Bachelor Thesis Qualitätssicherung durch ein etabliertes Sedierungs- und Analgesiemanagement in der Intensivmedizin

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1 Bachelor Thesis Qualitätssicherung durch ein etabliertes Sedierungs- und Analgesiemanagement in der Intensivmedizin

2 Qualitätssicherung durch ein etabliertes Sedierungs- und Analgesiemanagement in der Intensivmedizin Verfasser: Immatrikulationsnummer: Zeitraum der Projektarbeit: Januar 2011 bis August 2012 Betreuer 1: Dr.med. Ursel Jaghzies Betreuer 2: Dipl.-Sup. Peter Bernsdorf Bachelor of Science in Allied Health Vertiefungsrichtung: Intensive Care Practitioner (ICP) Jahrgang 2009/2012

3 Erklärungen Eigenständigkeitserklärung: Ich habe die vorliegende Abschlussarbeit im Rahmen des Projekt-Kompetenz-Studiums 2009/2012 selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen, Tools und Hilfsmittel benutzt. Leipzig, den Seite I

4 Vorwort Die vorliegende Bachelor Thesis entstand im Zeitraum Januar 2011 bis August 2012 im Rahmen des Projekt-Kompetenz Studiums Bachelor of Science in Allied Health an der Steinbeis- Hochschule Berlin. Diese Observationsstudie untersuchte die Hypothese, ob durch die Einführung valider Scoringsysteme auf einer unserer interdisziplinären Intensivstationen der Verbrauch an Analgetika und Sedativa angemessen gesteuert werden konnte und gleichzeitig ein günstiger Einfluss auf die Beatmungsdauer, Liegezeit, Letalität, Medikamentenverbrauch und -kosten zu verzeichnen war. Durchgeführt wurde diese Studie auf der anästhesiologischen operativen Intensivstation (IOI-C) der Universitätsklinik Leipzig AöR. An dieser Stelle möchte ich mich bei allen denjenigen bedanken, die mich während meines Studiums unterstützt haben. Mein besonderer Dank gilt meiner Studienbetreuerin Frau Dr.med. Ursel Jaghzies die mir bei allen auftretenden Problemen mit hilfreichen Anregungen, Zuspruch und Geduld beiseite stand. Des Weiteren danke ich Herrn Dr. rer. medic Thilo Busch für die wissenschaftliche Betreuung während der Erstellung der Studienarbeiten und der Bachelor Thesis, insbesondere für die Geduld bei der statistischen Aufbereitung der Daten für die Bachelor Thesis. Prof. Dr. med. Udo X. Kaisers möchte ich danken für den Zuspruch und die Unterstützung während des gesamten Studiums. Dr. med. Sven Laudi für seine Unterstützung bei der Implementierung der Scoringssysteme in unsere Patientenakte. Danken möchte ich weiterhin Ulrike Liessmann, Dr. med. Bodil Petersen, Dr. med. Mark Taubert, René Oesemann, Kerstin Hansche und allen Kollegen sowie Freunden für die fachliche und moralische Unterstützung während der vergangenen drei Jahre. Nicht zuletzt bedanke ich mich bei meiner Familie für Ihre Geduld und den Zuspruch während der vergangenen drei Jahre. Leipzig, den Seite II

5 Inhaltsverzeichnis Erklärungen... I Vorwort... II Inhaltsverzeichnis... III Abbildungsverzeichnis... VI Tabellenverzeichnis... VIII Abkürzungen... IX 1. Kurzfassung... 1 Summary Einleitung Intensivmedizin Qualität der Therapie Evidenzbasierte Medizin Leitlinien und Standardarbeitsanweisungen (SOP) Ökonomie der Therapie Material und Methoden Fragestellung der Arbeit Interdisziplinäre operative Intensivstation des Universitätsklinikums Leipzig Patientenkollektiv Ethikvotum Datenschutz Patienteneinverständnis Erfassung der Daten Statistik Morbiditätsscores Patientendatenmanagementsystem Fortbildung Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin Analgesie in der Intensivmedizin Quantifizierung des Schmerz Monitoring von Analgesie bei kommunikationsfähigen Patienten Die numerische Ratingskala (NRS) Die visuelle Analogskala (VAS) Die verbale Ratingskala (VRS) Seite III

6 Monitoring von Analgesie bei nicht kommunikationsfähigen Patienten Die Behavioral Pain Skala (BPS) Das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) Das Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA ) Die Sedierung in der Intensivmedizin Monitoring von Sedierung RAMSAY Sedation Skala Sedation Agitation Skala (SAS) Motor Activity Assessment Skala (MAAS) Vancouver Interaction and Calmness Skala (VICS) Richmond Agitation Sedation Skala (RASS) Vergleich der verschiedenen Analgesie-Skalen Vergleich der verschiedenen Sedierungs-Skalen Auswahl der Medikamente zur Analgesie und Sedierung Analgesie Opioide Sufentanil (Sufenta ) Fentanyl Piritramid (Dipidolor ) Nichtopioid-Analgetika Adjuvante Substanzen Sedierung Propofol (Disoprivan ) Midazolam (Dormicum ) Dexmedetomidin (Dexdor ) Ergebnisse Patientenkollektiv Geschlechterverteilung Altersverteilung Morbiditästscores Letalität Intensivstationäre Behandlungsdauer Intensivstationäre invasive und nicht- invasive Beatmungsdauer Verbrauch und Kosten Analgetika Sufentanil Seite IV

7 Piritramid Metamizol Fentanyl und Paracetamol Verbrauch und Kosten Sedativa Midazolam Propofol Adjuvante Substanz Gesamtkosten Diskussion Klinische Observationssstudie Patientenverteilung Morbiditätsscores und Letalität Verbrauch und- Kosten Opioide/Sedativa/adjuvante Substanzen Limitation Zusammenfassender Ausblick Literaturverzeichnis Anhang Anhang :Algorithmus zur Analgesie Anhang:Algorithmus zur Sedierung Lebenslauf Seite V

