Graphics-Soft Biebertal Anamnesebericht. für. Anna Ach Beispielstr.10.

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1 Graphics-Soft Biebertal Tel.: Fax.: Anamnesebericht für Anna Ach Beispielstr Münster Sonntag, 30. November 2008 SEITE 1 VON 9

2 Einleitung in die Anamnese Name: Vorname: Anschrift: Ach Anna Münster Beispielstr.10 Festnetz: Mobil: Fax: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich Körpergröße: Gewicht: BMI: 23,0 172,0 cm 68,0 kg Kinder: Lucy Berufliche Tätigkeit: 80 % sitzen 10 % stehen 10 % gehen Nebentätigkeit: 0 % sitzen 0 % stehen 0 % gehen Trainingspuls: Laufen Radfahren Fettverbrennung (GA I): Fettverbrennung (GA I): Gesundheitsbereich: Gesundheitsbereich: Fitnessbereich (GA II) Fitnessbereich (GA II) Wie sind Sie auf das Personal Fitness Training aufmerksam geworden? Über den Rückenschulkurs Sonntag, 30. November 2008 SEITE 2 VON 9

3 Block I - Innere und Herzkreislauf Haben Sie beruflich Stress? Haben Sie privat Stress? Organisation Haushalt und Kind Wann war Ihr letzter Arztbesuch? Bei welchem Arzt waren Sie? Aus welchen Gründen? Vor ca. 3 Monaten beim Orthopäden bezüglich Rückenschmerzen Kennen Sie Ihren Blutdruck? 0/0 Kennen Sie Ihren Ruhepuls? 60 Haben oder hatten Sie zu irgendeinem Zeitpunkt bereits einmal Herz- oder Herzkreislaufprobleme/ Erkrankungen? Haben oder hatten Sie zu irgendeinem Zeitpunkt bereits einmal Stoffwechselprobleme? Ab und zu Wasseransammlung in den Beinen Haben oder hatten Sie zu irgendeinem Zeitpunkt bereits einmal Erkrankungen am Nervensystem? Haben oder hatten Sie zu irgendeinem Zeitpunkt bereits einmal Bluterkrankungen? Haben oder hatten Sie zu irgendeinem Zeitpunkt bereits einmal Operationen an inneren Organen, Nähte, Narben (innen/außen)? Welche und Wo? Sonntag, 30. November 2008 SEITE 3 VON 9

4 Anamnesedatum: Montag, 5. Mai 2008 Kennen Sie Ihren Cholesterinspiegel? Haben Sie Allergien oder chronische Erkrankungen? In welcher Art? Nehmen Sie Medikamente ein? Hatte Ihr Vater evtl. Blutdruck, Herzprobleme, Stoffwechselprobleme, Krampfadern o.ä.? Hatte Ihre Mutter evtl. Blutdruck, Herzprobleme, Stoffwechselprobleme, Krampfadern o.ä.? Wie waren Sie als Jugendlicher? Wenn Sie als Frau Kinder haben Wie ist Ihre Schwangerschaft verlaufen? Gab es Probleme? Starke Gewichtszunahme? 21 kg zugenommen, Rückenschmerzen Wie war die Geburt? normal Sonntag, 30. November 2008 SEITE 4 VON 9

5 Anamnesedatum: Montag, 5. Mai 2008 Block II - Aktiver und passiver BWA Haben oder hatten Sie irgendwelche Verletzungen? Hatten Sie einen Krankenhausaufenthalt in den letzten Jahren? Geburt des Kindes Schleudertrauma oder Taubheitsgefühle? Bestehen Probleme in folgenden Gelenken: Oberkörper Rumpf Beine A Schulter B Halswirbelsäule C Ellenbogen Hand Finger Besteht bei Ihnen Rheuma? Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule ISG Hüftgelenk Kniegelenk Sprunggelenk Schmerzen im LWS Bereich; Verstärkte Hyperkyphose im BWS Bereich durch sitzende Tätigkeit; Verspannungen im HWS Bereich durch die Schreibtischarbeit Fuß Besteht bei Ihnen Arthrose/Arthritis? Haben Sie Osteoporose? Sonntag, 30. November 2008 SEITE 5 VON 9

