Wann welche Therapieansätze bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen?

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Wann welche Therapieansätze bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen? Ulrike Strauch Innere Medizin I, Uniklinik Regensburg

2 Ziele der Therapie bei CED Induktion und Erhaltung einer Remission (klinisch) ohne Langzeitsteroide Erhaltung der Hauptfunktionen des Intestinaltrakts Absorption von Nährstoffen Retention von Wasser und Elektrolyten Kontrollierte Stuhlentleerung Vermeiden von Strukturschäden (Narbe oder Operation) Heilung der Erkrankung, d.h. Elimination oder Neutralisierung der Suszeptibilitätsfaktoren

3 Was muß vor Einleitung einer Therapie bedacht werden? Einschätzung des Schweregrades der Aktivität Beurteilung des Befallsmusters / Komplikationen mittels adäquater Diagnostik Ausschluss einer infektiösen Genese (Stuhlkulturen einschl. C. diff. Toxin, bei steroidrefraktärem Verlauf adäquate CMV-Diagnostik) Besteht die Möglichkeit / Notwendigkeit eines operativen Vorgehens? Cave: Kontrollendoskopien ohne therapeutische oder prognostische Konsequenz nicht indiziert (insbesondere nach eingetretener Remission nicht sinnvoll!)

4 Einschätzung des Schweregrades: Stuhlmarker, CRP, Genetik und Antikörper CRP nützlich bei Aktivitätsbestimmung, reflektiert gut Ansprechen auf die Akuttherapie Calprotektin zur Abgrenzung aktive Entzündung vs. z.b.reizdarm, Rezidivvorhersage mögl.? (Sens./Spez. 85%) Antikörperreaktivität (ASCA, antii2, anti-ompc, panca, anti- Flagellin) assoziiert mit schwerem Verlauf des MC, Dünndarmbefall, längerer Krankheitsdauer, penetrierender Erkrankung und Notwendigkeit zur OP NOD2/CARD15 Mutation assoziiert mit MC, insbesondere Ileumbefall (und stenosierendem Verlauf?)

5 Behandlung der CU - Konsensus Leitlinien der DGVS 2004 (I) Milde bis mäßige Aktivität Distal Lokaltherapie: Mesalazin - 1 g/d Supp; 1 g/d Einlauf GCS - Budesonid 2 mg/d, Hydrocortison 100 mg/d Extensiv 5-ASA (oral): g/d; zusätzlich Lokaltherapie Schwerer und fulminanter Schub Distal GCS (oral/parenteral): mg/d; zusätzlich Lokaltherapie mit 5-ASA / GCS Extensiv GCS (oral/parenteral): mg/d; 5-ASA (oral/topisch) zusätzlich Bei Therapieversagen im fulminanten Schub Cyclosporin (2-4 mg/kg KG/d i.v.) 7-10 Tage Infliximab

6 Behandlung der CU - Konsensus Leitlinien der DGVS 2004 (II) Chronisch aktive Erkrankung Keine Langzeitsteroidtherapie Azathioprin mg/kg KG oder 6-Mercaptopurin mg/kg KG Keine Metabolitmessung, allenfalls zur Compliancebeurteilung Methotrexat initial 25 mg/woche i.m. bzw. s.c., später 15 mg/woche Tacrolimus ( mg/kg/d oral) möglich (Möglichkeit der Kolektomie bedenken!) Remissionserhaltung 5-ASA (oral): 1.5 g/d; (rektal): 1 g/d; (Proktitis): supp 2x500mg/d E.coli (oral): 200 mg/d Therapiedauer: mindestens 2 Jahre

7 Aktive Colitis ulcerosa: Einmal tägliche Gabe von 5-ASA ebenso wirksam wie geteilte Dosis 1 x 3 g 3 x 1 g (n = 191) (n = 189) klinische Remission (%) Endoskopische Remission (%) Histologische Remission (%) W. Kruis, AGA 2007

8 Aktive ausgedehnte CU: Kombinierte orale und rektale 5-ASA Gabe ist effektiver als lediglich orale Therapie 5-ASA oral (4 g/d) + Placebo + 4 Wochen Einlauf (1g/d) Remission 4 Wochen (%) Wochen (%) * Verbesserung 4 Wochen (%) * 8 Wochen (%) * P. Marteau, 2005

9 Infliximab bei fulminanter CU: Reduktion der Kolektomierate 45 Patienten 24 Infliximab 21 Placebo 29 % Kolektomie-Rate (3 Mo nach Th.) 67 %* Wann kann von Ansprechen der initialen Therapie ausgegangen werden? CRP-Abfall und deutliche Reduktion der Stuhlfrequenz an Tag 3 nach Beginn der i.v. Steroidtherpaie Initiales Therapieansprechen auf Cyclosporin (mit Vermeidung einer Kolektomie) ebenfalls 65-85% G. Järnerot, Gastro 2005

10 Karzinomprävention bei CU mit 5-ASA Risikoreduktion um Regelmäßige Einnahme 75% SASP 2g/Tag 25% Regelmäßiger Arztbesuch (> 2/Jahr) 84% Anzahl der Koloskopien n. Diagnose kein Effekt Pat. mit CU und PSC: Reduktion des Karzinomrisikos durch UDCA um 74% Eaden, 2000

11 Behandlung des MC - Konsensus Leitlinien der DGVS 2008 (I) Leicht und mittelschwer/ ileocoecal: Schwer/ileocoecal: Kolon: Dünndarm, ausgedehnt: Budesonid 9 mg/d (5-ASA 4 g/d) Prednisolon (1 mg/kg/d) chirurgische Therapieoption? Infliximab / Adalimumab SASP (3-6 g/d) bei dist. Befall zusätzlich Lokaltherapie sonst wie ileocoecal Prednisolon (1 mg/kg/d) frühzeitig Immunsuppression