8 Abbildungsverzeichnis Abb. 1. PTCA-Zyklus Analgesie und Sedierung... 5 Abb. 2. Verteilung der Kostenarten der Intensivmedizin Abb. 3. Patientendatenmanagementsystem (PDMS); COPRA-System GmbH Abb. 4. Numerische Ratingskala Abb. 5. Visuelle Analogskala Abb. 6. Verbale Ratingskala Abb. 7. Intensivmedizinisch versorgter Patient Abb. 8. Tägliche Dosis intravenös verabreichter Medikamente Abb. 9. Kaplan-Meier Kurve, Dauer der maschinellen Beatmung Abb. 10. Gebrauch von Sedierungsskalen in Europa Abb. 11. Modifizierte Numerische Rating Skala im PDMS-System Abb. 12. Behavioral Pain Skala im PDMS-System Abb. 13. Richmond Agitation Sedation Skala im PDMS- System Abb. 14. Kontextsensitive Halbwertzeit von Analgetika und Sedativa Abb. 15. Prozentualer Anteil von Pflegekräften und Ärzten Abb. 16. Patienten-kontrollierte-Analgesie Pumpe Abb. 17. Verwendung von adjuvanten Substanzen Abb. 18. Dauer bis zur Extubation nach Beginn der Studienmedikation Abb. 19. Verwendung von Midazolam und Propofol Abb. 20. Erreichter Ziel-RASS unter Sedierung mit Dexmedetomidin Abb. 21. Flussdiagramm der Patientenkollektivgewinnung Abb. 22. Intensivstationäre Behandlungsdauer Abb. 23. Intensivstationäre invasive Beatmungstage Abb. 24. Intensivstationäre nichtinvasive Beatmungstage Abb. 25. Verbrauch von Sufentanil pro Patient Seite VI

9 Abb. 26. Kosten für Sufentanil pro Patient Abb. 27. Verbrauch von Piritramid pro Patient Abb. 28. Kosten für Piritramid pro Patient Abb. 29. Verbrauch von Metamizol pro Patient Abb. 30. Kosten für Metamizol pro Patient Abb. 31. Verbrauch von Midazolam pro Patient Abb. 32. Kosten Midazolam pro Patient Abb. 33. Verbrauch von Propofol pro Patient Abb. 34. Kosten Propofol pro Patient Seite VII

10 Tabellenverzeichnis Tab. 1. Evidenzgrade von evidence based medicine Tab. 2. Behavioral Pain Skala Tab. 3. Critical Care Pain Observational Toll Tab. 4. Zurich Observation Pain Assessment Tab. 5. Ramsay Skala Tab. 6. Modifizierte Sedation Agitation Skala Tab. 7. Motor Activity Assessment Skala Tab. 8. Vancover Interaction and Calmness Skala Tab. 9. Richmond Agitation Sedation Skala Tab. 10. Anforderungen an Pharmaka zur Analgesie und Sedierung Tab. 11. Geschlechterverteilung in beiden Zeiträumen Tab. 12. Durchschnittliche SOFA, TISS 28, SAPS II, APACHE II Scores Tab. 13. Letalität in beiden Zeiträumen Tab. 14. Verbrauch von Fentanyl und Paracetamol in beiden Zeiträumen Tab. 15. Verbrauch von Paracetamol in beiden Zeiträumen Tab. 16. Kosten Fentanyl und Paracetamol pro Patient in beiden Zeiträumen Tab. 17. Verbrauch Clonidin pro Patient in beiden Zeiträumen Tab. 18. Kosten Clonidin pro Patient in beiden Zeiträumen Tab. 19. Prozentualer Anteil der Kosten für beide Zeiträume Seite VIII

11 Abkürzungen Abb. AkdÄ AöR APACHE APRV BPS bzw. CIM CIP COPRA CPOT DGAI DIVI DRG EbM ECMO evtl. g GmbH h ICP IMS IOI IOM KG kg KISS KoÄ MAAS mg ml mm MW Abbildungen Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft Anstalt des öffentlichen Rechts Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Airway Pressure Release Ventilation Behavioral Pain Skala beziehungsweise Critically Illnes Myopathie Critically Illnes Polyneuropathie Computer Organized Patient Report Assistant Critical Care Pain Observation Tool Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin Diagnosis Related Group evidence-based medicine Extrakorporale Membranoxygenierung eventuell Gramm Gesellschaft mit beschränkter Haftung Stunde Intrakranieller Druck Intensivinformationsmanagementsystem Interdisziplinäre operative Intensivstation Institut of Medicine Körpergewicht Kilogramm Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System Kostenäquivalent Motor Activity Assessment Skala Milligramm Milliliter Millimeter Mittelwert Seite IX

12 n.s. nicht signifikant NRS Numerische Rating Skala paco 2 Arterieller CO 2 -Partialdruck (mmhg) pao 2 Arterieller O 2 -Partialdruck (mmhg) PCA Patienten kontrollierte Analgesie PDK Peridural Katheter Verfahren PDMS Patientendatenmanagementsystem PRIS Propofol-Infusionssyndrom PSV Pressure support ventilation PTCA Plan-Tun-Checken-Aktion RASS Richmond Agitation Sedation Skala RCT randomisierte kontrollierte Studie SAP Application Performance Standard SAPS Simplified Acute Physiology Score SAS Sedation Agitation Skala SD Standartabweichung SOFA Sepsis-related Organ Failure Assessment SOP Standard Operating Procedure stdl. stündlich Tab. Tabelle TISS Therapeutic Intervention Scoring System TTS Transdermale Therapeutische Systeme v. Chr. vor Christus VAS visuelle Analogskala VICS Vancouver Interaction and Calmness Skala VRS verbale Ratingskala vs. versus z.b. zum Beispiel ZOPA Zurich Observation Pain Assessment Seite X

