Autoimmun und mehr! - aus neuroradiologischer Perspektive! G.Schuierer Zentrum Neuroradiologie Regensburg

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1 Autoimmun und mehr! - aus neuroradiologischer Perspektive! G.Schuierer Zentrum Neuroradiologie Regensburg

2 Autoimmun Antikörper assoziierte Encephalitiden Encephalitiden mit Immunzellinvasion

3 Multiple Sklerose (MS) Autoimmun-Encephalitiden

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8 Die gleiche Erkrankung?!

9 MS-Plaques: vier patholgische Typen 1. Kompletter Myelinverlust, keine AK, kein Komplement, T-Lymphos + aktivierte Macrophagen/microglia (ca 15%)

10 MS-Plaques: vier patholgische Typen 1. Kompletter Myelinverlust, keine AK, kein Komplement, T-Lymphos + aktivierte Macrophagen/microglia (ca 15%) 2. Alle Myelinkomponenten betroffen, Ak + Komplement pos, Myelinphagozytose, Oligodendogliaverlust am Rand (ca 60%)

11 MS-Plaques: vier patholgische Typen 1. Kompletter Myelinverlust, keine AK, kein Komplement, T-Lymphos + aktivierte Macrophagen/microglia (ca 15%) 2. Alle Myelinkomponenten betroffen, Ak + Komplement pos, Myelinphagozytose, Oligodendogliaverlust am Rand (ca 60%) 3. Bevorzugter Verlust der periaxonalen Myelinkomponenten (MAG,CNPase) mit Oligodendrozytenapoptose, keine AK, kein Komplement (ca 24%)

12 MS-Plaques: vier patholgische Typen 1. Kompletter Myelinverlust, keine AK, kein Komplement, T-Lymphos + aktivierte Macrophagen/microglia (ca 15%) 2. Alle Myelinkomponenten betroffen, Ak + Komplement pos, Myelinphagozytose, Oligodendogliaverlust am Rand (ca 60%) 3. Bevorzugter Verlust der periaxonalen Myelinkomponenten (MAG,CNPase) mit Oligodendrozytenapoptose, keine AK, kein Komplement (ca 24%) 4. Ausgeprägte Apoptose der Oligodendrozyten (Metabolismus?) (ca 1%)

13 MS-Plaques: vier patholgische Typen 1. Kompletter Myelinverlust, keine AK, kein Komplement, T-Lymphos + aktivierte Macrophagen/microglia (ca 15%) 2. Alle Myelinkomponenten betroffen, Ak + Komplement pos, Myelinphagozytose, Oligodendogliaverlust am Rand (ca 60%) 3. Bevorzugter Verlust der periaxonalen Myelinkomponenten (MAG,CNPase) mit Oligodendrozytenapoptose, keine AK, kein Komplement (ca 24%) 4. Ausgeprägte Apoptose der Oligodendrozyten (Metabolismus?) (ca 1%) Axone weitgehend ausgespart Kortikale Läsionen primär und sekundär (retrograde Degeneration) Pathology of Multiple Sclerosis: Where DoWe Stand? Continuum (Minneap Minn) 2013;19(4):

14 klinisch isoliertes Syndrom (KIS) erstmalige Symptome (Sensibiltät, Gangstörung, Retrobulbärneuritis) aber McDonald Kriterien nicht erfüllt

15 klinisch isoliertes Syndrom (KIS) schubförmige MS (RRMS) erstmalige Symptome (Sensibiltät, Gangstörung, Retrobulbärneuritis) aber McDonald Kriterien nicht erfüllt ca 80%, ca 2 Schübe/Jahr, Rückbildung anfangs meist weitgehend

16 klinisch isoliertes Syndrom (KIS) schubförmige MS (RRMS) sekundär progrediente MS (SPMS) erstmalige Symptome (Sensibiltät, Gangstörung, Retrobulbärneuritis) aber McDonald Kriterien nicht erfüllt ca 80%, ca 2 Schübe/Jahr, Rückbildung anfangs meist weitgehend lange bestehende RRMS (>10j) geht über in PPMS-Verlaufstyp (ca. 50% der unbehandelten Patienten)

