Brauchen wir den Basistarif?

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1 Brauchen wir den Basistarif? Dr. med. dent. Janusz Rat Vorstandsvorsitzender der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns 1

2 Vergleich GKV PKV (2006) GKV-Versicherte 85,51 % PKV-Vollversicherte 14,34 % davon 48,8% Beamte (incl. Angehörige) 71 % Privatversicherte: Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze von Euro im Standardtarif 0,3 % (0,4 ) davon Neuzugänge Höchstbeitrag 2006: 505,88 Kalkulatorisch darüber: Kappung 2006 bei Versicherten = 4,6% 2

3 TOP 15 der 50 PKV-Unternehmen (nach Beitragsumsatz) DEBEKA 13,7% DKV 12,8% Allianz (Vereinte) 11,1% Signal 7,2% Central 5,8% BBK 4,2% Continentale 4,1% Barmenia 3,9% DBV-Winterthur 3,6% Axa-Colonia 3,3% Halle sche Nationale 3,0% Gothaer 2,7% HUK 2,6% Landeskrankenhilfe 2,5% Victoria 2,2% 23,8% Rest (35): 17 % 2/3 des Marktes 3

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5 Zusatzversicherung privat Zusatzversicherte insgesamt (35,5%) Zahnzusatzversicherung: 9,431 Mio. (18,6%) Zuwachs in 2006: 1,636 Mio. (+21%) Ambulante Zusatzversicherung: 5,895 Mio. Zuwachs in Mio.) (+17%) Stationäre Zusatzversicherung: 5,099 Mio. Krankentagegeld: 3,274 Mio. 5

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8 Die großen gesetzlichen Kassen haben bisher nur rund Rückkehrer. Bei den PKV-Unternehmen nicht einmal konkrete Anfragen von Nichtversicherten für den Standardtarif. Diese Zahlen kommen nicht ansatzweise in die Nähe der von der Gesundheitsministerin während der Reformdebatte immer wieder genannten Zahl von Nichtversicherten. 8

9 Wenn der Basistarif der GKV vergleichbar sein soll, muss er auch mit entsprechenden Leistungsbegrenzungen, Kostendämpfungen und Steuerungsinstrumenten ausgestattet sein. Reinhold Schulte Vorsitzender des PKV-Verbands

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12 Die Umgestaltung der PKV ist verfassungswidrig Die Umgestaltung der privaten Krankenversicherung verstößt gegen das Grundgesetz. 12

13 Renommierte Staatsrechtler Prof. Dr. Gregor Thüsing (Bonn) Prof. Dr. Jörn Axel Kämmerer (Hamburg) Prof. Dr. Otto Depenheuer (Bonn) 13

14 Rechtsgrundlagen SGB V z.b. 257, 315 Artikel 44 GKV-WSG = 12 Abs. 1a VAG VAG VVG VVG KalkVO Beleihung = Enteignung? 12 Abs. 1d VAG Fachaufsicht: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen Bundesministerium der Finanzen 14

15 1. Was leistet der Standardtarif? brancheneinheitlicher Tarif der (PKV) gesetzlich begrenzter Höchstbeitrag, Versicherungsschutz vergleichbar mit demjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). 257 Abs. 2 a Sozialgesetzbuch V (SGB V) Soziale Schutzfunktion. aus finanziellen Gründen: besonders preiswerten Tarif Standardtarif ist nur für bestimmte, vom Gesetzgeber definierte Personengruppen geöffnet. Standardtarif darf nicht mit Zusatzversicherungen verbunden werden (Ausnahmen: Auslandsreisekrankenversicherung und Krankenhaustagegeld-versicherung). 15

16 2. Was ist ein beihilfekonformer Standardtarif? Der beihilfekonforme Standardtarif: speziell für Beamte und ihre Familienangehörigen. z. B. Beihilfe 50 Prozent der Krankheitskosten, 50% Standardtarif 16

