«alles in einer» Dr. med. J. Steinrücken

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1 «alles in einer» Dr. med. J. Steinrücken

2 Frau M.L., * Stand 01/15 1. HIV, CDC Stadium C3 (ED 1986) - Multiple Resistenzen nachgewiesen - seit 10/07 Isentress, Norvir, Prezista, Intelence 2. Hepatitis C (ED 1996, Genotyp 4C/4D) - US Abdomen: keine Zirrhose, leichte Splenomegalie (13.5cm) - 01/14 RNA (PCR) 1'559'803 - keine Therapie 3. Hepatitis B (ED 1996) - Resistenzen (3/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und Entecavir-Resistenz - aktuell keine Therapie 4. Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse, DD zerebrale Vaskulitis mit/bei: - St. n. Hirninfarkten 2009 und 2010 (zweimalig pontin rechts) - cvrf: Hypertonie, Nikotinabusus, St.n. IVDU 5. Unverträglichkeit von Tenofovir (Viread, Truvada) - Rezidivierende Niereninsuffizienz mit Tubulopathie (Fanconi-Syndrom) auf TDF 6. Methadonsubstitution seit 02/95 - IVDU

4 Frau M.L., * Stand 01/15 1. HIV, CDC Stadium C3 (ED 1986) - Multiple Resistenzen nachgewiesen - seit 10/07 Isentress, Norvir, Prezista, Intelence 2. Hepatitis C (ED 1996, Genotyp 4C/4D) - US Abdomen: keine Zirrhose, leichte Splenomegalie (13.5cm) - 01/14 RNA (PCR) 1'559'803 - keine Therapie 3. Hepatitis B (ED 1996): DNA (PCR): 352 (09/13), >170'000'000 (01/14), 3'221'119 (5/14) - Resistenzen (3/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und Entecavir-Resistenz - aktuell keine Therapie 4. Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse, DD zerebrale Vaskulitis mit/bei: - St. n. Hirninfarkten 2009 und 2010 (zweimalig pontin rechts) - cvrf: Hypertonie, Nikotinabusus, St.n. IVDU 5. Unverträglichkeit von Tenofovir (Viread, Truvada) - Rezidivierende Niereninsuffizienz mit Tubulopathie (Fanconi-Syndrom) auf TDF 6. Methadonsubstitution seit 02/95 - IVDU

6 «Rezidiv. cerebrovaskuläre Ereignisse, DD zerebrale Vaskulitis» - 12/09 Hemisyndrom links und Aphasie, Symptome vollständig regredient - Angio-MRI: kleine subakute Ischämie im Pons, keine Karotisstenose - Holter und TTE: blande - 05/10 Hemisyndrom links und Aphasie - MR-Schädel : neuer subakuter Infarkt rechts pontin, an alte Infarktzone angrenzend. mikroangiopathische Leukenzephalopathie. Regelrechte Gefässdarstellung - neurovask. US, TEE und LP: unauffällig - 05/10 akuter Hörsturz rechts und Drehschwindel, Nystagmus nach links - 05/10 Steroidtherapie - 04/11 Augenmotilitätsstörung links - MRI: Enhancement N. occulomotorius links nach KM-Gabe - LP: ZZ 12M/l - neurovask. US: keine Hinweise für Vaskulitis (temporale Biopsie, zerebr. Angio: von Patientin abgelehnt) - 04/11-11/11 Steroidtherapie - 06/14: Kopfschmerzen, Hörminderung rechts - MRI: Supra- und infratentorielle Marklagerveränderungen, vereinbar mit einer Vaskulitis der kl. Gefässe - LP: ZZ 19M/l

7 Januar 2015: Zuweisung per Ambulanz Subj: akuter ungerichteter Schwankschwindel, passagere Gangunfähigkeit, Sturz Obj: Rumpf-, Stand- und Gangataxie, Extremitäten-Ataxie links

8 MRT Neurokranium: Befund vereinbar mit einer Mikroangiopathie mit zus. Hinweisen auf embolisches Geschehen

9 Untersuchungen Neurovask. US: - atheromatöse Wandverdickungen Karotisstrombahn bds. - keine Hinweise für eine Grossgefässvaskulitis TEE: PFO Grad I, keine intrakardiale Emboliequelle (ROPE- Score 4 Pkte, attributales Risiko 38%) Holter-EKG: unauffällig

10 MRT Neurokranium: Befund vereinbar mit einer Mikroangiopathie mit zus. Hinweisen auf embolisches Geschehen Gemäss Beurteilung DA Neurologie: vereinbar mit Hepatitisassoziierter zerebraler Vaskulitis, ausserdem mikroangiopathische Veränderungen

11 Untersuchungen Blut: BSG 49 mm/h, CRP 9 mg/l, Vaskulitis-Screening unauffällig (ANA, ANCA, Anti-Cardiolipin, ), keine Kryoglobuline, HIV < 20, Lues-Serologie negativ LP: kein Nachweis von HIV, HSV, VZV, CMV, JC-Virus (PCR)