13 1. Kurzfassung Die Intensivstation gehört zu dem Bereich des Krankenhauses mit der größten Prozessdichte. Hier werden kritisch kranke Patienten versorgt, deren vitale Funktionen akut beeinträchtigt sind und deren Überleben von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst wird. Die klinische Arbeit in der Intensivmedizin unterscheidet sich von anderen Gebieten der Medizin durch die oft direkten Folgen für die Patienten [11]. Bei den betreuten Kranken kommt es häufig zu einem hohen Leidenserlebnis, das sich auch auf die Angehörigen ausweitet [12]. Aus diesem Grund gehören die Anwendung zielorientierter Analgesie und Sedierung nach wie vor zu den Grundvoraussetzungen intensivmedizinischer Therapien. Eine kürzere Sedierungdauer und damit verbundene kürzere Verweildauer ist mit einer besseren Prognose für den Patienten verbunden [3, 4]. Daher besteht ein Bedarf an adäquaten Monitoringverfahren, die eine objektive Einschätzung objektiver ermöglichen [219]. Wie von Riker und Fraser gezeigt werden konnte, sind dabei vorallem der konsequente Einsatz von Sedierungsscores und die damit verbundene individuelle Sedierungstiefe des Intensivpatienten von Vorteil [4]. Ähnliches gilt für die Relevanz von Analgesiescores. Chanques et al. konnten durch den konsequenten Einsatz von Analgesiescores, nosokomiale Infektionen und Beatmungszeiten senken [78]. Diese Erkenntnisse spiegeln sich in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) wieder. Die vorliegende Arbeit untersuchte die Hypothese, ob durch die Einführung valider Scoringsysteme auf einer interdisziplinären operativen Intensivstationen der Verbrauch an Analgetika und Sedativa angemessen gesteuert werden konnte und gleichzeitig ein günstiger Einfluss auf die Beatmungsdauer, Liegezeit, Letalität, Medikamentenverbrauch und -kosten zu verzeichnen war. Dazu wurden zwei Beobachtungszeiträume von jeweils einem halben Jahr vor und nach Einführung von Messinstrumenten für Analgesie und Sedierung miteinander verglichen. Die Scoringsysteme wurden auf der Basis einer umfassenden Literaturrecherche verglichen. Gewählt wurden jene Skalen, die die größte Praktikabilität, die beste Validierung und die höchste Akzeptanz beim Pflegepersonal aufweisen. Die geeigneten Skalen wurden nach der Auswahl dem Personal vorgestellt und diese darin intensiv geschult. Unter Beachtung der Ausschlusskriterien wurden insgesamt 504 Patienten für die Auswertung dieser Studie berücksichtigt. Als wesentliche Ergebnisse der vorliegenden Arbeit konnte der Verbrauch an Opioid-Analgetika und Sedativa konnte zum Teil signifikant reduziert werden. Bei den Nichtopioidanalgetika und adjuvanten Substanzen, wie Clonidin (p=0,977) wurde kein signifikanter Unterschied in den beiden Zeiträumen beobachtet. Die teilweise signifikante Reduktion der Analgetika- und Sedativaverabreichung führte zu einer Kosteneinsparung von 42,31% nach Implementierung der Analgesie-und Sedierungscores. Außerdem konnte die Liegedauer auf der Intensivstation konnte nach der Intervention signifikant gesenkt werden (p<0,05). Die Beatmungsdauer unterschied sich nicht signifikant zwischen den Seite 1

14 beiden Gruppen (p=0,343).eine kürze Verweildauer auf einer Intensivstation geht mit einer deutlichen Kostenreduktion für die Therapiekosten einher. Die Anwendung der Scoringsysteme ist nicht völlig fehlerfrei vollzogen worden, aber nach einer Anlaufphase von den Pflegenden durch die Erfassung im PDMS als praktikabel beschrieben worden. Somit lässt sich feststellen, dass die in den Leitlinien geforderten Anwendungen von Analgesie- und Sedierungsscores, die in der Literatur beschriebenen Vorteile auch in der vorliegenden Observationsstudie erkennen lassen. Summary The intensive care unit is the area of the hospital with the greatest process density. Here, critically ill patients are cared for, whose vital functions are acutely restricted, and whose survival is influenced by a multitude of factors. The clinical work in intensive care is different from other areas of medicine, due to the often direct effects on the patients [11]. The patients supervised often suffer from pain, and this may evess influence their relatives [12]. For this reason, the use of target oriented analgesics and sedation are still included in the basic requirements of intensive care therapy. Intensive care measures as a rule have profound consequences for the patients. A shorter sedation period and an associated shorter stay is linked to a better prognosis for patients [3. 4]. Therefore, there is a need for adequate monitoring procedures, which make sedation and analgesia more objective [219]. As shown by Riker and Fraser, the consistent use of sedation scores and the associated optimized depth of sedation in the intensive care patients, are advantageous [4]. The same applies for the analgesic scores. Chanques et al. were able to reduce nosocomial infections and mechanical ventilation times, through the consistent use of analgesic scores [78]. This knowledge is reflected in the guidelines of the The German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI). This paper investigated the hypothesis, of whether the use of analgesics and sedatives could be appropriately controlled via the introduction of scoring systems in a interdisciplinary operative intensive care units, and at whether the same time a beneficial influence could be shown on the mechanical ventilation times, time in bed, mortality, use of medications and costs. For this purpose, two observation periods of half a year each, were compared, before and after the introduction of measuring instruments for analgesics and sedation. The scoring systems were ranked on the basis of extensive literature research. Scales were chosen which showed the highest practicability, the best validation and the highest acceptance with nursing personnel. After the selection of suitable scales, these were promptly introduced to the personnel, receiving intensive training in this. In adherence with the exclusion criteria, a total of 504 patients were considered for the evaluation of this study. Seite 2

15 The significant results of this paper were: The use of opioid analgesics and sedatives can be significantly reduced. In the case of non- opioid analgesics and adjuvant substances, such as Clonidin (p=0.977), no significant difference was observed in the two time periods. The significant reduction in analgesic and sedative administration led to a cost saving of 42.31% after implementation of the analgesics and sedation scores. The duration of stay in the ICU was significantly reduced after the intervention (p<0, 05). Although the mechanical ventilation duration did not differ significantly in the two groups (p=0,343), tendency mechanicaly ventilationafter implemention of the scoring systems. A shorter intensive care stay is accompanied by a significant cost reduction for therapy. The application of the score system was not initiated without errors, but after a start up phase it was described in the PDMS as practicable by the nurses. In this way it can be cancluded that the use of analgesic and sedation scores in the guidelines shows the advantages described in the literature, in this observation study. Seite 3