17 klinisch isoliertes Syndrom (KIS) schubförmige MS (RRMS) sekundär progrediente MS (SPMS) primär progrediente MS (PPMS) erstmalige Symptome (Sensibiltät, Gangstörung, Retrobulbärneuritis) aber McDonald Kriterien nicht erfüllt ca 80%, ca 2 Schübe/Jahr, Rückbildung anfangs meist weitgehend lange bestehende RRMS (>10j) geht über in PPMS-Verlaufstyp (ca. 50% der unbehandelten Patienten) ca 15%, primär progredient, keine Schübe, häufig spastische Gangstörung

18 RRMS SPMS PPMS

19 RRMS SPMS PPMS RIS: radiologisch isoliertes Syndrom MRT MS typischer Befund ohne klinisch passende Symptomatik 1/3 der Patienten entwickelt definitive MS innerhalb von 5 Jahren

20 McDonald-Kriterien (2010) Schübe Zahl der klinischen Symptome 2 Schübe 2 2 Schübe 1 1 Schub 2 1 Schub (KIS) 1 PP-MS klinisch kontinuierlich schlechter über 12 Mo UND 2 von (a-c)

21 McDonald-Kriterien (2010) Schübe Zahl der klinischen notwendige Zusatzuntersuchungen Symptome 2 Schübe 2 Ø 2 Schübe 1 MR Dissemination im Raum 1 Schub 2 MR Dissemination in der Zeit 1 Schub (KIS) 1 MR Dissemination Raum + Zeit oder OKB PP-MS klinisch kontinuierlich schlechter über 12 Mo UND 2 von (a-c)

22 McDonald-Kriterien (2010) Schübe Zahl der klinischen notwendige Zusatzuntersuchungen Symptome 2 Schübe 2 Ø 2 Schübe 1 MR Dissemination im Raum 1 Schub 2 MR Dissemination in der Zeit 1 Schub (KIS) 1 MR Dissemination Raum + Zeit oder OKB PP-MS klinisch kontinuierlich schlechter über 12 Mo UND 2 von (a-c) a. 1 MRT Läsion in mindestens 2 der 4 Regionen b. 2 spinale MRT Läsionen c. oligoklonale Banden im Liquor

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25 MS? Autoimmun-Encephalitiden

26 MS? Dissemination im Raum

27 MS? Dissemination im Raum

28 MS? Dissemination im Raum Dissemination in der Zeit

29 MS! Dissemination im Raum Dissemination in der Zeit

30 MRT Kriterien Dissemination im Raum,d.h. Läsionen in mindestens 2 Regionen (iuxtacortcal/periventrikulär/infratentoriell/spinal) Dissemination in der Zeit, d.h. Beleg unterschiedlichen Alters (anreichernde und nicht anreichernde Läsionen gleichzeitig oder neue T2/Flair-Läsionen im Verlauf)

31 MRT Kriterien Dissemination im Raum,d.h. Läsionen in mindestens 2 Regionen (iuxtacortcal/periventrikulär/infratentoriell/spinal) Dissemination in der Zeit, d.h. Beleg unterschiedlichen Alters (anreichernde und nicht anreichernde Läsionen gleichzeitig oder neue T2/Flair-Läsionen im Verlauf) MS-Läsionen 3mm mindestens in einer Achse periventrikulär mit zentraler Vene

32 MS Herde Autoimmun-Encephalitiden

33 MS Herde Autoimmun-Encephalitiden

34 12/2016 Autoimmun-Encephalitiden

35 12/ /2010

36 MAGNIMS Kriterien für die Bildgebung der MS Ergänzungen/Verbesserungen der Kriterien bzgl. Dissemination im Raum bzw. in Raum und Zeit

37 MAGNIMS Kriterien für die Bildgebung der MS Ergänzungen/Verbesserungen der Kriterien bzgl. Dissemination im Raum bzw. in Raum und Zeit 1. Optikusneuritis als Lokalisation zu kortikal, iuxtakortikal, infratentoriell und spinal hinzugefügt (ca25% der KIS-Patienten haben eine Optikusneuritis)