17 3. Die Beitragsgarantie im Standardtarif Beitragsgarantie: Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen. Je länger die Vorversicherungszeit und je niedriger das Alter, desto günstiger ist der Beitrag im Standardtarif. Alterungsrückstellung des bisherigen Tarifs bei demselben Unternehmen werden angerechnet. Im beihilfekonformen Standardtarif ist der Beitrag anteilig begrenzt. 17

18 4. Versicherung von Ehepaaren oder Lebenspartnern Besonderheit für Ehepaare oder Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz), die beide im Standardtarif versichert sind: Liegt das Gesamteinkommen das ist die Summe der Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts unter der Beitragsbemessungsgrenze, dann zahlen beide Ehepartner oder Lebenspartner zusammen maximal 150 Prozent des durchschnittlichen GKV-Höchstbeitrags. Beihilfekonformer Standardtarif: entsprechend 18

19 5. Wer kann sich im Standardtarif versichern? a. Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben Die Person ist seit mindestens 10 Jahren in der PKV versichert ist, Tarif, der grundsätzlich durch den Arbeitgeber zuschussberechtigt ist. Nicht dazu gehören Zusatztarife, die lediglich ergänzend zu einem Versicherungsschutz in der GKV abgeschlossen werden. b. Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze von Euro (2004) liegt und sie über eine 10-jährige Vorversicherungszeit in einem zuschussberechtigten Tarif verfügen. c. Beamte und ihre Familienangehörigen ab dem 65. bzw. dem 55. Lebensjahr Wenn Beamte in einen beihilfekonformen Standardtarif wechseln wollen, gelten dieselben Voraussetzungen wie unter Punkt a. und b. genannt. 19

20 d. Unter bestimmten Bedingunge ist auch ein Wechsel vor dem 55. Lebensjahr möglich Aus Gründen der Erwerbsunfähigkeit vorzeitig in Rente oder Pension. Im Einzelnen müssen folgende Voraussetzungen erfüllt werden: - Bezug einer Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder Bezug eines Ruhegehalts nach beamtenrechtlichen Vorschriften, - 10 Jahre Vorversicherungszeit in einem zuschussfähigen Tarif, - Gesamteinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze. Auch für Bezieher von Witwengeld oder eines Unfallruhegehaltes sowie ehemalige Berufssoldaten. Erfüllt eine Person die oben genannten Bedingungen und wechselt in den Standardtarif, so können auch die Familienangehörigen dorthin wechseln, sofern sie bei einer GKV-Versicherung nach 10 SGB V beitragsfrei mitversichert wären. 20

21 e. Standardtarif für Beamte mit Vorerkrankungen Wer neu verbeamtet wird und in den Normaltarifen der PKV nicht oder nur unter Berechnung eines Risikozuschlags aufgenommen werden würde, kann sich innerhalb von sechs Monaten nach der Verbeamtung oder innerhalb von sechs Monaten nach der Feststellung einer Behinderung ohne Risikozuschlag im Standardtarif versichern. Auch für alle berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Voraussetzung für den Wechsel in den Standardtarif ist hier in jedem Fall, dass der Beamte oder Angehörige noch keine private Vollversicherung abgeschlossen hat. f. Standardtarif für Heilfürsorgeberechtigte Personen in einem öffentlich- rechtlichen Dienstverhältnis mit freier Heilfürsorge (Zeitsoldaten, Berufssoldaten sowie Beamte des Bundesgrenzschutzes, der Feuerwehr und der Polizei). Für den Abschluss einer Anwartschaftsversicherung auf den Standardtarif gelten für Heilfürsorgeberechtigte die unter b. und e. genannten Voraussetzungen. 21

22 6. Wo kann ein Standardtarif abgeschlossen werden? Der Standardtarif wird von jedem privaten Krankenversicherungsunternehmen in Deutschland angeboten. Da der Standardtarif brancheneinheitlich konzipiert ist, ergeben sich lediglich geringe Unterschiede im Beitrag. Der Höchstbeitrag und der versicherte Leistungsumfang sind überall identisch. 22