16 2. Einleitung Ausreichende Analgesie und Sedierung sind wesentliche intensivmedizinische Interventionen und Einflussfaktoren für den Verlauf der Therapie kritisch Kranker. Aus zahlreichen Studien wissen wir, dass der inadäquate Einsatz von Analgesie und Sedierung den stationären Aufenthalt eines Patienten verlängern und sogar das Überleben beeinflussen kann [1, 2]. Eine kürzere Sedierungdauer und eine damit verbundene kürzere Verweildauer ist mit einer besseren Prognose für den Patienten verbunden [3, 4]. Diese Erkenntnis spiegelt sich in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) wieder. Als grundsätzliches Sedierungsziel wird der wache und kooperative Patient beschrieben, der die erforderlichen intensivmedizinischen Maßnahmen toleriert [5]. Das wirft die Frage auf, anhand welcher Kriterien man den Unterschied zwischen Unter- und Übersedierung sicher und objektiv erkennen soll. Nur wenn der Analgetika- und Sedativabedarf eines Patienten präzise eingeschätzt werden kann, ist es ethisch zu vertreten, das Analgesie- und Sedierungsziel nahe an die Grenze der Untersedierung zu setzen. Ein geeignetes Mittel, um zielgerichtete Ergebnisse in der Patientenbehandlung zu erreichen, sind Sedierungsprotokolle. Sowohl die Implementierung von Analgesie- und Sedierungsscores als auch deren Protokollierung ist Voraussetzung für leitlinienkonformes Arbeiten. Dieses systematische Vorgehen zur Evaluation von Schmerz und Sedierung sowie die Anpassung der Therapie sollte Voraussetzung eines jeden intensivmedizinischen Behandlungskonzeptes zum Wohle des Patienten sein. Validierte Analgesie- und Sedierungsskalen sind eine wesentliche Forderung für eine optimale Surveillance. Trotz einiger Schwächen verschiedener Messverfahren/ Scoringssysteme betonen Kong et al. den Nutzen dieser Systeme, wobei sie den Systemtyp selbst für weniger entscheidend halten. [6]. Wichtig sei vielmehr seine konsequente Nutzung mit klar definierten Verfahrensanweisungen. Riker et al. konnten in einer Übersichtsarbeit zeigen, dass durch den konsequenten Einsatz von Scoringssystemen die Liegezeit auf Intensivstationen verkürzt werden konnte [7]. Zur Vermeidung morbiditäts- und mortalitätsrelevanter Über-, Unter -und Fehlbehandlungen sollte das Sedierungsziel für jeden Patienten individuell und konkret, unter Einbeziehung des Tag-Nacht- Rhythmus mindestens einmal täglich festgelegt werden. An eine klinisch veränderte Situation muss das Sedierungsziel adaptiert werden. Dies erfordert eine spezifische und dynamische Anpassung der Analgesie-und Sedierungdosierung entsprechend eines PTCA-Zyklus (Abb. 1). Mit dem PTCA-Zyklus Analgesie und Sedierung soll eine stetige Verbesserung der Prozesse und Abläufe erzielt werden, um Qualität, Effizienz und Patientenzufriedenheit zu erhöhen. Der tatsächliche Sedierungsgrad sollte mindestens alle 8 Stunden und nach jeder Änderung der Therapie mit einem Score evaluiert und dokumentiert werden. Ausdruck eines optimalen Sedierungsstadiums ist ein ruhiger, schmerzfreier Patient, der spontan atmet (evtl. mit Atemhilfe), Seite 4

17 auf Ansprache reagiert und keine Angst hat. Das Pflegepersonal übernimmt einen wesentlichen Anteil der Patientenbetreuung im klinischen Alltag. Daher sollten die Skalen von der Gruppe der Pflegenden vollständig akzeptiert werden und plausible Werte liefern. Eine der wesentlichen Vorrausetzungen für die Implementierung eines pflegebasierten Scoringsystems ist die schnelle Anwendbarkeit. Abb. 1.PTCA- Zyklus Analgesie und Sedierung ; (Planen-Tun (Durchführen)-Checken (Überprüfen)-Aktion (Agieren, Handeln)) NRS: Numerische Rating Skale; BPS: Behavior Pain Skale; RASS: Richmond Agitation Skale Das qualifizierte Pflegepersonal sollte nach Einführung des Protokolls in die Lage versetzt werden, anhand von ärztlich angeordneten Sedierungszielen auf der Basis erhobener Werte die analgetische und sedierende Therapie anzupassen. Ein durch Pflegekräfte geführtes Analgesieund Sedierungsregime wurde von Quenot et al. untersucht. In dieser Studie wurden 423 Patienten eingeschlossen. In der Interventionsgruppe (n=197) wurden die Patienten mit einem durch Pflegekräfte geführten protokollgestützten Analgesie- und Sedierungsregime behandelt. Die Kontrollgruppe (n=226) wurde nach den üblichen, durch klinische Einschätzung geprägten Dosen behandelt. Ziel in beiden Gruppen war es, die Patienten möglichst rasch und sicher in einen extubationsbereiten Zustand zu bringen. Patienten in der Interventionsgruppe waren signifikant kürzer beatmet (4,2 Tage vs. 8 Tage; p=0,001). Die Inzidenz der ventilatorassoziierten Pneumonie war in der Interventionsgruppe ebenfalls signifikant niedriger (6% vs. 15%; p=0,005). Die Kontrollgruppe hatte eine signifikant höhere Anzahl an Extubationsversagern (13% vs. 6%; p=0,01) [8]. Seite 5

18 2.1. Intensivmedizin Der Anteil intensivmedizinisch genutzter Krankenhausbetten in Deutschland ist seit 2002 in fast allen Krankenhäusern gestiegen. Nur in größeren Krankenhäusern (Bettenzahl 1000) ist ein leichter Rückgang der intensivmedizinischen Fallzahlen zu beobachten. Über 50% aller Intensivfälle werden aktuell in kleineren (Bettenzahl= ) und mittelgroßen (Bettenzahlen= ) Krankenhäusern behandelt. Nur knapp ein Fünftel der intensivmedizinischen Fälle werden in großen Krankenhäusern behandelt. Die Entwicklung der Liegedauer ist hierbei besonders interessant. Diese hat sich in großen Häusern am deutlichsten verlängert (+11%), wodurch sich auch der Abfall der Gesamtzahl intensivmedizinischer Fälle erklärt [9]. Die durchschnittliche Letalitätsrate auf Intensivstationen variiert zwischen 8%-33% [10]. Angesichts der hohen Morbidität und Letalität intensivstationärer Patienten, der erheblichen Kosten und der häufig unmittelbaren Bedeutung klinischer Arbeit ist höchste Qualität der Therapien in der Intensivmedizin in besonderem Maße notwendig [11] Die Intensivmedizin hat vor allem aufgrund der rasanten technischen Entwicklung in den letzten Jahren wesentliche Fortschritte in der Behandlung kritisch kranker Patienten ermöglicht. Die klinische Arbeit in der Intensivmedizin unterscheidet sich von anderen Gebieten der Medizin durch die oft direkten Folgen für die Patienten [12]. Bei den betreuten Kranken kommt es häufig zu einem hohen Leidenserlebnis, das sich auch auf die Angehörigen ausweitet [13]. Zusätzlich zu den krankheitsspezifischen pathologischen Faktoren befinden sich Intensivpatienten in einem medizinischen Umfeld, das sie aufgrund der Notwendigkeit vieler invasiver Maßnahmen zusätzlichen schmerz- und angstinduziertem Stress aussetzt. Schmerzen, welche vorwiegend durch therapeutische oder pflegerische Maßnahmen hervorgerufen werden, haben eine wesentliche Bedeutung für intensivpflichtige Patienten [14]. Aus diesem Grund gehören die Anwendungen zielorientierter Analgesie und Sedierung nach wie vor zu den Grundvoraussetzungen intensivmedizinischer Therapien. Intensivstationen müssen mit ihrem Team in der Lage sein, rund um die Uhr die medizinische Versorgung lebensbedrohlich erkrankter Patienten sicherzustellen und dabei sehr schnell und flexibel auf verschiedenste medizinische und organisatorische Extremsituationen zu reagieren. Alle Aktivitäten auf einer Intensivstation können direkt oder indirekt dem Ziel einer möglichst optimalen Patientenversorgung zugeordnet werden. Verschiedene ärztliche Disziplinen, Pflegekräfte und Physiotherapeuten sind in die Prozesse auf der Intensivstation eingebunden. Die 24-stündige Versorgung von Patienten macht die tägliche Präsenz unterschiedlicher Fachdisziplinen erforderlich, die mehrmals täglich Informationen an andere weitergeben. Intensivmedizinische Maßnahmen haben in der Regel tiefgreifende Konsequenzen für den Patienten. Deshalb ist es eine der wichtigsten Aufgaben des Arztes und der Pflege sich mit neuen Erkenntnissen und Gegebenheiten auseinander zu setzen und gegebenfalls die Therapiekonzepte und Therapieschemata anzupassen. Neuerungen und Veränderungen auf der Intensivstation können unterschiedliche Ursachen haben, wie neue Medikamente und Seite 6