38 MAGNIMS Kriterien für die Bildgebung der MS Ergänzungen/Verbesserungen der Kriterien bzgl. Dissemination im Raum bzw. in Raum und Zeit 1. Optikusneuritis als Lokalisation zu kortikal, iuxtakortikal, infratentoriell und spinal hinzugefügt (ca25% der KIS-Patienten haben eine Optikusneuritis) 2. Mindestens 3 periventrikuläre Läsionen (verbessert Differenzierung zu z.b. Migräne)

39 MAGNIMS Kriterien für die Bildgebung der MS Ergänzungen/Verbesserungen der Kriterien bzgl. Dissemination im Raum bzw. in Raum und Zeit 1. Optikusneuritis als Lokalisation zu kortikal, iuxtakortikal, infratentoriell und spinal hinzugefügt (ca25% der KIS-Patienten haben eine Optikusneuritis) 2. Mindestens 3 periventrikuläre Läsionen (verbessert Differenzierung zu z.b. Migräne) 3. Kortikale und iuxtakortikale Läsionen werden zusammengefasst (sehr schwierig im MR zu differenzieren)

40 MAGNIMS Kriterien für die Bildgebung der MS Ergänzungen/Verbesserungen der Kriterien bzgl. Dissemination im Raum bzw. in Raum und Zeit 1. Optikusneuritis als Lokalisation zu kortikal, iuxtakortikal, infratentoriell und spinal hinzugefügt (ca25% der KIS-Patienten haben eine Optikusneuritis) 2. Mindestens 3 periventrikuläre Läsionen (verbessert Differenzierung zu z.b. Migräne) 3. Kortikale und iuxtakortikale Läsionen werden zusammengefasst (sehr schwierig im MR zu differenzieren) 4. Alle MR-Läsionen, ob klinisch symptomatisch oder nicht, zählen (sehr schwierig festzustellen, ob MR Läsion klinisch symptomatisch ist, insbesondere im Hirnstamm) Phillipi e.a., The Lancet Neurology, Volume 15 (3) 2016

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42 Susac (Vaskulitis) vs MS

43 MS Susac (Vaskulitis)

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45 MS Spinaler Herd T2

46 MS Spinaler Herd T2 PD

47 MS Spinaler Herd T2 PD T1+Gd

48 MS Spinaler Herd T2 PD T1+Gd

49 MR-Protokolle bei der MS (Standarduntersuchung) MR Schädel axial Flair axial T2 axial Diffusion sagittal Flair (oder T2/PD) axial + sagittal T1 + KM coronar T2 FS Orbita MR Myelon sagittal + axial (gesamtes Myelon!) T2 sagittal + axial (gesamtes Myelon!) T1+KM sagittal PD

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51 MS infratentoriell Vgl. T2 vs. Flair Autoimmun-Encephalitiden

52 MS bei Kindern und Jugendlichen:

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54 Balo s Concentrische Sklerose

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57 Tumefaktive MS Autoimmun-Encephalitiden

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59 M. Schilder Autoimmun-Encephalitiden

60 MS bei Kindern und Jugendlichen: Ab 11. Lebensjahr können Erwachsenenkriterien genutzt werden (Cave ADEM) Sonderformen Tumefactive MS Balo s konzentrische Sklerose Schilder sche Erkrankung Marburg Variante

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63 PML unter immunmodulatorischer Therapie einer MS

64 Komplikation der immunmodulatorischen Therapie der MS: Progressive multifokale Leukencephalopathie (PML)

65 Komplikation der immunmodulatorischen Therapie der MS: Progressive multifokale Leukencephalopathie (PML) Natalizumab (Tysabri), Fingolimod, Dimethyl-Fumarat, Interferon ß1a Einzige Therapie: Absetzen der immunmodulatorischen Therapie

66 Komplikation der immunmodulatorischen Therapie der MS: Progressive multifokale Leukencephalopathie (PML) Natalizumab (Tysabri), Fingolimod, Dimethyl-Fumarat, Interferon ß1a Einzige Therapie: Absetzen der immunmodulatorischen Therapie IRIS Immun-Rekonstitutions-Inflammations-Syndrom Verbesserung der Immunität Entzündungsreaktion Verschlechterung der Symptomatik mit echten strukturellen Schäden

67 Komplikation der immunmodulatorischen Therapie der MS: Progressive multifokale Leukencephalopathie (PML) Natalizumab (Tysabri), Fingolimod, Dimethyl-Fumarat, Interferon ß1a Einzige Therapie: Absetzen der immunmodulatorischen Therapie IRIS Immun-Rekonstitutions-Inflammations-Syndrom Verbesserung der Immunität Entzündungsreaktion Verschlechterung der Symptomatik mit echten strukturellen Schäden MRT: Iris ist Ursache einer evt. KM-Anreicherung bei PML

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70 NMO Autoimmun-Encephalitiden

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73 NMO Autoimmun-Encephalitiden

74 Multiple Sklerose (MS) Antikörper assoziierte Encephalitiden Neuromyelitis optica (NMO, M.Devic) (Antikörper gegen Aquaporin4 Kanäle)

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76 MRT komplett o.b.!!

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78 subcortikale akute Läsion

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80 MS?

81 gleiche Diagnose

82 Anti NMDA-Rezeptor Encephalitis Autoimmun-Encephalitiden

83 Klinik der NMDA-Rezeptor Encephalitis 1. Rascher Beginn (<3 Monate) der Symptome mit (4 von 6) Psychiatrischen Symptomen, kognitive Einschränkungen Sprechstörungen Anfälle Bewegungsstörungen, Dyskinesien Bewußtseinsstörungen Autonome Störungen, zentrale Hypoventilation

84 Klinik der NMDA-Rezeptor Encephalitis 1. Rascher Beginn (<3 Monate) der Symptome mit (4 von 6) Psychiatrischen Symptomen, kognitive Einschränkungen Sprechstörungen Anfälle Bewegungsstörungen, Dyskinesien Bewußtseinsstörungen Autonome Störungen, zentrale Hypoventilation 2. Technische Untersuchungen (1 von 2) Abnormes EEG Liquorpleozytose, OKB s 3. Ausschluss einer anderen Erkrankung 4. Nachweis der IgG anti-glun1 Antikörper sichert Diagnose

85 Klinik der NMDA-Rezeptor Encephalitis 1. Rascher Beginn (<3 Monate) der Symptome mit (4 von 6) Psychiatrischen Symptomen, kognitive Einschränkungen Sprechstörungen Anfälle Bewegungsstörungen, Dyskinesien Bewußtseinsstörungen Autonome Störungen, zentrale Hypoventilation 2. Technische Untersuchungen (1 von 2) Abnormes EEG Liquorpleozytose, OKB s 3. Ausschluss einer anderen Erkrankung 4. Nachweis der IgG anti-glun1 Antikörper sichert Diagnose Nach Ovarialteratom suchen!!

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89 LG1-AK-Encephalitis

90 Antikörper assoziierte Encephalitiden Generalisierte Encephaltis (häufig psychatrische Symptome) Limbische Encephalitis (Gedächtnisstörungen, Anfälle)

91 Multiple Sklerose (MS) Antikörper assoziierte Encephalitiden Neuromyelitis optica (NMO, M.Devic) (Antikörper gegen Aquaporin4 Kanäle) NMDA, LGI1, CASPR2, AMPA, GABA(b), Glyzin a1, mglur5, DPPX, GAD, Hu, MA, SREAT = Hashimoto-Encepalopathie (gegen Oberflächenantigene (Rezeptoren) und intrazelluläre Antigene gerichtete Antikörper)

92 11/16 Autoimmun-Encephalitiden

93 11/16 1/17

94 11/16 1/17 Rasmussen Encephalitis

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96 Jakob-Creutzfeld Erkrankung

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99 CLIPPERS: Autoimmun-Encephalitiden