12 Untersuchungen Blut: BSG 49 mm/h, CRP 9 mg/l, Vaskulitis-Screening unauffällig (ANA, ANCA, Anti-Cardiolipin, ), keine Kryoglobuline, HIV < 20, Lues-Serologie negativ LP: kein Nachweis von HIV, HSV, VZV, CMV, JC-Virus (PCR)

13 Neurologisches Konsilium: - Diagnosen: 1. Subakuter ischämischer Hirninfarkt cerebellär links sowie hippocampal links, a.e. ir Hepatitis-assoziierte zerebrale Vaskulitis 2. St. n. CVI im Pons rechts 2009 und 2010, cvrf: art.ht, Nikotinabusus 3. Marklagerläsionen unklarer Ätiologie, a.e. mikroangiopathisch; DD hypertensiv, DD vaskulitisch - Therapievorschlag: - Plavix, vorerst keine Statine (normaler Lipidstatus, Interaktion ART) - Amlodipin bei hypertonen Blutdruckwerten - Steroide: Solu-Medrol 500mg i.v. 3 Tage, anschl. Prednison 30 mg/d (aufgrund Interaktionen ART Dosis-reduziert), langsam reduzieren, zus. PCP-Prophylaxe - ggf. Therapie Vaskulitis

14 Hepatitis als Ursache der Vaskulitis? - (unbehandelte) Hepatitis C Virus Infektion per se = Risikofaktor für Hirninfarkt (He Huang et al, Metaanalyse 2013) - HCV Infektionen oftmals mit atheromatösen Wandveränderungen der Karotiden assoziiert (neurovask. US, Ishizaka et al, Lancet 2002) - chron. HCV Infektion -> inflammatorische Stimuli -> Instabilität von Plaques in der Gefässwand (Luigi et al, Atherosklerose 2013) - Hep C assoziierte Hirninfarkte meist mit dem Vorhandensein von Kryoglobulinen und einer Vaskulitis vergesellschaftet sind

15 Hepatitis C Therapie wegen der möglichen extrahepatische Manifestation (Vaskulitis)? Falls ja, wie? - Genotyp 4C/4D - Fibroscan 03/14: 5.3 kpa +/- 0.9 (Metavir F0-1 = keine Zirrhose) - bisher keine Therapie - in Anbetracht Co-Medikation (ART, Steroide, Plavix, Statin)

16 Aktuelle Therapie chron. Hepatitis C (Genotyp 4C/4D) Sofosbuvir 400mg/ Ledipasvir 90 mg 1x/d * (12 Wochen) Date HCV VL copies/ml * < 15 Steroide: aktuell 15mg/d Prednison (schrittweise Reduktion)

17 Hepatitis B Therapie wegen der möglichen extrahepatischen Manifestation (Vaskulitis)? Falls ja, wie?

18 Therapie chron. Hepatitis B - Resistenzen (03/12): L80V, L180M, M204I, 184S = 3TC- und Entecavir-Resistenz -> einzige Therapiemöglichkeit: Tenofovir /13 Truvada (tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine) Stop wegen Tubulopathie und Nausea - 04/14 05/14 Viread (tenofovir disoproxil fumarate) Intervall verlängert auf alle 3 Tage wegen NI und Tubulopathie, Stop wegen rez. Erbrechen

19 TAF?

20 NRTI TAF (Tenofovir alafenamide fumarate) Prodrug von Tenofovir(komb. mit Emtricitabine, Cobicistat od. Elvitegravir) Ind: HIV, chron. Hepatitis B tenofovir disoproxil fumarate Studien zeigten gleiche Wirksamkeit bei viel niedrigeren Dosierungen und mit weniger UAW, wie z.b. eine eingeschränkte Nierenfunktion Agarwal et al. Twenty-eight day safety, antiviral activity, and pharmacokinetics of tenofovir alafenamide for treatment of chronic hepatitis B infection. Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j

21 Therapie chron. Hepatitis B Tenofovir Alafenamid (F/TAF, F= Emtrizitabine) 1x/d * (compassionate use program) Date HBV VL copies/ml > Viread * TAF Steroide: aktuell 15mg/d Prednison (schrittweise Reduktion)

22 Verlauf Austritt nach Hause, Rehabilitation von Patientin abgelehnt. Ambulante Physiotherapie. Klinisch: Rumpf-, Stand- und Gangataxie sowie linksseitiger Extremitätenataxie nahezu vollständig regredient. Gangbild sicher bei persistierend leichten Schwierigkeiten bei erschwerten Gangproben (insbesondere Seilgang) TAF sehr gut vertragen, Nierenfunktion stabil, keine Tubulopathie

23 Take home 1. Hepatitis als mögliche Aetiologie einer Vaskulitis (Nachweis von Kryoglobulinen nicht obligat) 2. Neue Therapieoptionen für Hepatitis B und C INF-freie Therapie: extrahepatische Manifestationen werden (manchmal) durch KK vergütet TAF (compassionate use program)