Schwangerschaftsdiabetes

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Tristan Hertz
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1 Schwangerschaftsdiabetes Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

2 Die Definition Unter Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes) versteht man einen erhöhten Blutzuckerspiegel der Mutter während der Schwangerschaft. Das Glukosetoleranz entwickelt sich erst oder wird erst erinnert während dem Schwangerschaft. (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42 S47) Die Definition nimmt ausser Acht: Die Therapie (Diet oder Insulin) Hatte man vor dem Schwangerschaft IGT (und nachdem?)

3 Vorkommnis Das Vorkommnis 6-8% (USA: 3-10%) Fällen/Jahr Etnikum: Kaukasen: 1,5-2 % Asiat: 5-8 % Afroamerikaner:5-8 % Hispaner: 5-8 % Diabetes in Schwangerschaft: 90 % GDM 8 % Typ. 2. DM 2 % Typ. 1. DM Das Vorkommnis ist oftmalig: Obesitas Typ. 2. diabetes mellitus Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, JAMA 295: Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, JAMA 289: Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 95:

4 Die Krankheitsentstehung des GDM Das Schwangerschaft hat diabetogene Effekte Insulinresistenz (Entwicklung u. Steigung) (Progesteron, Östrogen, hpl, GH, TSH, kortizol, prolactin) Zuckertoleranz und Insulinsensibilität Insulinsecretio Körpergewicht (Fettgewebe), Fettsäuren

5 Veränderung in der Plazenta Hyperglykaemia Fibrinoid necrosis Chorangiosis Schädigung der Chorion Zopfen Microangiopathie Geschädigte Plazentatio u. Plazental Funktion das Gewicht der Plazenta nimmt zu

6 Erkrankungen des Fötus Missbildungen (1-2 % vs. 4-8 %, kardiovaskulaer, Fehlbindungen des Rückenmark, Caudal Regression Syndrome, HbA1C-Spiegel vor dem Empfängnis. HbA1C <6,5%-min. 3 Mo., HBA1C<8,5%:3,4%, >8,5%: 22,4%!!!) IUGR (Typ.1. diabetes, Hypertonie) Macrosomie (Zentral Fettgewebe, 15-40%) Polyhydramnion (GDM 20 %)

7 Postprandiale Blutzuckerwerte Macrosomie > 120 mg/dl (6,5 mmol/l) 20 % > 160 mg/dl (8,9 mmol/l) 35 % Macrosomie (Vorkommnis) Gewicht beim Geburt > 4000g: 23 % (GDM) vs. 8 % (nicht Diabetiker) p < Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet. Gynecol. 90, (1997). Umfang des Bauch (AC) > 95 percentilw.: macrosomie 90 % Beim Bestehen der Macrosomie steigt AC und TG-Spiegel nach der 24. Woche (statistische Signifikanz). Schulterdystokie ( % vs. 1-2 %)

8 Erkrankungen des Neugeborenes Polycythaemie (Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin Oxygen tensio Ischaemie, Infarkt) Hypoglycaemie (Insulintherapie, Geburt) Hypocalcaemie (< 7 mg/100 ml, Hypoparathyreoidismus?) Hyperbilirubinaemie (Frühgeburt, polycythaemie) IRDS (Typ. 1. IDDM, gemindert von 1970.)

9 Erkrankungen des Neugeborenes GDM 1TDM 2TDM Hyperbilirubinaemie 29% 55% 44% Hypoglycaemie 9% 29% 24% IRDS 3% 8% 4% Tachypnoe 2% 3% 4% Hypocalcaemie 1% 4% 1% Kardiomyopathie 1% 2% 1% Polycythaemie 1% 3% 3%

10 Erkrankungen der Mutter Urogenitale Infektionen Hypertonie (Beim Diabetikern 10%, praeeclampsie [12% vs. 8%])

11 Kohlenhydrat-Stoffwechsel im Schwangerschaft Schwangerschaft Bedürfnis der Frucht mütterliche nüchtern Blutzuckerwert Bedrohung der Hypoglycaemie : zwischen Mahlen oder beim Schlafen! Pp. Insulin-wert wird erhöht (2-3x) Ursache: Insulinresistenz (IR) Nüchtern Blutzuckerwert ist nicht pathognostic, bestimmter Wert nach der Mahlzeit (bw. postchallenge, post-meal, post-load Test). GDM im ersten Trimester Erhöht nüchtern Blutzuckerw. Nicht Diabetiker nicht Scwanger Nicht Diabetiker Scwanger Praeeclampsie neonat. Hyperbilirubinaemie Macrosomie Nüchtern Blutzucker wert (mmol/l) 5,33 4,66

12 Screening und Diagnose Allgemein Screening (WHO) Mehr Diagnose (35-47%) Diagnose nicht verspätet Morbidität mindert sich Erhöht Sensitivität Selektív Screening (ADA) 82 % Sensitivität 35% weniger Screennig Beim erhöhten Risiko Geringes Risiko Woche Erhöhtes Risiko (I.Trimester) Geringes Risiko (kein Screening) Allgemeines Risiko Woche Erhöhtes Risiko (I.Trimester) 50g.GCT O Sullivan, >7,8 mmol/l OGTT (WHO) OGTT (ADA) OGTT (ADA)

13 Screening und Diagnose Schwangeren mit erhöhten Risiko: Verwandten mit diabetes mellitus In der Anamnese -IGT, GDM -Eclampsie, Frühgeburt, Intrauterine Tod, Macrosomie, Missbildungen, Hypertonie BMI > 30 kg/m 2 Das Alter > 35 Jahr Schwanger mit Zwillingen Glucosurie American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

14 Die Betreuung der Schwangerschaft kompliziert mit Gestationsdiabetes HbA1C (3 Mo., <6%) + fructosamin (Ödeme, Proteinen, Schilddrüseerkrankungen, Bilirubinaemie beeinflussen) Blutzuckerwert determiniert in der Kapillaren 6-8mal täglich Augenärztliche Untersuchung Nieren und Leberfunktionen 24 Stunde Sammlung dem Urin (Proteinen und kreatinin) NST Ultraschalle Untersuchung (AFI, Doppler) Echokardiographische Untersuchung der Frucht (Insulinbedürfnis)

15 Therapie Euglycaemie ohne glucosuriae und ketonurie Selbstkontrolle vor und nach dem Schwangerschaft

16 Therapie Diet (6-mal täglich, gleich geteilt) Insulintherapie (erhöhte Inzulinresistenz und Zuckerbedürfnis der Fruchte, Hypoglycaemie, Timing) Orale Medikamente (Teratogenesis und Hypoglycaemie?)

17 Insulintherapie Wann begint man? (In % der Fällen) Blutzuckerwert ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ADA (American Diabetes Association) WHO (World Health Organization) Nüchtern >5,3 mmol/l > 5,9 mmol/l > 5,3 mmol/l 1. Stunde 7,2-7,8 mmol/l > 8,6 mmol/l > 7,0 mmol/l 2. Stunde > 6,5 mmol/l > 7,2 mmol/l > 6,7 mmol/l

18 Insulintherapie Insulinbedürfnis Trimester Insulin (E/kg/Tag) I. 0,7 II. 0,8 III. 0,9-1,0 Obesitas 1,5-2,0

19 Insulintherapie analogische Insulinmedikamente und GDM Ultrarapid Langer Effekt Pp.Blutzw. Steigung zu vermeiden Mütterliche Hypoglycemie Humalog Novorapid Lantus (glargin) Levemir (detemir) Gemischt Novomix 30 Humalog Mix 25 Geänderte Insulinstruktur: teratogenischer Effekt?

20 Orale Medikamente Name Arzneim. Gruppe Effekt Übersteigbarkeit ü. der Plazenta I. Trimester Hypoglycaemie +Insulin Lact. Glyburide Szulfanilurea II.Generatio Insulinerlass (Pancreas) gering (T1/2, Bindung zur Proteinen) nein ja ja ja Metformin Biguanoid Zuckererlass (Leber) Zucker aufnahme (Gewebe) erhöht nein (PCOS!) nein ja (30%) nein

21 Timing des Geburtes? Wann? Normales Geburt o. Kaiserschnitt? ADA-Meinung nach: Beim GDM Kaiserschnitt ist nicht obligatorisch American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004: position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88- S90 Rechte Insulintherapie mindert das Risiko der Macrosomie und das Vorkommen des Kaiserschnittes. Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes during pregnancy. Guide for family physicians. Can Fam Physician 2003; 49:

22 Geburtsleitung Während dem Geburt Zum Erreichen: mütt. Euglycaemie während dem Geburt ( mg/dl) Infusion (Zucker-Insulin- Kalium haltig) (GIK, über 120 mg/dl nach Bedarf 2-4 U Insulin) Kapillare Blutzuckerkontrolle (stundenweise) CTG (Intrauterine Asphyxie zum Vermeiden)

23 Postpartum Insulin? Diet Reclassification Verhütüng Laktation

24 Postpartum reclassification 170 g KH.-Diet 6 Wochen nach dem Geburt OGTT (WHO) Normale OGTT Pathologische OGTT OGTT wiederholen nach ½-1 Jahr IFG IGT DM World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Baranyi Éva

25 Ferne Komplikationen (Effekte) des GDM GDM + LGA Mutter IGT/DM (15 %) Wiederholung des GDM (30-69 %) Kind jährig: Übergewicht Hypertonie Dyslipidaemie IGT (19,3 %) Evans E, Patry R. Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists'role in patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61, (2004). McKinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U.K. Diabetes Care. Jun 1999;22(6):

26 Danke für die Aufmerksamkeit!

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