6 Block III - Zielsetzung Welche persönlichen Ziele haben Sie? Schmerzberwältigung und Gewichtsreduktion (ca. 4kg) Wann, wo und wie oft möchten Sie trainieren? Sind Sie Mitglied in einem Studio oder Verein bzw. haben Sie Trainingsequipment zu Hause? 2-3 x die Woche; Frau Ach ist Mitglied in einem Studio Können Sie sich eigenständig sehr gut zum Training motivieren? Nicht immer! Welche sportlichen und privaten Aktivitäten haben Sie bisher durchgeführt? Wie oft haben Sie diese ausgeübt? Gerätetraining; Radfahren (unregelmäßig) Welche Sportarten, Geräte, Bewegungen, usw. mögen Sie überhaupt nicht? Laufen (Laufband) Was macht Ihnen besonders viel Spaß? Worauf sind Sie aufmerksam geworden? Übungen mit Kleingeräten Was wünschen Sie sich von einem Trainer/ Personal Trainer bzw. in einem Personaltraining? Motivation und Zielerreichung Sonntag, 30. November 2008 SEITE 6 VON 9

7 Block IV - Honorar Honorarvereinbarung Das Honorar pro angefangene Einheit beträgt 50 Euro. Es kommen 0 Euro an Fahrtkosten hinzu. Die Zahlung der Rechnungen erfolgt per Überweisung an folgende Bankverbindung: [Beispielbank], [Beispielbankort] Blz. [Blz] Konto-Nr. [Kto] Umsatzsteuer wird auf Rechnungen nicht gesondert ausgewiesen. Termine müssen spätestens 24 Stunden vor deren Beginn abgesagt werden. Ansonsten wird das vereinbarte Honorar zu 50% fällig. Sonntag, 30. November 2008 SEITE 7 VON 9

8 Block V - Lifestyle Rauchen Sie? Trinken Sie Alkohol? und zwar 2-3 Gläser Wein die Woche Wie ist die Ernährung bei Ihnen? Wie würden Sie sich selbst einschätzen? keine ausgewogene Ernährung Könnten Sie mir über 3 Tage (2 Wochentage und 1 Tag am Wochenende) aufschreiben, was Sie zu sich nehmen? Bis zum Termin im August Wie würden Sie sich selbst einschätzen? Wie ist Ihr Selbstgefühl in Bezug auf Ihr Gewicht? 4 kg müssen runter Wie schätzen Sie Ihr persönliches Körpergewicht ein? Normalgewicht Wie hoch schätzen Sie Ihr persönliches Wohlfühlgewicht? 56 kg Woran liegt das Ihrer Meinung nach? Falscher Ernährung Sonntag, 30. November 2008 SEITE 8 VON 9

9 Schlussbestimmungen (vom Kunden eigenständig auszufüllen Zutreffendes bitte ankreuzen) 1. Die vorstehenden Angaben sind vollständig und korrekt. Ergänzend teile ich noch Folgendes mit: 2. Ich bin sportgesund und in der Lage, das Sportprogramm ohne Einschränkungen durchzuführen. Falls NEIN teile ich noch Folgendes mit: 3. Falls zu einem späteren Zeitpunkt Risikofaktoren auftreten, werde ich unaufgefordert darauf hinweisen und ein entsprechendes ärztliches Gutachten vorlegen. 4. Ich bin damit einverstanden, dass die Haftung für Verletzungen oder Beeinträchtigungen, die infolge fehlender Mitteilung einer gesundheitlichen Einschränkung durch das Training eintreten, ausgeschlossen ist. Dies gilt nicht für Verletzungen, die durch vorsätzliche oder grob fahrlässiges Außerachtlassen von offensichtlichen gesundheitlichen Einschränkungen des Trainers eintreten. Ort, Datum Unterschrift: Anna Ach Sonntag, 30. November 2008 SEITE 9 VON 9