Berliner Dialyse Seminar. Therapie der Herzinsuffizienz mit Hilfe von Nierenersatzverfahren aus nephrologischer Sicht

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Simon Joachim Geier
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1 Berliner Dialyse Seminar Dezember 2012 Therapie der Herzinsuffizienz mit Hilfe von Nierenersatzverfahren aus nephrologischer Sicht Lars Christian Rump Klinik für Nephrologie Universitätsklinik Düsseldorf European Hypertension Excellence Centre

2 Therapie der Herzinsuffizienz aus nephrologischer Sicht 1. Epidemiologische und pathophysiologische Aspekte 2. Konservatives Vorgehen 3. Extrakorporale Nierenersatztherapie 4. Peritonealdialyse

3 Häufigste Todesursachen 2010

4 Prävalenz und Schweregrad der Niereninsuffizienz von Patienten, die wegen dekompensierter Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden Heywood et al. (2007) Journal of Cardiac Failure 13: Report der ADHERE Database von Patienten

5 Mortalität von Patienten, die wegen akuter Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden, in Abhängigkeit von der Nierenfunktion Heywood et al. (2007) Journal of Cardiac Failure 13: Report der ADHERE Database von Patienten

6 Therapie der Herzinsuffizienz aus nephrologischer Sicht Die Inzidenz steigt kontinuierlich an Häufigster Grund für Hospitalisierung Hypervolämie größtes Problem bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz ist bei schwerer Herzinsuffizienz häufig und mit ungünstiger Prognose assoziiert

7 Kardio-Renale Syndrome Ronco et al. (2009) Cur Opin Crit Care 15: Typ 1 akute kardiale Dekompensation ANV Typ 2 chron. Herzinsuffizienz chron. Niereninsuffizienz Typ 3 ANV akuter kardialer Dekompensation Typ 4 chron. Niereninsuffizienz chron. Herzinsuffizienz Typ 5 Systemerkrankung als Ursache für Herz- und Niereninsuffizienz

8 Wie entsteht die Niereninsuffizienz bei Herzinsuffizienz? Aspromonte et al (2011) Heart Fail Rev 16: Prärenal Prärenal Transglom Druckgradient

9 Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in Advanced Decompensated Heart Failure Mullens et al. (2009) J Am Coll Cardiol 53:

10 Die Niere als Regulator der sympathischen Nervenaktivität Vonend et al. Semin Dial (2008) 21:326-30

11 Excessive sympathetic activation in heart failure with chronic renal failure Despas et al. (2009) J Hypertens 27: N= 30 stable CHF patients with and without CRF

12 Adaptive servo-ventilation improves renal function in patients with heart failure Koyama et al.(2011) Respir Med 105: ASV 27 Pat, kein ASV 16 Pat LVEF ~ 44.4% AHI ~ 32.3/h egfr ~ 44.4 ml/h

13 Therapie bei Herzinsuffizienz Jessup & Brozena (2003) New Engl J Med 348:

14 Wann sollte der Nephrologe tätig werden? Patient mit Herzinsuffizienz und signifikanten Anstieg des Kreatinin (GFR!?) - Was ist signifikant (für Kardiologen)? Stark eingeschränkter oder sich verschlechternder Nierenfunktion > CKD 3 und NYHA IV-IV? Rez. Hospitalisierung wegen Dekompensation ( > 3x / Jahr, > 2x in 6 Monaten) Therapierefraktäre Hypervolämie trotz optimierter Therapie (RAAS-Blockade, Resynchronisierungstherapie, Restriktion von Kochsalz, Trinkmenge Links-/Rechtsherzinsuffizienz-, Globalinsuffizienz, pulmonale Hypertonie

15 Was kann der Nephrologe tun? Elektrolytstörungen - Diuretika anpassen Dosisanpassung Medikamente - Reduzieren / vermeiden Sekundären HPT behandeln - Vitamin D Azidoseausgleich - Natriumbicarbonat? Therapierefraktäre Hypervolämie - Kochsalzrestriktion, Trinkmengenbeschränkung, Bilanzierung, Ultrafiltration, Dialyse

16 Relation between dose of loop diuretics and outcomes in a heart failure population: Results of the ESCAPE Trial European Journal of Heart Failure (2007) 9: n=395 patients, EF 20%, Creatinine 1.5 mg/dl

17 Ultrafiltration Versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure (UNLOAD) Costanzo et al. (2007) J Am Coll Cardiol 49: Weight loss = 5.0kg Weight loss = 3.1 kg

19 Bradley et al. New Engl J Med epub November 6, 2012 Einschluss Kriterien: Einweisung mit dekompensierter Herzinsuffizienz und Volumenüberladung - pulmonary capillary wedge pressure > 22mmHg oder - ausgeprägte periphere Ödeme, Lungenödem oder Pleuraerguss - gestaute Halsvenen -ZVD > 10 mmhg - sich verschlechternde Nierenfunktion (Kreatinineanstieg > 0.3 mg/dl) 12 Wo. vor bis 10 Tg. nach Aufnahme

20 Changes in Serum Creatinine and Weight at 96 Hours Bradley et al. New Engl J Med epub November 6, 2012 Creatinine at baseline: UF 1.9 and PT 2.09 mg/dl

21 Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with Cardiorenal Syndrome Bradley et al. New Engl J Med epub November 6, 2012 P=0.03

23 Kaplan Meier survival curve for PD versus HD patients. Cnossen et al. (2012) Nephrol Dial Transplant 27: Age 66 yrs, GFR 15 ml/min. At start: NYHA n=12 n=11

24 Peritoneal dialysis relieves clinical symptoms and is well tolerated in patients with refractory heart failure and chronic kidney disease Koch et al. (2012) Eur J Hear Fail 14: patients [49.2% NYHA III and 50.8% NYHA IV] Age of years: IPD at 3x per week for 12h. Nach 6 Monaten NYHA IV (n=60): NYHA III (n= 58) 18 (32.1%) died 3 (5.4%) to NYHA III 33 (58.9%) to NYHA II 2 (3.6%) to NYHA I. 14 (25.0%) died 27 (48.2%) to NYHA II 12 (21.4%) to NYHA I 3 (5.4%) no improvement.

25 Survival advantage of HD vs. PD in ESRD and Heart failure Sens et al. (2011) Kidney Int 80: Median survival time PD 20.4 vs HD 36.7 months

26 Therapie der Herzinsuffizienz aus nephrologischer Sicht 1. Interdisziplinäre Aufgabe 2. Nierenfunktionsstörung frühzeitig beachten 3. Ursache der Nierenfunktionseinschränkung suchen ggf. spezifisch behandeln 4. Schlafapnoe nicht vergessen 5. Konservative Therapie mit Diuretika zur Volumenkontrolle 6. Nierenersatztherapie individuell entscheiden

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