TACHYKARDIE MIT BREITEN KAMMERKOMPLEX IM HOLTER

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1 TACHYKARDIE MIT BREITEN KAMMERKOMPLEX IM HOLTER DOCTOR: Berte Benjamin, M.D., Ph.D. SPITAL: HerzGefässZentrum, Seeststrasse Zürich TEL: FAX:

2 BREIT-QRS-KOMPLEX- TACHYKARDIEN KT ODER NICHT? 1. KT (80%) 2. SVT mit vorbestehendem oder funktionellem Schenkelblock (15%) Aberrante Leitung (Akzeleration phase III- Dezeleration phase IV) Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen 3. SVT mit vorzeitige Erregung 4. SVT bei Antiarrhythmika oder hyperkaliämie (5%) 1:1 flutter 5. Ventrikulären Stimulation Vereckei et al. Curr Cardiol Rev Aug; 10(3):

3 ABBERATION = ABNORME LEITUNG Vorzeitige Erregung Herzfrequenz-anhängiger abberanz(phase III) LSB oder RSB? LSB! 70% KHK und RSB! 100% KHK Krankes Faszikel mit RRP Änderung Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen (AF)

4 VT ODER NICHT? SR Fusionsschlag VES Leicht unregelmäßig Achsenänderung! navt 2:1 AT! 1:1 AT mit abberanz

5 VT ODER NICHT?

6 BIGEMINUS: GEFÄHRLICH ODER NICHT? Important: Long QT? Long-short-long interval? Same timing of PVC after SR? Coupling interval? Monomorphic PVC / VT or not? % of PVC >10%? Morphology of PVC and VT?

7 ELECTRICAL STORM ODER ARTEFAKT? Artefact? Very short-coupling of PVC

8 PATIENTEN IMMER ERNST NEHMEN! 28 Jahre alte Frau, EA leer, ein Kind, rezente Unterbrechung Kontrazeptiva! Leichter Kitzel im Herzbereich seitdem, kleine Tiere kriechen unter die Haut! WAS TUN? 1. RUHE-EKG slurring inferior 2. ERGOMETRIE normal unter BB 3. ECHOKARDIOGRAFIE normal 4. HOLTER polymorphe VT 5. EP STUDY normal 6. PSYCHIATRIE? nein

9 RUHE-EKG

10 HOLTER

11 HOLTER NACH BETABLOCKER KEIN ICD

12 VIELEN DANK

13 TACHYKARDIE MIT BREITEN KAMMERKOMPLEX BERTE B, MD, PHD

14 KT DEFINITION >100SPM - 3SLAGEN - QRS>120MS NACH HERZINFARKT! BKT: 90% KT

15 KT MECHANISMEN! Getriggerte Aktivität " Frühe Nachdepolarisation in long QT (Torsades de Pointes: short-longshort!)! extrastimulus (ES) pacing! Terminieren mit Adenosin / Calcium-blocker (CCB) " Späte Nachdepolarisation in outflow tract VT (Calcium overload camp)! rapid burst pacing, isuprel zur initiierung! Terminieren mit Adenosin / CCB! Abnorme Automatie " Fokale VT (adrenerge Antrieb)! isuprel oder ergometrie! Terminieren mit BB / CCB " Purkinje-Fasern beschädigt! Reentry-Kreis " Scar related " Innerhalb von Purkinje-System

16 MYERBURG PYRAMIDE OF SCD Gesamtbevölkerung hat ein niedriges Risiko aber ein sehr höhes Ereignisrate in absoluten Zahlen ausgedrückt.

17 BREIT-QRS-KOMPLEX- TACHYKARDIEN KT ODER NICHT? 1. KT (80%) 2. SVT mit vorbestehendem oder funktionellem Schenkelblock (15%) Aberrante Leitung (Akzeleration phase III- Dezeleration phase IV) Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen 3. SVT mit vorzeitige Erregung 4. SVT bei Antiarrhythmika oder hyperkaliämie (5%) 1:1 flutter 5. Ventrikulären Stimulation Vereckei et al. Curr Cardiol Rev Aug; 10(3):

18 ABBERANZ = ABNORME LEITUNG Vorzeitige Erregung Herzfrequenz-anhängiger abberanz(phase III) LSB oder RSB? LSB! 70% KHK und RSB! 100% KHK Krankes Faszikel mit RRP Änderung Versteckte Retrograde Leitung Ashmanphänomen (AF)

19 WELLENS CRITERIA V1 + V1 -

20 BRUGADA CRITERIA

21 VERECKEI CRITERIA Warum avr? Schaut in das LV avr vektor: in Richtung ist positiv L V Time needed to enter conduction system: slower Last part is conduction system: V initial is V terminal is faster

22 BESONDERE VT TYPEN! Scar-related VT (ICM, ARVC, mehrheit der VT: meist reentry)! RV / LV Ausflußtrakttachykardie (>10% VES: Risiko für KMP R/ ablation?)! Septaler / Leitungssystem-VT (QRS schmaler während VT als während SR!)! Reperfusion VT (nach Herzinfarkt niedriges Rhythmus)! Schenkelreentry VT (LSB Morphologie, LV dilatiert, niedrige EF, sehr krank)! Bidirektional VT (digitalis Intoxikation)! Belhassen VT (fasziculär VT: junge Leute, verapamil sensitive)! Papillarmuskel VT! Epicardial VT (sehr breites QRS, nicht ischämische KMP)! Fokal Purkinje VT

23 SCAR RELATED VT! Ruhe-EKG in SR! scar region (Q welle, Amplitudeverlust, permanente ST Hebung, QRS fragmentiert)! Ruhe-EKG in VT! exit site! RSB VT: LV Ursprung! LSB VT: septum > RV Ursprung! Sehr breites QRS komplex, lokale Q! epikardial VT?! Präkordiale Transition: apikal vs basal " Positive Konkordanz: basal " Negative Konkordanz: apical " zwischendrin, R/S V5-V6: mid septum! Inferior Ableitungen: superior oder inferior! I,aVL und V1: links, rechts, septal! Mehrheit der VT: reentry!

24 DE-MRI UND MDCT IMAGING SIND HILFREICH BEI SCAR-RELATED VT ICM NICM ARVC Endo Epi Epi EAM Voltage map Wall thinning (<5mm) MDCT LAVA Delayed enhancement Hypodensity (<10HU) DE-MRI

25 GUTE INDIKATION FÜR VT ODER VES ABLATION! IKM/NIKM/ARVC mit ICD und monomorphe VT Episoden (>1)! REFLEX: ICD und VT Episode: müssen wir abladieren? (ICD Shocks und Mortalität)! IKM mit abnorme EF kein ICD langsame VT Episoden! VF Episoden nach einzig Monomorphe VES! Tachykardiomyopathie aufgrund VES! >10% symptomatische VES im Holter! Niederschwellig für symptomatische Ausflußtrakt-VES! Schenkelreentry VT! Fascikuläre VT

26 Voltage and- or conduction or critical CHANNELS Scar homogenization

27 BKT BKT! Richtige Diagnose (DD SVT, TTE, DE-MRI, MDCT, koronarographie, EP study) ICD,! Richtige Behandlung (HF behandlung, BB, amio, VT ablation, PCI, Chirurgie)

28 KONTAKT DOCTOR: Berte Benjamin, MD, PhD HOSPITAL: HerzGefässZentrum, Seeststrasse 220, 8027 Zürich TEL: FAX: