Seroconversion Compared With Mortality in the General Population Switch um jeden Preis? Argumente für TDF bei Patienten ohne potenziell nephrogenerkomorbidität ( z.b. schwerer Hypertonus, Diabetes) und ohne nephrotoxische Komedikation bei langer Vortherapie mit TDF und guter Erfahrung des Patienten mit der bisherigen TDF Therapie bei gut eingestellten Atripla-Patienten, wenn keine problematischen Nierenwerte vorliegen Schwangerschaft, Frauen im gebärfähigen Alter und mit Kinderwunsch bei erhöhtem CVD-Risiko, wenn eine problematische Cholesterin- Situation vorliegt Umstellung birgt ein Restrisiko von 5-10% für neue Nebenwirkungen 6

7 Erwartete Neuzulassungen Raltegravir Once Daily Fixkombination mit PI Darunavir/Booster 2 Nukleoside Neuer NNRTI Doravirin HIV Maturase Das Entstehen neuer reifer Viruspartikel, die neue Zielzellen für einen neuen Replikationszyklus infizieren können wird auch als Virus- Morphogenese bezeichnet Die Virus- Morphogenese kann in drei Schritte zergliedert werden: Assembly: essenzielle Komponenten werden zusammengebaut und verpackt Budding:Viuspartikel durchqueren die Plasmamembran und nehmen dadurch Lipidkomponenten der Wirtszelle auf und mit Maturation:Strukturwandel des Viruspartikel, der erst dazu führt, dass infektiöse Partikel entstehen. Alle drei Stadien werden durch das Gag Polyprotein und seine proteolytischen Maturationskomponenten koordiniert. 7

8 Ergebnis: Effektivität noninferioraber NW häufiger bei Maturaseinhibitor The mean baseline HIV-1 RNA and CD4+ T-cell counts were 4.3 log10 c/ml (17% >100,000 c/ml) and 444 cells/μl (5.8% <200 cells/μl), respectively At Week 24, % of subjects across the GSK arms (60, 120, and 180 mg) and 77.4% in the EFV arm achieved a HIV-1 RNA <40 c/ml (mitt, FDA snapshot) More EFV (17%) than GSK (2-8%) subjects reported AEs leading to discontinuation Few subjects reported SAEs on EFV (9%) or GSK (2-4%) The rates of GI AEs, predominately diarrhea and abdominal pain (all grades, regardless of relationship), in the GSK arms were %; the EFV rate was 24.5%. Overall, the rate of on-treatment emergent NRTI resistance in the GSK arms was 6.5% relative to 0% in the EFV arm Schlußfolgerung GSK arms showed a higher rate of GI intolerability and treatment emergent resistance to the NRTI backbone relative to EFV Ende der Klinischen Entwicklung 8

9 Ausblick Neues Konzept der Dualen Therapien Gemini -Studie Erste Studie mit initialer Zweierkombination Zunehmende Bedeutung von Generika neue innovative Immuntherapien? Zusammenfassung Fallbeispiel: Rezept am ersten Tag Aktuell Bewährtes 27 Substanzen; STRs Switcheritis: nicht alle Patienten müssen umsgesetzt werden Neuzulassungen: RGV OD, Dosravirin, Darunavir STR 9

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