19 Therapien, Leitlinien, neue Studienergebnisse, um nur einige zu nennen. Aufgrund des Rotationsprinzips bei den ärztlichen Kollegen ist nur ein kleiner Anteil der ärztlichen Mitarbeiter auf einer Intensivstation permanent tätig. Die Anwendung intensivmedizinischer Standardverfahren und techniken ist daher zu großen Teilen auf die Mitarbeiter der Pflege übertragen worden, um hier eine kontinuierliche Qualität gewährleisten zu können. Dies betrifft z.b. Aspekte der Beatmungstherapie, der Analgesie, Sedierung, der Ernährungstherapie mit Stoffwechselkontrolle und der Nierenersatztherapie. Die allgemeinen Therapieziele werden dabei von den Ärzten vorgegeben. Bei Komplikationen oder Problemen müssen diese dann eingreifen, ansonsten können die Mitarbeiter der Pflege diese Therapien innerhalb vorgegebener Grenzen selbständig steuern und anpassen. Die permanent auf der Intensivstation tätigen Mitarbeiter der Pflege können hier ihre oft langjährige Erfahrung einbringen und auf manchen Gebieten eine enorme Expertise entwickeln. Idealerweise erkennen Mitarbeiter der Pflege frühzeitig aufkommende Probleme bei den Patienten, schildern diese dem Arzt und bieten ggf. schon einen Lösungsvorschlag an. Von Pflegekräften wird in solchen Situationen erwartet, dass der Arzt dann eine Entscheidung trifft, eine Anordnung formuliert und dafür die Verantwortung übernimmt. In diesem Idealfall respektieren Arzt und Pflegekraft gegenseitig ihre Rollen und Kompetenzen, sprechen Unklarheiten und ggf. Fehler offen an. Die vom Arzt nach diesem gemeinsamen Diskussionsprozess getroffene Anordnung wird dann von der Pflegekraft entsprechend umgesetzt. Werden die erwarteten Therapieziele mit den getroffenen Entscheidungen nicht erreicht, muss dieser Prozess wiederholt werden. Diese direkte und vertrauensvolle Kommunikation zwischen den beiden Berufsgruppen ist der elementare und vielleicht auch wichtigste Teil der berufsübergreifenden Zusammenarbeit. Diese Form der Zusammenarbeit ermöglicht eine rasche und effektive Problemlösung ohne lange Umwege. Eine optimale Behandlung von kritisch Kranken hängt also auch von der guten interdisziplinären Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegepersonal ab. Befragungen zeigen allerdings, dass diese nur in einem geringen Prozentsatz als sehr gut bezeichnet wird. [15] Qualität der Therapie Mit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes wurde 1993 die Qualitätssicherung als unverzichtbarer Bestandteil der ärztlichen Versorgung rechtsverbindlich im Sozialgesetzbuch V festgelegt (9 Abschnitt SGB V, ). Um die Qualität medizinischer Behandlungen zu verbessern, ist es notwendig, Qualität zu definieren. Medizinische Qualität ist laut dem amerikanischen Institut of Medicine (IOM) das Ausmaß, mit dem das Gesundheitssystem die Wahrscheinlichkeit für erwünschte therapeutische Ergebnisse, sowohl für Individuen, als auch für die Bevölkerung vergrößert und dabei stets im Einklang mit aktuellen Standards des medizinischen Wissens steht [16]. Seite 7

20 Die Definition und inhaltliche Gestaltung des modernen Qualitätsbegriffs im Gesundheitswesen wurde im Wesentlichen geprägt durch Avendis Donabedian, Arzt und Professor für Public Health und Soziologe an der Universität Michigan, USA [17]. Er definierte Qualität innerhalb des Gesundheitswesens folgendermaßen: Die Qualität ist der Umfang des Erfolgs, der unter optimalen Verhältnissen und vertretbaren Kosten tatsächlich zu erreichen ist. Ergebnisse bleiben im Großen und Ganzen die ultimative Beurteilungsebene für die Wirksamkeit und Qualität der medizinischen Versorgung. Zur Differenzierung des Qualitätsbegriffes entwickelte Donabedian die drei Kategorien Struktur, Prozess sowie Ergebnis und geht davon aus, dass zwischen den drei Kategorien immer ein kausaler Zusammenhang besteht. Verbessert man die strukturelle Qualität bzw. Rahmenbedingungen, so verbessert sich auch das Ergebnis [17]. Die drei Begriffe finden sich in den meisten Qualitätsmanagementsystemen wieder. Hiermit sollen messbare und valide Informationen zur Qualität bereitgestellt werden. Neben der Definition und der Gliederung, muss die Qualität quantifiziert werden, um einen Anhaltspunkt zur Verbesserung zu bieten. Klar definierte valide Indikatoren stellen eine Möglichkeit zur quantitativen Qualitätsbeurteilung dar. Qualitätsindikatoren sollten auf der Grundlage evidenzbasierter Medizin entwickelt werden. Ein standardisiertes Monitoring von Analgesie und Sedierung ist ein wesentlicher Parameter der Strukturqualität einer Intensivstation. Regelmäßige Dokumentationen der Analgesie- und Sedierungsintensität sind Indikatoren dieser Strukturqualität [5] Evidenzbasierte Medizin Die moderne evidenzbasierte Medizin (EbM= beweisgestützte Medizin) geht auf eine Arbeitsgruppe um den Kanadier David Sackett zurück. Man bezeichnet ihn als den Gründer der klinischen Epidemiologie. Durch ihn wurde die wissenschaftlich basierte Patientenversorgung etabliert [18]. In Europa konnte der britische Epidemiologe Archie Cochrane eine zunehmende Akzeptanz von klinischer Epidemiologie und klinischen Studien als Basis für medizinische Entscheidungen erreichen. Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen, unter Abwägungen von Nutzen und Schaden in der medizinischen Versorgung individueller Patienten [18]. Das beinhaltet auch zu erkennen, wann der Verzicht auf Therapien besser für den Patienten ist, als irgendeine Therapie unbedingt anzubieten. Evidenzgrade sollen die Qualität der medizinischen Versorgung sichern und verbessern. Sie beruhen in der Regel auf aktueller wissenschaftlicher Evidenz, können aber auch durch Expertenmeinung unterstützt werden. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung [19], dies steht im Gegensatz zur intuitiven Therapie. Evidenzbasierte Therapiekonzepte in der klinischen Praxis umzusetzen gelingt nicht immer zeitnah [20-22]. Es dauert im Durchschnitt Jahre von der Entdeckung wirksamer Therapien bis zu ihrem routinemäßigen Einsatz [23, 24]. Die Seite 8