12 Steroidrefraktärer bzw. Steroidabhängiger MC: Definition Steroidrefraktär: Steroidabhängig: Kontinuierliche Aktivität trotz Prednisolon 0.75 mg/kg/d für 4 Wochen Keine Reduktion der Steroide innerhalb von 4 Monaten möglich ohne dass es zu einem Rezidiv kommt Rezidiv innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Steroideinnahme wichtig: Ausschluss einer narbigen Stenose oder chologener Diarrhoen als Ursache der klinischen Symptomatik

13 Behandlung des MC - Konsensus Leitlinien der DGVS 2008 (II) Steroidrefraktärer Verlauf: Immunsuppressiva: Azathioprin, 6-MP oder MTX Chirurgie: Erörtern!! Anti-TNF-Ak: IFX / Adalimumab, wenn AZA/MTX versagen und keine chirurgische Option besteht Steroidabhängiger Verlauf: Erneute Steroidstosstherapie weniger effektiv als Induktionstherapie mit anti-tnf Gleichzeitig Einleitung einer längerfristigen immunsuppressiven Therapie

14 Epidemiologische Risikofaktoren für schweren Verlauf des MC Jüngeres Alter bei Erkrankungsbeginn (<40J) Kurze Zeit seit dem letzten Erkrankungsschub (<6Mo) Kolon - bzw. perianale Beteiligung Notwendigkeit einer Glukokortikoidtherapie schon beim ersten Schub häufiger Rezidive, schlechtere Prognose, daher remissionserhaltende Therapie besonders sinnvoll?

15 Behandlung des MC - Konsensus Leitlinien der DGVS 2008 (III) Remissionserhaltung Nach medikamentös induzierter Remission: Erster Schub, leichte bis mäßige Aktivität keine Therapie Wirkung von 5-ASA nicht erwiesen, ggf. weiter sinnvoll wenn Remission duch 5-ASA induziert wurde Beendigung eines evtl. vorhandenen Nikotinabusus Bei komplexem Krankheitsverlauf Aza/6-MP bzw. MTX, bei Therapieversagen - unverträglichkeit anti-tnf Cave: Corticosteroide sind nicht induziert Bei dennoch auftretendem Rezidiv Prüfung der OP-Indikation

16 Behandlung des MC - Konsensus Leitlinien der DGVS 2008 (IV) Risikofaktoren für postoperatives Rezidiv: Hohe präoperative Aktivität, Nikotinabusus, penetrierende Erkrankung, junges Alter, ausgedehnter Befall, endoskop. Veränderungen an der Anastomose Remissionserhaltung Nach operativ induzierter Remission: 5-ASA (3-4g/d über bis zu 3 J) hat geringe Wirkung, kann nach erster OP eingesetzt werden (NNT 13) Bei komplexem Verlauf oder Rezidiv-OP sollte immunsuppressive Therapie mit Azathioprin/6-MP überlegt werden Metronidazol über 3 Mo (Cave: NW, v.a. Polyneuropathie!)

17 6-Monatsresultate (Remission) verschiedener Biologika vs. Standard -Immunsuppression MC (%) CU (%) ACCENT I /Act-1/2 (Infliximab) / 22 CHARM (Adalimumab) 23.2 ENACT I II (Natalizumab) 20.7 CLASSIC I II (Adalimumab) 20.2 PRECISE 1 (Certolizumab) 29.5 PRECISE 2 (Certolizumab) 30.7 Azathioprin MTX 43 (38) Fraser AG, Gut 2002; Domenech E, J Clin Gastroenterol 2008; Nathan DM, J Gastro Hepatol 2008)

18 Patientenauswahl verbessert Ansprechen auf Infliximab bei CED Selektion: echt refraktäre Patienten, Sicherung der Entzündung; 70 Patienten Remission Ansprechen (%) (%) Fistelnder M. Crohn Luminaler M. Crohn Isolierter Colonbefall 92.9 Isolierter Dünndarmbefall 71.9 Colitis ulcerosa Pearce CB, J Gastroenterol Hepatol 2007

19 Frühe kombinierte Immunsuppression oder konventionelle Behandlung bei neu diagnostiziertem MC? Die Step-up versus Top-down Studie (I) Step up Top down +IFX IFX (Woche 0, 2, 6) + AZA +AZA AZA + IFX Steroide 40 mg Prednison oder 9 mg Budesonid Steroide AZA + IFX + Steroide

20 Frühe kombinierte Immunsuppression oder konventionelle Behandlung bei neu diagnostiziertem MC? Die Step-up versus Top-down Studie (II) Kombinierte Immunsuppression (IFX+Aza ggf. IFX, Steroide) Konventionelle Therapie (Steroide Aza bzw. IFX) Patienten in Remission (%) * * Wochen G. D Haens, 2008

21 Zusammenfassung Es gibt unterschiedliche Gruppen von Patienten mit unterschiedlichen Therapiebedürfnissen d.h. die Behandlung muss individualisiert erfolgen, nicht nach Leitlinien sondern auf ihrem Hintergrund Superinfektionen müssen mehr beachtet werden Die Labordiagnostik scheint sich zu ändern (Calprotektin, ggf. Antikörper, Genetik?) Bewährtes (5-ASA, GC, Aza) muss optimiert werden OP-Indikationen müssen bedacht werden Die neuen Substanzen (anti-tnf-präparate) haben ihren Platz entscheidend ist die Patientenselektion.

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