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1 LiebeFinanztipLeserin, lieberfinanztipleser, vielendank,dasssiesichfürunsalsihrenmöglichenzukünftigen AnsprechpartnerinSachenBerufsunfähigkeitsversicherung/Absicherungder Arbeitskraftentschiedenhaben. DasKernstückunsererArbeitsweisebestehtinderDurchführungvon Risikovoranfragen.DabeiwerdenIhrGesundheitszustand,IhrBerufundprivate Risikengeprüft. DamitwirfürSietätigwerdenkönnen,sendenSieunsbittediefolgenden Fragebögenausgefülltzurück. UnsereKontaktdaten: netzwerkfreierfinanzberaterthomaskliemgmbh&co.kg Perelsplatz Berlin Tel.: Mobil: Fax:

2 Name, Vorname, Geburtsdatum Nationalität, Familienstand Anschrift Telefon / Sind Sie Raucher? Ja, seit nicht mehr. Größe, derzeitiges Gewicht cm kg Ausbildung / Studium als Genaue Berufsbezeichnung / Akademischer Grad Beruflicher Status: Arbeitnehmer/Angestellter Beamter Selbständig Ist beruflich oder privat ein längerer Auslandsaufenthalt geplant? Wie lange üben Sie Ihren Beruf bereits aus? Ja, in Seit: Steht ein Berufswechsel an? Ja, als Stehen private Änderungen an? (Heirat, Geburt, Hausbau?) Ja Gewünschte monatliche Rente: (eigene Vorstellung) Bedarfsermittlung erfolgt später im Formular Anteil der körperlichen Berufstätigkeit an der Gesamtarbeitszeit: % sitzende Tätigkeit % körperliche Tätigkeit Anteil der Berufstätigkeit an einem festen Arbeitsplatz: % fester Platz % Außendienst Besitzen Sie Personalverantwortung? Sind Sie beruflich besonderen Gefahren ausgesetzt? (z.b. Umgang mit explosiven, giftigen, radioaktiven oder anderen gefährlichen Stoffen) Personen Ja, und zwar: Wünschen Sie eine Karenzzeit? (empfehlenswert) Ja, von 6 Monaten Ja, von 12 Monaten Ja, von 24 Monaten In welchem Alter soll der Versicherungsschutz der BU- Versicherung möglichst enden (Versicherungsdauer)? In welchem Alter soll Leistung (Rente) der BU-Versicherung möglichst enden (Leistungsdauer)? Welcher Hobbystatus soll berücksichtigt werden? Endalter 67 Endalter 65 Endalter 60 Endalter 67 Endalter 65 Endalter 60 Bitte angeben, welche Hobbies Sie regelmäßig ausüben: Seite 1 von 5

3 Gewünschte Zahlungsweise?: (empfehlenswert ist jährlich) monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich Garantierte Rentendynamik im Leistungsfall erwünscht? Ja, % Beitragsdynamik mit steigender Rentenleistung erwünscht? Ja % Wurden bereits Anträge bei BU Versicherern eingereicht und abgelehnt oder mit Risikozuschlag versehen oder wurden Leistungen ausgeschlossen? Ja, Datum: Gesellschaft: Besteht eine Krankentagegeldversicherung? Ja, bei KT: ab Tag Gesundheitsstatus: Stationäre Behandlung und/oder Operationen in den letzten 10 Jahren Ja, und zwar: Ambulante Behandlungen der letzten 5 Jahre (es zählen alle Arztbesuche) Ja, und zwar: Angeborene Behinderungen/Erkrankungen Keine Ja, und zwar: Psychologische Behandlungen/Erkrankungen der letzten 10 Jahre Keine Ja, und zwar: Unfallfolgen Keine Ja, und zwar: Allergien Keine Ja, und zwar: Rücken/Nackenbeschwerden Keine Ja, und zwar: Beschwerden an Knochen/Gelenken/Bewegungsapparat Keine Ja, und zwar: Seite 2 von 5

4 Sehschwäche/Augenerkrankungen Keine Ja, und zwar: Ohrenerkrankungen Keine Ja, und zwar: Beschwerden an Atmungsorganen: Keine Ja, und zwar: Magen-/Darmbeschwerden Keine Ja, und zwar: Stoffwechselerkrankungen (Cholesterin, Diabetes, Schilddrüse) Keine Ja, und zwar: Nieren-/Harnwegsbeschwerden Keine Ja, und zwar: Herz-/Kreislaufbeschwerden Keine Ja, und zwar: Hauterkrankungen Keine Ja, und zwar: Gehirn/Kopferkrankungen Keine Ja, und zwar: Infektionskrankheiten Keine Ja, und zwar: Tumore Keine Ja, und zwar: Medikamente, die regelmäßig eingenommen werden Keine Ja, und zwar: Drogenkonsum in den letzten 5 Jahren? Keiner Ja, und zwar: Seite 3 von 5

5 Einkommenssituation Jahres-Nettoeinkommen: Jahres-Bruttoeinkommen: Lebenshaltungskosten (Miete, Finanzierung, Nebenkosten, Strom, Versicherungen, Urlaub, finanzielle Verpflichtungen, Kinder, Sparen etc.) Abzüglich: Sichere, regelmäßige Einkommen aus - Vermietung und Verpachtung - Vermögen (Zinserträge) - Unternehmensbeteiligungen - Sonstiges und zwar: Für Beamte: - bereits erworbene Ansprüche auf ein Ruhegehalt bei Dienstunfähigkeit (falls unbekannt: Anzahl Kinder: Eintritt ins Berufsleben: Besoldungsordnung: Besoldungsgruppe: Besoldungsstufe Geplanter Ruhestand mit: 60 Jahren 63 Jahren 65 Jahren Bereits vorhandene Anwartschaften / Ansprüche auf: Berufsunfähigkeitsrente Erwerbsminderungsrente - aus der gesetzliche Rentenversicherung - aus der betrieblichen Absicherung - aus einer privaten Berufsunfähigkeitsabsicherung - Sonstige und zwar Versorgungslücke, die noch abgesichert werden sollte Seite 4 von 5

6 Zusammenfassung: Empfohlene Monatsrente: Empfohlenes Endalter: höchstmöglich Gesundheitsstatus: keine Probleme zu erwarten Risikozuschlag/Ausschluss möglich fraglich, ob überhaupt ein BU-Vertrag geschlossen werden kann Krankenkassen/Krankenversicherervoranfrage empfohlen: ja bereits erledigt Einsicht in Patientenakten empfohlen: ja bereits erledigt Risikovoranfrage empfohlen ja nein Besondere Wünsche des Mandanten zum Versicherungsschutz: Dauer der des Erstgespräches: = Stunden Die Auswertung soll: per Mail zugestellt werden (kostenfrei) per Fax an gesendet werden (kostenfrei) auf dem Postwege zugesandt werden (Druck- und Portokostenpauschale 3,50 ) Der Mandant hat sich von der Richtigkeit der Niederschrift überzeugt. Die Angaben sind wahrheitsgemäß und lückenlos. Für falsche oder lückenhafte Angaben haftet der Makler nicht, auch wenn diese nicht absichtlich erfolgt sind. Ort und Datum: Unterschrift Mandant Seite 5 von 5

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