21 Implementierung evidenzbasierten Wissens in der Akutmedizin erfolgt nur in circa 55% bis 70% der möglichen Fälle [25, 26]. Auf der anderen Seite erfolgt die Einführung neuer Verfahren häufig überstürzt und ohne ausreichende Nutzen- und Risikoprüfung. Zusätzlich geraten bereits ausreichend validierte Ergebnisse in Vergessenheit [27]. In einer Analyse von Poynard et al. wurden zwischen publizierte Originalarbeiten zum Thema Leberzirrhose mit dem Wissenstand des Jahres 2000 verglichen. Zum Zeitpunkt der Analyse immer noch zutreffend waren 60% der Ergebnisse, als zutreffend aber mittlerweile obsolet 19 % und als inkorrekt 21 % eingestuft [28]. Die Halbwertszeit des Wahrheitsgehalts betrug 45 Jahre. Nicht nur die Erfindung neuer Technologien, sondern auch die effektivere Anwendung von bereits existierenden Behandlungen ist eine Möglichkeit zur Verbesserung von Therapien [14]. Die zentralen Strukturen und Prozessabläufe einer Intensivstation sollten, bei dem Ziel, jeden Patienten evidenzbasiert zu therapieren, organisiert und optimiert werden [21]. Um dieses Ziel zu erreichen, sind Leitlinien entwickelt worden Leitlinien und Standardarbeitsanweisungen (SOP) Die "Leitlinien" der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Behandlungskonzepte, die Ärzten, Behandlern und Patienten zur Entscheidungsfindung dienen sollen. Sie sollen das umfangreiche Wissen zu speziellen Versorgungsproblemen unter Abwägung von Nutzen und Schaden werten und gegensätzliche Standpunkte klären. Das derzeitige Vorgehen der Wahl soll definiert werden und damit dazu beitragen, die Qualität medizinischer Versorgung zu sichern und zu verbessern. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen Leitlinien von hoher methodischer und fachlicher Qualität sein. Bei der Erstellung von Leitlinien werden die zugrunde liegenden Studien gemäß dem Oxford centre of evidence based medicine in Evidenzgrade eingeteilt (Tab. 1). Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung, eine davon abweichende Therapie muss jedoch begründbar sein [29]. Der Transfer von Wissen aus der Forschung in die klinische Praxis ist ein vielschichtiger Prozess, bei dem Probleme unterschiedlicher Art auftreten können. Aufgrund ihrer enormen Kosten und der Interdisziplinarität erfordert gerade die Intensivmedizin Standardarbeitsanweisungen, sogenannte Standard Operating Procedures (SOPs). SOPs sind schriftlich fixierte standardisierte Behandlungspfade zu regelmäßig wiederkehrenden Therapien. Diese Regeln betreffen zum Beispiel Therapiemaßnahmen zu Antibiose, Ernährung, Beatmung oder auch Analgosedierung. Wie Leitlinien, dienen sie dem Benutzer als Hilfestellung im Klinikalltag und als Qualitätssicherungsinstrument. SOPs unterscheiden sich von Leitlinien durch detailliertes Eingehen auf Therapien unter Berücksichtigung lokaler Ressourcen und Anforderungen. Sie stellen die Methode der Wahl zur Bewertung der verschiedenen Prozesse auf der Intensivstation dar. Seite 9

22 Tab. 1. Evidenzgrade nach Oxford of evidence based medicine (EbM) [5]. Die Qualität der Prozesse kann bei SOPs an zwei wesentlichen Merkmalen fest gemacht werden: 1. dem Vorhandensein von aktuellen SOPs auf der Intensivstation und 2. die Beachtung dieser Richtlinie in der alltäglichen Patientenbetreuung [30]. In mehreren Studien führte die Einführung, Umsetzung und Einhaltung von Leitlinien und SOPs durch Reduzierung der Variabilität zu einer gesteigerten Effizienz von Therapien. Dies ergab patientenbezogenen und ökonomischen Vorteil [31, 32]. Nachtigall et al. zeigten, dass eine 70% Mindesteinhaltung einer gültigen SOP zur Therapie von Pneumonien die Zeit bis zur der Behandlung der ersten Pneumonie-Episode (10,11 ± 7,95 Tage versus 6,22 ± 3,27 Tage, p<0,001), die Beatmungszeit (317,59 ± 336,18 Stunden versus 178,07 ± 191,33 Stunden, p =0,02) und die intensivstationäre Verweildauer (20,24 Tagen ± 16,59 versus 12,04 ± 10,42 Tagen, p<0,001) verkürzte [33]. Kastrup et al. untersuchten in einer Observationsstudie über einen Beobachtungszeitraum von 18 Monaten auf 3 Intensivstationen die Einführung eines klinikinternen standardisierten Konzepts zur enteralen Ernährung. Kernpunkt der Untersuchung war, die Barrieren für eine erfolgreiche Implementierung von vornherein zu umgehen, indem das Konzept im Sinne einer Standard Operating Procedure (SOP) einem definierten Prozess folgend interprofessionell entwickelt wurde und die lokalen Gegebenheiten der drei Intensivstationen berücksichtigte. Zentraler Bestandteil dieser SOPs war ein Ernährungsalgorithmus. Bei den drei Intensivstationen ergab sich eine Steigerung der enteralen Ernährung um 40%, 34% sowie 43% [34]. Leitlinien und SOPs können also, neben einem verbesserten Outcome, eine Hilfestellung bei der informed choice (Entscheidungshilfe für die Krankenhausmitarbeiter) sein und zu finanziellen Einsparungen führen [35]. Seite 10

