Grundschulkindbetreuung (Stand: September 2016)

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1 Grundschulkindbetreuung (Stand: September 2016) Anmeldung zum... (gewünschter Termin eintragen) Anmeldung erl. Handz./Datum Bearbeiter/in: 1. Angaben zum Kind Familienname Vrname Geburtsdatum Geschlecht Staatsang. Religin Straße und Whnrt 2. Weitere Kinder, die in Ihrem Haushalt in der Gemeinde Ehningen mit Hauptwhnsitz gemeldet und unter 18 Jahren sind. Familienname Vrname Geb.datum Kiga/Schulkindbetr. Gruppe Bez Angaben zu Srgeberechtigte/r Familienname, Vrname, Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Tel.priv./gesch/.Handy Anschrift und Telefn des Arbeitgebers Familienname, Vrname, Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Tel.priv./gesch/.Handy Anschrift und Telefn des Arbeitgebers 4. Snstige Angaben z. B. getrennt lebend, geschieden etc. Träger: Gemeinde Ehningen Amt für Familie, Jugend, Seniren und Sziales Königstraße Ehningen Grundschulkindbetreuung Schlssstraße Ehningen

2 5. Krankenkasse Name der Krankenkasse, in der das Kind/die Kinder versichert ist/sind Versichert durch 6. Hausarzt des/der Kindes/Kinder Name Anschrift Telefn Ggf. weitere behandelte Ärzte 7. In Ehningen whnhafte Angehörige/Ntfalladresse mit Telefnnummer: 8. Schutzimpfungen des angemeldeten Kindes Bitte eintragen Snstige Impfungen: Tetanus am Diphtherie am Pli am Überstandene Krankheiten bzw. Behinderungen: Jahr Masern Keuchhusten Scharlach Röteln Mumps Windpcken Snstige Krankheiten bzw. Behinderungen 10. Ist bei Ihrem Kind etwas Besnderes zu beachten (Lebensmittelallergie, Medikamentenunverträglichkeit etc.)? 11. Ich bin (Wir sind) im Besitz des Szialpasses der Gemeinde Ehningen. Szialpass-Nr. ausgestellt am gültig bis Ort und Datum Unterschrift des/der Persnensrgeberechtigten* Unterschrift des/der Persnensrgeberechtigten* * Die Unterzeichnung hat immer durch alle vrhandenen Persnensrgeberechtigten zu erflgen, gleichgültig b diese verheiratet, getrenntlebend der unverheiratet sind.

3 Anmeldung der Grundschulkindbetreuung Name des Kindes: Änderung gewünscht ab: Wir/ich möchte/n für unser/mein Kind flgende Betreuungszeiten in Anspruch nehmen: Mdul 1 M Fr 7.00 Uhr bis 8.35 Uhr Mdul 2 M Fr Uhr bis Uhr (Mittagessen ptinal) Mit Mittagessen an flgenden Tagen: (bitte ankreuzen) Mntag Dienstag Mittwch Dnnerstag Freitag Mdul Uhr Uhr (mindestens 2 Tage in der Wche, Mittagessen verpflichtend) Mntag Dienstag Mittwch Dnnerstag Freitag Mdul Uhr Uhr Spätdienst (nur in Verbindung mit Mdul 3 möglich) Mntag Dienstag Mittwch Dnnerstag Alle Mdule können einzeln gebucht der miteinander kmbiniert werden. Datum, Unterschrift Persnensrgeberechtigte/r* Datum, Unterschrift Persnensrgeberechtigte/r* * Die Unterzeichnung hat immer durch alle vrhandenen Persnensrgeberechtigten zu erflgen, gleichgültig b diese verheiratet, getrenntlebend der unverheiratet sind.

4 Erklärung 1. Ich verpflichte mich hiermit als Erziehungsberechtigte/-r mein Kind sfrt vm Besuch der Betreuung zurückzuhalten, wenn bei ihm eine übertragbare Krankheit auftritt der sich der Verdacht einer slchen Krankheit ergibt. Erkrankt das Kind der ein Mitglied seiner Whngemeinschaft an einer übertragbaren Krankheit der wird es dessen verdächtigt, wird die Schulkindbetreuungsstätte unbeschadet snstiger Meldepflichten unverzüglich benachrichtigt. Nach einer Infektinskrankheit schicke ich das Kind erst wieder in die Kindertagesstätte, wenn der Arzt es gestattet. Ich bin darüber infrmiert wrden, dass nach Auftreten einer ansteckenden Krankheit beim Kind bzw. in der Familie vr dem Wiederbesuch der Kindertagesstätte eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung verlangt werden kann. 2. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind während der Betreuungszeit nach Absprache mit der Betreuungskraft die Betreuungsstätte kurzweilig verlassen und sich im unmittelbaren Umkreis der Einrichtung aufhalten darf. 3. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind nach der Betreuungszeit in Absprache mit der/dem Erziehungsberechtigten und der Betreuungskraft die Betreuungsstätte verlassen und alleine nach Hause gehen darf. 4. Ich werde die Betreuungskraft infrmieren, wenn mein Kind an einem Tag, an dem es in der Betreuung angemeldet ist, nicht der nur eingeschränkt kmmt. Ort und Datum Unterschrift des/der Persnensrgeberechtigten* Unterschrift des/der Persnensrgeberechtigten* * Die Unterzeichnung hat immer durch alle vrhandenen Persnensrgeberechtigten zu erflgen, gleichgültig b diese verheiratet, getrenntlebend der unverheiratet sind. Träger: Gemeinde Ehningen Amt für Familie, Jugend, Seniren und Sziales Königstraße Ehningen Grundschulkindbetreuung Schlssstraße Ehningen grundschulkindbetreuung@gemeinde-ehningen.de

5 Ermächtigung zum Einzug des Elternbeitrages Hiermit ermächtige ich die Gemeindekasse Ehningen widerruflich, die vn mir geschuldeten, mnatlich zu entrichtenden, Elternbeiträge zu Lasten meines Knts im Lastschriftverfahren einzuziehen. Diese Abbuchungsermächtigung umfasst 1. den Elternbeitrag für 10 Mnate (Oktber Juli). Die Ferienbetreuung wird gesndert abgerechnet. Da der Elternbeitrag eine Beteiligung an den gesamten Betriebs- und Besldungsksten darstellt, ist er auch während der Ferien, bei vrübergehender Schließung, bei längerem Fehlen und bis zur Abmeldung des Kindes vll zu bezahlen. 2. den Elternbeitrag für den Flgemnat zu bezahlen, wenn nicht entsprechend der geltenden Satzung / Regelung rechtzeitig vr Beginn des neuen Mnats die Frtsetzung der Betreuung schriftlich gekündigt wurde. 3. Die Durchführung der Abbuchung erflgt jeweils zum 1. des laufenden Mnats. Ich verpflichte mich, zu den jeweiligen Abbuchungsterminen für ein ausreichendes Guthaben auf meinem Knt zu srgen. Gläubigeridentifikatinsnummer: DE71ZZZ der Gemeinde Ehningen Name und Anschrift des Kntinhabers Kt.-Nr./IBAN BLZ/BIC Name der Bank

6 Ort und Datum Unterschrift laut Bankvllmacht

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