Einführung 13. Erstes Kapitel: Rechtliche Grundlagen 21

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1 Einführung 13 A. Statistische Betrachtung 13 B. Kriminologischer Hintergrund des ärztlichen Abrechnungsbetrugs 15 C. Ursachen des ärztlichen Abrechnungsbetrugs 16 I. Konkurrenzdruck 16 II. Unklarheit der gesetzlichen Grenzen 17 III. Fehlende Kontrolle 18 D. Gang der Untersuchung 19 Erstes Kapitel: Rechtliche Grundlagen 21 A. Grundlagen der privaten Krankenversicherung 21 I. Rechtliche Ausgestaltung der privaten Krankenversicherung Versicherungsarten 22 a) Krankheitskostenversicherung 22 b) Krankenhaustagegeldversicherung 23 c) Krankentagegeldversicherung Versicherungstarife 25 a) Variable Tarife 25 b) Gesetzlich festgelegte Tarife Grundsätze des privaten Krankenversicherungssystems Versichertenkreis 30 II. Gesetzliche Grundlagen der privaten Krankenversicherung Versicherungsvertragsgesetz 33 a) Forderungsübergang und Regress 34 b) Vereinbarung zusätzlicher Leistungen 36 c) Bereicherungsverbot 36 d) Übermaß verbot Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) 39 a) Versicherungsfall 40 aa) Heilbehandlung 40 bb) Medizinische Notwendigkeit

2 cc) Krankheit oder Unfallfolgen 43 b) Obliegenheiten 44 B. Das System der GOÄ 46 I. Vergütungsfahigkeit Selbständige ärztliche Leistungen Persönliche Leistungserbringung 49 a) Regelungsgehalt von 4 Abs. 2 GOÄ 49 b) Verfassungsmäßigkeit von 4 Abs. 2 GOÄ Analogleistungen 52 II. Vergütungshöhe 53 C. Abrechnung privater Behandlungsleistungen 56 I. Abrechnungsverfahren 56 II. Beamtenrechtliche Beihilfe 57 D. Abgrenzung zum System der gesetzlichen Krankenversicherung 58 Zweites Kapitel: Strafrechtliche Betrachtung privatärztlicher Falschabrechnung 63 A. Was ist Abrechnungsbetrug? 63 I. Definition 63 II. Privatärztlicher Abrechnungsbetrug im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Wahlleistungen im Krankenhaus IGeL-Leistungen 65 III. Geschädigter beim privatärztlichen Abrechnungsbetrug 66 B. Die Bewertung privatärztlichen Abrechnungsverhaltens am Maßstab des 263 StGB 69 I. Objektiver Tatbestand Täuschung 69 a) Definition 69 b) Täuschung durch Abrechnung 72 c) Täuschung über Rechtsmeinung 73 d) Fallkonstellationen des privatärztlichen Abrechnungsbetrugs 77 aa) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 77 (1) Tatsächlich nicht erbrachte Leistungen 77 (2) Abrechnung in Widerspruch zu der erbrachten Leistung 77 (i) Falsche Abrechnung von Analogleistungen 78 8

3 (ii) Überschreitung des Gebührenrahmens 79 (iii) Abrechnung unselbständiger Leistungen 82 (iv) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen 84 (v) Abrechnung medizinisch nicht indizierter Leistungen 85 bb) Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen 86 (1) Falsche Abrechnung von Laborleistungen 86 (i) Speziallaborleistungen 86 (a) Arzt als Mitglied einer Laborgemeinschaft 87 [aa] Aufsicht 88 [bb] Fachliche Weisung 91 [cc] Zwischenergebnis 92 (b) Unabhängiges Labor 93 (ii) Basislaborleistungen 97 (2) Falsche Abrechnung wahlärztlicher Leistungen 98 (i) Wahlleistungsvereinbarung 99 (a) Kernleistungen 102 (b) Nebenleistungen 103 (ii) Vertretervereinbarung 105 (a) Formularmäßige Vertretervereinbarung 106 (b) Individuelle Vertretervereinbarung 108 (iii) Chefarztambulanz 109 (a) Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus 110 (b) Abrechenbarkeit nicht persönlich erbrachter Leistungen im Rahmen der Chefarztambulanz 111 (iv) Zwischenergebnis 115 cc) Sonstige Fälle 116 (1) Nichtweitergabe von Zuwendungen 116 (2) Honorarverzicht 120 (3) Verstoß gegen die Honorarminderungspflicht 121 dd) Zwischenergebnis Täuschungsbedingter Irrtum 125 a) Definition 125 b) Fehlende Vorstellung von der Abrechnung 128 c) Verdacht der Falschabrechnung 132 d) Zwischenergebnis Irrtumsbedingte Vermögensverfugung 133 a) Definition 133 9