23 Dennoch werden Leitlinien und schriftlich fixierte SOPs ebenso wie EbM häufig nicht konsequent eingeführt. Martin et al. führte 2002 eine Umfrage auf deutschen Intensivstationen zum Thema Analgesie und Sedierung durch. 84% der angeschriebenen Klinikleiter antworteten (n=220/261). Eine gültige SOP zum Thema Analgesie und Sedierung hatten 21% der Befragten [36]. Ein Jahr nach der Einführung der S2e Leitlinie zur Analgesie und Sedierung [5] wiederholte Martin et al. im Jahre 2006 die Umfrage. 82% der angeschriebenen Klinikleiter antworteten (n=214/261). Das Vorhandensein einer Standardarbeitsanweisung zum Thema Analgesie und Sedierung wurde von 46% der Befragten bestätigt [37]. Eine signifikante Veränderung zeigte sich bei der Einführung von Sedierungsscores. Während im Jahr 2002 bei nur 8% der Intensivstationen Sedierungsscores zur Anwendung kamen, waren es 2006, 51% aller befragten Krankenhäuser. Die American Society of Critical Care veröffentlichte 2001 eine Leitlinie zur schweren Sepsis und zum septischen Schock [38]. Brunkhorst et al. befragten sieben Jahre später die Verantwortlichen von 454 deutschen Intensivstationen zur Einhaltung dieser Leitlinie und verglichen die Ergebnisse mit der von den Befragten zeitgleich geschätzten Einhaltung bei Patienten auf denselben Intensivstationen [39]. Die geschätzte Einhaltungsrate der Leitlinien lag deutlich über der tatsächlichen klinischen Umsetzung. Neben den Limitationen der Leitlinien und SOPs wie einer zu starken Beeinflussung durch die Autoren oder den komplexen Anforderungen des konkreten Falles, sind mögliche andere Barrieren bei der praktischen Umsetzung zu berücksichtigen. Leitlinien und SOPs können als zu einschränkend empfunden werden [35]. Die Unkenntnis der Existenz von Leitlinien und SOPs, Zweifel am Erfolg, das Unvermögen, bisheriges Verhalten zu ändern und fehlende Vertrautheit können die Umsetzung zusätzlich erschweren [40]. Neben diesen, die Mitarbeiter betreffenden Aspekten, können Hindernisse durch Charakteristika der Institution, der Patienten und der Implementierungsprozesse hinzutreten [41] Ökonomie der Therapie Heute bestimmen Rentabilität und realisierte Auslastungssteigerung die Überlebensfähigkeit eines Krankenhauses. Entsprechend werden nur Krankenhäuser, die ihre Leistungen mit hoher Qualität kostengünstig anbieten können, in der Lage sein, ihre Leistungsmengen zu steigern und damit im Wettbewerb zu bestehen. Eine adäquate Schmerztherapie ist eines der wichtigsten Kriterien für die vom Patienten wahrgenommene medizinische Versorgungsqualität [42]. In einer großen anonymisierten Qualitätsbefragung (n=3251) in deutschen Krankenhäusern zeigte sich, dass bei 57% der Befragten keine zufriedenstellende Schmerztherapie erreicht wurde [43]. Genau an diesem Punkt ergibt sich eine zwingende Logik zur Implementierung einer angemessenen Schmerztherapie als Instrument zur Beschleunigung der Rekonvaleszenz [44, 45], der Generierung von Patientenzufriedenheit und Patiententreue sowie der positiven Markenbildung des Krankenhauses [46]. In diesem Zusammenhang konnte gezeigt werden, dass eine gute Schmerztherapie, neben guter ärztlicher und pflegerischer Versorgung eines der wichtigsten Seite 11

24 Kriterien für die Krankenhausauswahl ist [47, 48]. Umgekehrt führt eine unzureichende Schmerztherapie zu Verlust von Patientenvertrauen, Unzufriedenheit bei den Mitarbeitern [49] sowie einem vermehrten Zeit-und damit Kostenaufwand für das Stationspersonal [50]. Die Kosten der Intensivmedizin in Deutschland sind bei Unkenntnis jeglicher Strukturdaten für die Gesamtheit der Intensivmedizin nicht zuverlässig abzuschätzen, auch wenn einzelne Intensivstationen in der Vergangenheit ihre individuellen Zahlen publiziert haben [51, 52, 53]. Intensivstationäre Tage, an denen Patienten maschinell beatmet werden, sind dabei besonders kostenintensiv (Abb. 2) [54]. Abb. 2. Verteilung der Kostenarten Intensivmedizinischer Behandlungen pro Tag [54]. Sowohl der Einsatz von protokollgestützter Sedierung unter Einsatz von Scoringsystemen [55], als auch eine tägliche Unterbrechung der Sedierung mechanisch beatmeter Patienten führt nachweislich zur Reduktion der Beatmungszeiten [56]. Dies wirkt sich nicht nur auf den Patientenkomfort, sondern auch auf die Inzidenz von ventilatorassoziierten Pneumonien, die Intensivverweildauer und Letalitätsrate, sowie auf die Behandlungskosten aus. Beim Vergleich der Kosten einer empirischen Sedierung mit der einer protokollierten, kontrollierten Sedierung konnte Devlin et al. zeigen, dass es durch deren Einsatz zu einem 75% Rückgang der Kosten für sedierende Medikamente kommen kann [57]. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen McLaren et al. beim Vergleich der Kosten für eine empirische mit denen einer protokollbasierten Sedierung. Die Kosten pro Stunde (kanadische Dollar) in der protokollbasierten Therapie waren deutlich geringer ($ 5,68±4,27 versus $ 7,69±5,29, p <0,01) [58]. Arzneimittelkosten einer Intensivstation betragen ca. 10%, wobei Analgetika und Sedativa mit 10-20% dieser Seite 12

