Stadt Hückelhoven Der Bürgermeister. -Jugendamt- Parkhofstraße Hückelhoven (Ort, Datum)

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1 Stadt Hückelhven Der Bürgermeister -Jugendamt- Parkhfstraße Hückelhven (Ort, Datum) Antrag auf Kindertagespflege gem. 23 Szialgesetzbuch VIII (SGBIII) (sfern für mehr als ein Kind Kindertagespflege beantragt wird, ist für jedes Kind ein Antrag auszufüllen!) Erstantrag: Flgeantrag, Aktenzeichen Jugendamt: 1. Antrag zum Kind, für das Tagespflege beantragt wird: Name: Vrname: Geb.-Datum, -Ort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnr.: PLZ, Whnrt 2. Wurde ein Antrag auf Kindertagespflege für ein Geschwisterkind, das im selben Haushalt lebt, gestellt? Ja Nein (falls ja, bitte nachflgend Name des Kindes/der Kinder angeben) Name: Vrname: Name: Vrname: Name: Vrname:

2 3. Antragsteller/in Mutter Vater Pflegepersn/Vrmund Angaben zu Eltern des Kindes, für das Kindertagespflege beantragt wird: Name Geburtsname Vrname Geburtstag Geburtsrt Familienstand Knfessin Kindesmutter Kindesvater Anschrift Telefn Mbil erlernter Beruf ausgeübter Beruf Arbeitgeber Vrrangig in der Familie gesprchene Sprache Srgeberechtigt ist: Mutter Vater snstige Persn Name, Vrname

3 4. Geschwister Name, Vrname Geb.-Dat. Whnrt Kindergarten, Schule, Ausbildung In unserer Familiengemeinschaft leben außerdem nch: Name, Vrname Geb.-Dat. Verwandtschaftsverhältnis/ Lebenspartner/in

4 5. Warum ist die Kindertagespflege erfrderlich Gründe der Eltern/ des allein erziehenden Elternteils die Betreuung des Kindes nicht selber wahrzunehmen: 5.1 Kindsmutter Berufstätigkeit (Bescheinigung des Arbeitgebers über Arbeitszeiten beifügen), Beginn: Berufsausbildung (Bescheinigung des Ausbilders über Arbeitszeiten und Ausbildungsdauer beifügen) vn: bis: Schulausbidlung (Schulbescheinigung und Stundenplan beifügen) vn: bis: Studium (Studienbescheinigung beifügen) vn: bis: Teilnahme an einer Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit (Teilnahmebescheinigung beifügen) vn: bis: Ergänzender Leistungsbezug ARGE / Hartz IV vn: bis: snstige Gründe: 5.2 sich aus Punkt 5.1 ergebende Abwesenheitszeiten der Kindesmutter (einschließlich evtl. Fahrtzeiten) Wchentag abwesend vn abwesend bis Mntag Dienstag Mittwch Dnnerstag Freitag Samstag Snntag Ergänzende Hinweise zu den. g. Arbeits- / Ausbildungszeiten (z. B. Wechselschichtdienst, mehrere Arbeits- / Ausbildungsverhältnisse )

5 5.1 Kindsvater Berufstätigkeit (Bescheinigung des Arbeitgebers über Arbeitszeiten beifügen), Beginn: Berufsausbildung (Bescheinigung des Ausbilders über Arbeitszeiten und Ausbildungsdauer beifügen) vn: bis: Schulausbidlung (Schulbescheinigung und Stundenplan beifügen) vn: bis: Studium (Studienbescheinigung beifügen) vn: bis: Teilnahme an einer Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit (Teilnahmebescheinigung beifügen) vn: bis: Ergänzender Leistungsbezug ARGE / Hartz IV vn: bis: snstige Gründe: 5.2 sich aus Punkt 5.1 ergebende Abwesenheitszeiten des Kindsvaters (einschließlich evtl. Fahrtzeiten) Wchentag abwesend vn abwesend bis Mntag Dienstag Mittwch Dnnerstag Freitag Samstag Snntag Ergänzende Hinweise zu den. g. Arbeits- / Ausbildungszeiten (z. B. Wechselschichtdienst, mehrere Arbeits- / Ausbildungsverhältnisse )

6 6. Angaben zum Kind Das Kind besucht in der Zeit vn Uhr bis Uhr die Kindertagesstätte Buchungsumfang flgende Schule (bitte Stundenplan beifügen) kein anderes Betreuungsangebt (Begründung) 6.1 Zu welchen Zeiten ist Tagespflege erfrderlich? Die Betreuung im Rahmen vn Kindertagespflege ist in flgendem Umfange erfrderlich: Wchentag Kindertagespflege Kindertagespflege erfrderlich ab: erfrderlich bis: Mntag Dienstag Mittwch Dnnerstag Freitag Samstag Snntag Gewünschter Beginn der Tagespflege: Wird das Kind zur Tagesmutter gebracht: W muss das Kind vn der Tagesmutter abgehlt werden:

7 7. Stellen Sie kurz den Entwicklungsstand und die Persönlichkeit Ihres Kindes dar: 7.1 Muttersprache des Kindes: 7.2 Schlafgewhnheiten: 7.3 Essgewhnheiten: 7.4 Weitere wichtige Infrmatinen: Krankheiten: Allergien: regelmäßige Medikamentengabe: Behinderungen, z. B. Autismus ADS ADHS Therapien Kinderarzt: Krankenversicherung: 7.5 Haustiere im Haushalt der Tagespflegepersn unprblematisch prblematisch, weil

8 8. Elternbeitrag: Für die Inanspruchnahme vn Angebten zur Förderung vn Kindern in Tagespflege werden nach 90 Abs. 1 SGB VIII Elternbeiträge erhben. Näheres regelt die Satzung über die Erhebung vn Elternbeiträgen für die Inanspruchnahme vn Betreuungsangebten in Tageseinrichtungen für Kinder und der Kindertagespflege. Danach haben die Eltern entsprechend ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit mnatlich öffentlich-rechtliche Beiträge zu den Ksten der Tagespflege zu entrichten. Die Beitragspflicht beginnt und endet mit dem Mnat, in dem auch die Tagespflege beginnt bzw. endet. Der Elternbeitrag ergibt sich aus dem Alter Ihres Kindes, dem Betreuungsumfang und aus Ihrem Einkmmen. Um den Elternbeitrag festsetzen zu können, verpflichtet Sie die Satzung ab Gewährung vn Tagespflege und danach auf Verlangen dem Jugendamt schriftlich Angaben über Ihr Einkmmen zu machen und smit nachzuweisen, welche Einkmmensgruppe Ihrem Elternbeitrag zugrunde zu legen ist. In der Anlage erhalten Sie zu Ihrer Infrmatin eine Ausfertigung der Elternbeitragssatzung und der Elternbeitragstabelle. 9. Erklärung Die Richtigkeit der ben gemachten Angaben versichere ich hiermit. Alle Änderungen im persönlichen und beruflichen Bereich insbesndere bezüglich des Betreuungsumfanges und des Einkmmens werde ich/werden wir dem Jugendamt unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass das Jugendamt zur Durchführung der Tagespflege Szialdaten erheben und auswerten muss. Damit bin ich einverstanden. Szialdaten dürfen vm Jugendamt und anderen Leistungsträgern nicht unbefugt ffenbart werden. Ort, Datum Unterschrift Persnensrgeberechtigte/r