4 10 b) Zeitpunkt der Vermögensverfiigung beim privatärztlichen Abrechnungsbetrug Vermögensschaden 136 a) Definition 136 aa) Vermögensbegriff 137 (1) Juristischer Vermögensbegriff 137 (2) Wirtschaftlicher Vermögensbegriff 138 (3) Juristisch-ökonomischer Vermögensbegriff 140 (4) Personaler V ermögensbegriff 140 (5) Zwischenergebnis 141 bb) Schadensermittlung 142 cc) Anforderungen an die Feststellung eines Schadenseintritts 145 b) Kompensation beim Abrechnungsbetrug 146 aa) Vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug 147 bb) Privatärztlicher Abrechnungsbetrug 149 (1) Entscheidung des Bundesgerichtshofs vom (2) Kritik 150 (3) Zwischenergebnis 156 c) Zu den Fallkonstellationen des privatärztlichen Abrechnungsbetrugs 156 aa) Abrechnung nicht erbrachter Leistungen 157 (1) Tatsächlich nicht erbrachte Leistungen 157 (2) Abrechnung in Widerspruch zu der erbrachten Leistung 158 (i) Falsche Abrechnung von Analogleistungen 158 (ii) Überschreitung des Gebührenrahmens 159 (iii) Abrechnung unselbständiger Leistungen 159 (iv) Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen 160 (v) Abrechnung medizinisch nicht indizierter Leistungen 160 bb) Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen 161 (1) Falsche Abrechnung von Laborleistungen 161 (i) Speziallaborleistungen 161 (a) Gefahrdungsschaden wegen Fehlens einer schuldbefreienden Wirkung 162 (b) Gefährdungsschaden wegen Regressansprüchen der Krankenversicherung 164 (c) Schadenskompensation 165

5 (ii) Basislaborleistungen 166 (2) Falsche Abrechnung wahlärztlicher Leistungen 166 cc) Sonstige Fälle 169 (1) Nichtweitergabe von Zuwendungen 169 (2) Honorarverzicht 170 (3) Verstoß gegen die Honorarminderungspflicht 170 II. Subjektiver Tatbestand Definition 171 a) Vorsatz 171 b) Bereicherungsabsicht Vorsatz und Bereicherungsabsicht beim Abrechnungsbetrug 173 III. Qualifikation 175 IV. Zwischenergebnis 179 C. Mit dem Abrechnungsbetrug zusammenhängende Tatbestände 179 I. Computerbetrug 179 II. Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse 181 III. Urkundenfälschung 183 IV. Körperverletzung Körperverletzung durch medizinisch nicht indizierte Behandlung Körperverletzung durch Auswechslung des Wahlarztes 188 a) Herrschende Ansicht im Schrifttum 189 b) Auffassung der Rechtsprechung 190 c) Zwischenergebnis 190 V. Bestechlichkeit und Vorteilsannahme Zur Tatbestandsverwirklichung des 299 Abs. 1 StGB durch Ärzte Zur Tatbestandsverwirklichung des 331 Abs. 1 StGB durch Ärzte 195 VI. Untreue 196 VII. Steuerhinterziehung 197 Drittes Kapitel: Folgen für den Täter und strafprozessuale Besonderheiten 199 A. Strafrechtliche, berufsrechtliche und wirtschaftliche Konsequenzen des Abrechnungsbetrugs 199 I. Strafzumessung und strafrechtliche Nebenfolgen Allgemeine Erwägungen

6 2. Strafzumessung 202 a) Strafrahmen 202 b) Zumessungsfaktoren Berufsverbot Verfall 209 II. Berufsrechtliche Konsequenzen Berufsgerichtsverfahren Widerruf der Approbation Kündigung Beendigung des Beamtenverhältnisses 215 III. Wirtschaftliche Konsequenzen 215 B. Prozessuale Besonderheiten 216 I. Schadenshochrechnung 216 II. Dinglicher Arrest 218 III. Durchsuchung und Beschlagnahme Durchsuchung von Praxisräumen Beschlagnahme von Patientenkarteien 222 a) Verhältnismäßigkeit der Beschlagnahme 222 aa) Geeignetheit und Erforderlichkeit der Beschlagnahme 222 bb) Angemessenheit der Beschlagnahme 225 b) Beschlagnahmeverbot des 97 Abs. 1 StPO 226 c) Verwertungsverbot 228 Viertes Kapitel: Schlussbetrachtung 231 A. Vermeidungsstrategien 231 I. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen 231 II. Forderung nach präventiven Maßnahmen 234 III. Forderung nach repressiven Maßnahmen 236 B. Zusammenfassung und Ausblick 238 Literaturverzeichnis