23 7. Gibt es Alternativen zum Standardtarif? Der Standardtarif ist ein Angebot insbesondere zur Beitragsreduzierung im Alter. Unternehmensindividuell stehen oft weitere Angebote zur Beitragsreduzierung durch ù Tarifwechsel, ù Leistungsreduzierung und/oder ù Erhöhung des Selbstbehalts zur Verfügung. Patient sollte sich individuell beraten lassen. 23

24 8. Wie erkennt der Zahnarzt einen Standardtarifversicherten? ù Vermerk auf der Card für Privatversicherte. ù sonst: gesonderter Ausweis. Zudem ist der Versicherte verpflichtet, seinen Zahnarzt darauf hinzuweisen! 24

25 Viele Ungereimtheiten Obdachlose Versicherung eines vormals Selbständigen/Angestellten 25

26 Leistungsausweitung Standardtarif - Basistarif 11 SGB V: SGB V Basistarif: SGB V (z.b. Individualprophylaxe nach 22 SGB V) Gesamtschuldnerische Haftung 26

27 Basistarif = Privater Sozialtarif 27

28 Bisher keine Zusatzversicherung Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskosten-Teil- oder Vollversicherung bestehen oder abgeschlossen werden; auch nicht bei einem anderen Versicherungsunternehmen. Besteht gleichwohl eine solche Versicherung, entfällt für die Dauer dieser Versicherung die Begrenzung des Höchstbeitrages auf den Höchstbeitrag der GKV. 28

29 Anpassung Der Standardtarif sieht Leistungen vor, die den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jeweils vergleichbar sind. Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen des 18 Abs. 1 MB/ST berechtigt, die tariflichen Leistungen mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, den Leistungen der GKV anzupassen. 29

30 Zahnärztliche Behandlung, Zahnersatz, Funktionsanalyse v. H. - der erstattungsfähigen Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen für ù Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung ù Kronen (Vollkrone/Teilkrone) und Brücken in metallischer Ausführung mit Verblendung bis zum Zahn 5 ù Prothesen ù funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen Kein Bonusheft! 30

31 Implantologie, Zahnersatz, Zahntechnik ùimplantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen von zwei Implantaten in den zahnlosen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden Zahnersatz ù Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen, soweit die Gebühren das 2,0fache des Gebührensatzes der GOZ bzw. die in Abschnitt A.1 genannten Gebührensätze des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nicht übersteigen. 31

32 - 1,38facher Satz GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A (Gebühren in besonderen Fällen), E (Physikalischmedizinische Leistungen), O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie) - 1,8facher Satz GOÄ für Leistungen nach den übrigen Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der GOÄ. 32

33 65% der nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Standardtarifs erstattungsfähigen Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien (siehe Nr. 3 b TB/ST). 33

34 Voraussetzung Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557,00 EUR übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557,00 EUR übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 65 v. H., sondern zu 40 v. H. der Erstattung zu Grunde gelegt. 34

35 Kieferorthopädische Behandlung 80 v. H. der Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen, wenn eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt, soweit die Gebühren das 2,0fache des Gebührensatzes der GOZ bzw. die in Abschnitt A.1 dieses Tarifs genannten Gebührensätze des Gebührenverzeichnisses der GOÄ nicht übersteigen. 35

36 Voraussetzung Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Gesamtkosten 2.557,00 EUR übersteigen. Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft. Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der 2.557,00 EUR übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen nicht zu 80 v. H., sondern zu 40 v. H. der Erstattung zu Grunde gelegt. 36

37 Laborkosten Keine Differenzierung zwischen Gewerbelaboren und Praxislaboren Entsprechen derzeit nicht den aktuellen BEL II Listen. (aber eher an Gewerbelabors angenähert) Beispiel: Modell: 5,28 BEL II ,22 Stiftaufbau: 43,15 BEL II ,72 Metallbasis: 112,34 BEL II ,11 37

38 S2301 Gussfüllung indirekt einflächig 45,27 S2302 Gussfüllung indirekt zweiflächig 53,10 S2303 Gussfüllung indirekt dreiflächig 62,56 S2304 Gussfüllung indirekt mehrflächig 66,06 S2307 Gussonlay 66,06 38