100 CLIPPERS: chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids.

101 CLIPPERS: chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids. Encephalitis mit T-Lymphozyten Infiltration ungeklärter Ursache

102 Multiple Sklerose (MS) Antikörper assoziierte Encephalitiden Neuromyelitis optica (NMO, M.Devic) (Antikörper gegen Aquaporin4 Kanäle) NMDA, LGI1, CASPR2, AMPA, GABA(b), Glyzin a1, mglur5, DPPX, GAD, Hu, MA, SREAT = Hashimoto-Encepalopathie (gegen Oberflächenantigene (Rezeptoren) und intrazelluläre Antigene gerichtete Antikörper) Encephalitiden mit Immunzellinvasion Rasmussen Encephalitis (T-Zellen) CLIPPERS Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (Lymphozyten)

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104 Verlauf 5 Monate

105 Anti-Yo zerebelläre Degeneration bei Mamma CA Paraneoplastisches Syndrom mit Purkinje-Zell Verlust Verlauf 5 Monate

106 Multiple Sklerose (MS) Antikörper assoziierte Encephalitiden Neuromyelitis optica (NMO, M.Devic) (Antikörper gegen Aquaporin4 Kanäle) NMDA, LGI1, CASPR2, AMPA, GABA(b), Glyzin a1, mglur5, DPPX, GAD, Hu, MA, SREAT = Hashimoto-Encepalopathie (gegen Oberflächenantigene (Rezeptoren) und intrazelluläre Antigene gerichtete Antikörper) Encephalitiden mit Immunzellinvasion Rasmussen Encephalitis (T-Zellen) CLIPPERS Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (Lymphozyten) Zytotoxische Antikörper: Anti-Yo

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109 T-Zell vermittelte hämorrhagische autoimmune Encephalitis

110 T-Zell vermittelte hämorrhagische autoimmune Encephalitis

111 T-Zell vermittelte hämorrhagische autoimmune Encephalitis, Verlauf

112 Ende

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115 Limbische Encephalitis

116 Limbische Encephalitis Glioblastom

117 Limbische Encephalitis Glioblastom ADEM

118 Limbische Encephalitis Glioblastom ADEM SUSAC

119 Limbische Encephalitis Glioblastom ADEM SUSAC AntiAMPA AMP

120 Limbische Encephalitis Glioblastom ADEM SUSAC AntiAMPA Jacob-Creutzfeldt

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122 Multiple Sklerose (MS), Encephalomyelitis disseminata (ED) (?) Antikörper assoziierte Encephalitiden Neuromyelitis optica (NMO, M.Devic) (Antikörper gegen Aquaporin4 Kanäle)

123 Multiple Sklerose (MS), Encephalomyelitis disseminata (ED) (?) Antikörper assoziierte Encephalitiden Neuromyelitis optica (NMO, M.Devic) (Antikörper gegen Aquaporin4 Kanäle) NMDA, LGI1, CASPR2, AMPA, GABA(b), Glyzin a1, mglur5, DPPX, GAD, Hu, MA, SREAT = Hashimoto-Encepalopathie (gegen Oberflächenantigene (Rezeptoren) und intrazelluläre Antigene gerichtete Antikörper)

124 Multiple Sklerose (MS), Encephalomyelitis disseminata (ED) (?) Antikörper assoziierte Encephalitiden Neuromyelitis optica (NMO, M.Devic) (Antikörper gegen Aquaporin4 Kanäle) NMDA, LGI1, CASPR2, AMPA, GABA(b), Glyzin a1, mglur5, DPPX, GAD, Hu, MA, SREAT = Hashimoto-Encepalopathie (gegen Oberflächenantigene (Rezeptoren) und intrazelluläre Antigene gerichtete Antikörper) Encephalitiden mit Immunzellinvasion Rasmussen Encephalitis (T-Zellen) CLIPPERS Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (Lymphozyten)

125 Multiple Sklerose (MS) MS ist eine immunvermittelte meist schubförmig verlaufende chronisch entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystmes