Arrhythmia Summit Basel

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1 Pearls and pitfalls Möglichkeiten und Grenzen des 12-Kanal EKG s PD Dr. Tobias Reichlin, 2016

2 Möglichkeiten und Grenzen des EKG s

3 Möglichkeiten und Grenzen des EKG s Myokardinfarkt Linksschenkelblock Vorhofflattern

4 EKG beim Myokardinfarkt APACE Studie 2937 Patienten mit V.a. AMI kein Infarkt 81% STEMI 4% NSTEMI 17%

5 EKG beim STEMI: alles klar?

6 EKG beim STEMI: alles klar? 1335 STEMI Alarme in Australien: 14% ohne Culprit Läsion, 10% ohne KHK Prädiktoren: St. n. Myokardinfarkt, St. n. CABG Diagnostische Genauigkeit von Ärzten beim STEMI-EKG Overall 66% Overall 79% Larson D, JAMA, 2007 McCabe J, JAHA, 2013

7 ST-Hebungen: Infarkte & anderes LVH LSB Sgarbossa-Kriterien 1) Konkordante ST 1mm -> 5 Punkte 2) ST 1mm in V1, V2 oder V3 -> 3 Punkte 3) Diskordante ST 5mm -> 2 Punkte 3 Punkte: 90% Spezifität Wang K, NEJM 2003; 2128 Sgarbossa E, NEJM, 1996;481

8 ST-Hebungen: Infarkte & anderes LVH LSB Perikarditis K 6.4 AMI AMI b. RSB Brugada Wang, NEJM 2003;349:

9 noch mehr ST-Hebungen 53 jähriger Patient, Raucher, akute Thoraxschmerzen seit 1h, hs-ctnt 24

10 Early Repolarization Pattern Antzelevitch C, Heart Rhythm 2010; 549 Perez M, Am J Med, 2012; 843 EKG ST-Elevation > 1mm am J-Punkt in allen Abl. möglich, am häufigsten V3 und V4 Konkave ST-Strecke Notching/Slurring am J-Punkt Keine T-Negativierungen (Ausnahme: Afrikaner) Klinisch Typischerweise jungen Männer Verschwindet bei Anstrengung Traditionell gute Prognose Erhöhtes Risiko für VF & SCD?

11 Early Repolarization Pattern 53 jähriger Patient, Raucher, akute Thoraxschmerzen seit 1h, hs-ctnt 24

12 EKG bei NSTEMI Patienten STEMI 4% kein Infarkt 81% NSTEMI 17% Keine EKG- Veränderungen 53% LSB 6% ST 27% T-Neg 14%

13 Thoraxschmerzen ohne ST-Hebungen 81 jähriger Patient, AHT & DM2, Thoraxschmerzen seit 3h, hs-ctnt 28 -> 69

14 ST in avr bei Hauptstamm-Problem Yamaji H, JACC, 2001;1348 Hauptstamm RIVA ACD

15 ST in avr bei Hauptstamm-Problem

16 EKG bei NSTEMI Patienten STEMI 4% kein Infarkt 81% NSTEMI 17% Keine EKG- Veränderungen 53% LSB 6% ST 27% T-Neg 14%

17 Zukünftige EKG Optionen beim Infarkt

18 Zukünftige EKG Optionen beim Infarkt Zusätzliche Elektroden 16-Elektroden: V3R, V4R, V8, V9 80-Elektroden: EKG-Weste Identifikation von ST-Hebungen bei zusätzlich 10% der aktuellen NSTEMI Patienten Neue EKG-Marker Bsp: QRS-T-Winkel II avr T-Axis konkordant = gut QRS-Axis Computer: Pattern-Recognition, Machine Learning II QRS-T-Angle (0-180 ) diskordant = schlecht

19 Möglichkeiten und Grenzen des EKG s Myokardinfarkt Linksschenkelblock Vorhofflattern

20 CRT implantieren ja oder nein? 50 jähriger Mann, koronare Herzkrankheit LVEF 25%, NYHA III, QRS 134ms 52 jähriger Mann, DCM LVEF 28%, NYHA II, QRS 175ms

21 CRT verbessert Prognose bei HF MADIT-CRT n=1820 NYHA I oder II LVEF 30% QRS 130ms 1:1 CRT-ICD vs. ICD Non-responder Rate ~30% Moss AJ, NEJM, 2009;1329

22 CRT-Effekt bei LSB vs. non-lsb LSB n=1283 Zareba W, Circulation, 2011;1061 Non-LSB n=537

23 Depolarisation des LV Normal initiale septale Aktivierung links -> rechts: septales q I avl V6 Strauss D, JECG, 2009;85

24 Depolarisation des LV Normal initiale septale Aktivierung links -> rechts: septales q I avl V6 Strauss D, JECG, 2009;85 LSB initial septale Aktivierung rechts -> links: kein septales q

25 Was sind Kriterien des typischen LSB? Modifizierte LSB Kriterien (adaptiert n. Selvester-Strauss): 1) QRS Dauer 140 ms (Männer) und 130ms (Frauen) 2) negativ in V1 & V2 (QS oder rs) 3) Monophasisch positiv in I, avl, V5, V6 4) keine q-zacken in I, avl, V5, V6 5) QRS Notching/Slurring in mind 2 Ableitungen aus I, avl, V1, V2, V5 oder V6 Andere Gründe für QRS-Verbreiterung >120ms? Intraventr Verzögerung bei LV-Hypertrophie/Dilatation: Erregungsausbreitung 30cm/s: Vergrösserung um 3mm => QRS-Verbreiterung um 10ms Strauss D, JECG, 2012;635

26 Welches ist ein richtiger LSB? 50 jähriger Mann, koronare Herzkrankheit LVEF 25%, NYHA III, QRS 134ms 52 jähriger Mann, DCM LVEF 28%, NYHA II, QRS 175ms

27 Welches ist ein richtiger LSB? 50 jähriger Mann, koronare Herzkrankheit LVEF 25%, NYHA III, QRS 134ms VVI-ICD 52 jähriger Mann, DCM LVEF 28%, NYHA II, QRS 175ms CRT-ICD

28 Möglichkeiten und Grenzen des EKG s Myokardinfarkt Linksschenkelblock Vorhofflattern

29 Zuweisung 1 zur Flatter-Ablation HF 70/min

30 Zuweisung 2 zur Flatter-Ablation HF 160/min

31 Zuweisung 3 zur Flatter-Ablation HF 106/min

32 Typisches Vorhof-Flattern Makro-Reentry-Tc im re Vorhof Klinisch anhaltende Tc, kein paroxysmales Verhalten -> terminiert mit EKV oder Ablation EKG: Reentry ca. 6cm lang -> v=30cm/s => CL mind 200ms P-Wellen Frequenz stabil, AV- Überleitung 2:1, 3:1, 4:1 P-Wellen Morphologie je nach Aktivierung des Vorhofseptums

33 Typisches clockwise Isthmus-Flattern Typisches counter-clockwise Isthmus-Flattern as e it B m pos Su m neg pos hm ia neg neg Ar rh yt pos neg oben nach unten vorne nach hinten l unten nach oben hinten nach vorne pos

34 Differentialdiagnostische Abgrenzung 1) Atypisches Flattern/Atriale Tachykardien Links-atrial nach Ablation (PVI, lineare Ablation, CAFE) Links-atrial nach Mitralklappeneingriffen (perimitral) Links- oder rechts nach Herzchirugischen Inzisionen Links-atrial bei erheblicher Dilatation und Fibrose 2) Organisiertes Vorhofflimmern Anamnese Vor-Ablationen und -Operationen? Paroxysmal? EKG: CL <200ms (=>300/min) vs. CL >200ms (<300/min) P-Wellen Frequenz & Morphologie variabel

35 Zuweisung 1 zur Flatter-Ablation HF 70/min 4:1 Überleitung -> atriale Frequenz 280/min (=<300/min)

36 Zuweisung 2 zur Flatter-Ablation St. n Pulmonalvenenisolation 3 Wochen vorher HF 160/min 2:1 Überleitung -> atriale Frequenz 320/min (>300/min)

37 Zuweisung 3 zur Flatter-Ablation HF 106/min

38 Und was ist das? 34 jähriger Mann mit paroxysmalen Tachykardien und Präsynkopen 220/min 25mm/s 250/min 1000ms

39 Und was ist das? 34 jähriger Mann mit paroxysmalen Tachykardien und Präsynkopen

40 Retrograd leitende akzessorische Bahn 34 jähriger Mann mit paroxysmalen Tachykardien und Präsynkopen Vorhofflimmern via AV-Knoten Orthodrome AVRT Orthodrome AVRT mit Aberranz Ablation der Bahn behebt auch das VHF 220/min 25mm/s 250/min 1000ms

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