39 Verblendung Keramik 75,60 Vestibuläre Verblendung Keramik 77,27 (BEL II 2007) 39

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42 Privatzahnärzte KZVen erhielten Sicherstellungsauftrag -> Vertragszahnärzte Für Privatzahnärzte keine Behandlungspflicht. 5a GOZ: Für Leistungen für Personen, die in einem brancheneinheitlichen Standardtarif nach 257 Abs. 2 a Nr. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind, dürfen Gebühren nur bis zum 1,7fachen des Gebührensatzes nach 5 Abs. 1 Satz 1 berechnet werden. 42

43 2 GOZ 1. Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden. 2. Eine Vereinbarung nach Absatz 1 zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem ist vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes in einem Schriftstück zu treffen. Diese muss die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen. 43

44 Cave! Behandlung darf von Vertragszahnärzten nicht von einer Honorarvereinbarung nach 2 GOZ abhängig gemacht werden. Eine Ablehnung der Behandlung kann nur aus Gesichtspunkten erfolgen, die auch eine Ablehnung von GKV-Patienten zulassen. 44

45 Honorarvereinbarung Zahnärztliche Leistungen, die den Leistungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht vergleichbar sind, sind von den Begrenzungen des Steigerungssatzes nicht erfasst. 45

46 Honorarvereinbarung Dringend empfohlen wird, über den Versicherungsumfang und/oder über den Umfang der vergleichbaren Leistungen hinausgehende zahnmedizinisch notwendige Leistungen nur zu erbringen, wenn sie mit dem Patienten zuvor schriftlich vereinbart wurden. Dabei sollten im Vereinbarungstext die vorgesehenen Leistungen bezeichnet sowie der Hinweis geben werden, dass es sich um Leistungen handelt, die den Umfang vergleichbarer Leistungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch überschreiten und insofern keine Begrenzung des Steigerungssatzes auf den 2,0-fachen Satz (bei Privatzahnärzten: auf den 1,7 fachen Satz) der GOZ gegeben ist, sondern gemäß 2 GOZ Abs. 1 und 2 eine abweichende Höhe der Vergütung vereinbart wird. 46

47 Honorarvereinbarung Da bei dieser Konstellation auch bezüglich der Erstattungsfrage eine entsprechende Aufklärung zu erfolgen hat und diese zumindest in den Patientenunterlagen zu dokumentieren wäre, empfiehlt es sich, in die Vereinbarung den Hinweis mit aufzunehmen, dass eine Erstattung der Vergütung für diese Leistungen möglicherweise nicht gewährleistet ist. Sehr zu empfehlen ist, dass der Patient die Erstattungsfrage in solchen Fällen vor Erbringung entsprechender Leistungen selbst klärt. 47

48 Tod der Privaten Vollversicherung? Versichertenwechsel 3-jährige Wartezeit Gesundheitsfonds? GOZ-Novellierung 48

49 KASSENZAHNÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG KZBV 7. Vertreterversammlung am in Köln Antrag Nr. 4/10 Zu Top 4. Bericht des Vorstandes Antragsteller:, KZV Bayerns Betreff: Basistarif Beschluss: Die Vertreterversammlung der KZBV unterstützt die Verfassungsbeschwerde des PKV-Verbandes gegen die Einführung des Basistarifes. Den Vollversicherten eines privaten Krankenversicherungstarifes wird von einem Wechsel in den Basistarif dringend abgeraten. Da sich der Basistarif am GKV-Leistungsniveau orientiert, erhält der Basistarif-Versicherte nur eine eingeschränkte Versorgung. Die Vollversicherung ermöglicht eine zeitnahe Teilnahme am medizinischen Fortschritt. Die privaten Krankenversicherungen werden aufgefordert, sich in ihrem Leistungsverhalten in einer fairen Vertragspartnerschaft einzubringen. Abstimmungsergebnis: Der Antrag ist mit Mehrheit, bei einer Gegenstimme und drei Enthaltungen, angenommen worden. 49