25 Aufwendungen [59] besonders kostenintensiv sind. Viele der Sedativa, Analgetika und neuromuskulär blockierenden Substanzen haben nicht nur hohe Anschaffungskosten, sondern verursachen auch indirekte Kosten [60]. Durch Verkürzung der Beatmungszeit, des Intensivaufenthaltes, der Vermeidung von Komplikationen und der Reduktion des Verbrauchs an Sedativa ergibt sich hier ein großes Potenzial zur Kostenersparnis. Das Festlegen, Einhalten und Kontrollieren von Therapiemaßnahmen kann zu einer Verbesserung der Qualität der Behandlung und damit auch zu einem ökonomischen Vorteil führen [61]. Die 2012 publizierten Ergebnisse der I-SAVE Studie zeigen, aktuell dass es durch die Einführung von Protokollen einer patientenorientierten Therapie-Steuerung von Sedierung und Analgesie zu Einsparungen von fast $ 1000 pro Krankenhausaufenthalt kommen kann [62]. 3. Material und Methoden 3.1. Fragestellung der Arbeit Ziel dieser Arbeit ist die Festlegung geeigneter Skalen zur Evaluation von Analgesie und Sedierungstiefe und deren Implementierung in das Patientendatenmanagementsystem (PDMS) der interdisziplinären operativen Intensivstation des Universitätsklinikums Leipzig. Desweiteren wurde im Rahmen einer Observationsstudie erfasst, ob durch die im 2. Halbjahr 2011 erfolgte Implementierung von Analgesie- und Sedierungscores die Beatmungszeiten auf der Intensivstation reduziert werden konnten. Ferner sollte geprüft werden, ob durch Anwendung der obigen Maßnahmen der Verbrauch und damit die Kosten von Analgesie- und Sedierungsmedikamenten reduziert werden konnten. Die Scoresysteme wurden auf der Basis einer umfassenden Literaturrecherche verglichen. Gewählt wurden jene Skalen, die die größte Praktikabilität, die beste Validierung und die höchste Akzeptanz beim Pflegepersonal aufwiesen. Die Literaturrecherche fand in der Bibliothek der Universitätsklink Leipzig AöR, sowie über das Internet mittels der Datenbanken pubmed und medline statt. Nach der Auswahl der geeigneten Scores wurden diese zeitnah dem Personal vorgestellt und mit der Schulung begonnen Interdisziplinäre operative Intensivstation (IOI) des Universitätsklinikums Leipzig AöR Die Intensivstation IOI ist eine anästhesiologisch geführte interdisziplinäre operative Intensivstation des Universitätsklinikums Leipzig AöR, die 57 Betten umfasst. Jährlich werden über kritisch kranke Patienten vornehmlich der operativen Kliniken mit einem breiten Spektrum intensivmedizinischer Verfahren und Methoden behandelt. Die Patienten werden dabei durch ein interdisziplinäres Team aus Anästhesisten, Neurochirurgen, Chirurgen, Orthopäden, Pflegekräften und Physiotherapeuten betreut. Die interdisziplinäre operative Intensivstation (IOI-C) dient als Referenzzentrum zur Behandlung des ARDS einschließlich der Therapiemöglichkeit mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO). Die intensiv- medizinische Betreuung von Seite 13

26 Patienten mit schwerem Leberversagen, von Patienten nach Lebertransplantation, nach schweren Traumata und neurochirurgischen Interventionen stellen weitere klinisch-wissenschaftliche Schwerpunkte dar Patientenkollektiv Die Indikation für eine geplante Aufnahme auf unsere Intensivstation richtet sich zum einen nach der Art der operativen Versorgung. Dazu zählen Patienten mit großen abdominalen, thoraxchirurgischen Eingriffen oder Operationen mit einem hohen postoperativen Blutungsrisiko (Leber, Milz, große Gefäße). Die andere Indikation stellen patienteneigene Gründe dar, wie Multimorbidität und ggf. das Alter. Ein weiter Anteil unserer Patienten wird ungeplant als Notfall direkt von der Rettungsstelle, den peripheren Stationen oder auch nach unerwarteten Komplikationen aus dem OP zugewiesen. In diese Erfassung wurden alle Intensivpatienten eingeschlossen, die sich im Zeitraum vom bis zum sowie vom bis zum in stationärer Behandlung auf der Station IOI-C des Universitätsklinikums Leipzig befanden. Bei Vorliegen folgender Kriterien wurden Patienten von der Evaluierung ausgeschlossen: Patienten unter 18 Jahren, Patienten mit Therapiebegrenzung, Organspender zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme, sowie Patienten mit einer stationären Aufenthaltsdauer von weniger als 24 Stunden Ethikvotum Die Ethikkommission und der Datenschutzbeauftragte der Universitätsklinik Leipzig AöR haben die anonymisierte Erhebung, Auswertung und Publikation der Studiendaten genehmigt Datenschutz Alle Datensätze wurden durch Kennzeichnung mit fortlaufender Nummerierung pseudonymisiert, so dass ein Rückschluss auf individuelle Patienten ausgeschlossen ist Patienteneinverständnis Es handelt sich um eine wissenschaftliche Qualitätssicherungsmaßnahme ohne Intervention. Der überwiegende Teil der Patienten war zum aktuellen Zeitpunkt bereits entlassen, so dass auf eine Einverständniserklärung verzichtet werden konnte Erfassung der Daten Grundlage der Arbeit sind Daten aus dem elektronischen Patientendatenmanagementsystems (PDMS) und aus dem Krankenhausinformationssystem (SAP) der interdisziplinären operativen Intensivstation des Universitätsklinikums Leipzig. Die ermittelten Daten wurden in einer Exceltabelle dargestellt. Die Anzahl der erfassten Fälle betrug n=1035. Unter Berücksichtigung der Seite 14

27 definierten Ausschlusskriterien konnten 505 Patienten eingeschlossen werden. Es sind folgende Parameter erhoben worden: Patientencharakteristika: Alter, Geschlecht Scores: APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), SAPS (Simplified Acute Physiology Score), TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). Gesamtmenge der Analgetika und Sedativa: pro Fall während des Intensivaufenthaltes in mg bzw. in g Kosten der Analgetika und Sedativa: pro Fall während des Intensivaufenthaltes in KoÄ Beatmungsdauer: in Tagen ITS-Aufenthaltsdauer: in Tagen Krankenhaussterblichkeit: in % 3.8. Statistik Die Daten der einzelnen Parameter wurden für die beiden Zeiträume mit dem Kolomogorov- Smirnov-Test auf Normalverteilung geprüft. Im Falle der Normalverteilung wurden Unterschiede zwischen den Zeitpunkten mit Students T-Test für unabhängige Stichproben (zweiseitig) analysiert. Bei nicht-normalverteilten Daten wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet. Die statistische Signifikanz wurde bei p<0,05 angenommen. Alle Parameter sind als Mittelwert I Standardabweichung angegeben. Die Berechnungen wurden mit dem Programmpaket SPSS ausgeführt (SPSS 20.0, IBM Corporation, Armonk, New York, USA) Morbiditätsscores Ein wichtiger Aspekt dieses Scoringsysteme liegt in der Möglichkeit auf nationaler und internationaler Ebene Patienten verschiedener Intensivstationen durch die standardisierte Schweregradeinteilung miteinander zu vergleichen. Die Scores SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System-28) und SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) sind Teil des Kerndatensatzes der Intensivmedizin nach den Leitlinien der DGAI [7] und werden zusammen mit dem APACHE II (Acute and Chronic Health Evaluation Score II) bei allen intensivstationären Patienten unserer Klinik routinemäßig erfasst. Sie dienen als Ausdruck der Erkrankungsschwere, der Anzahl von Organversagen und der Quantifizierung von therapeutischen, diagnostischen und pflegerischen Maßnahmen eines Patienten. Der SOFA-Score lässt den Grad der Organfehlfunktionen eines Patienten standardisiert abschätzen [63]. Im Unterschied zu anderen Scoringssystemen zur Erhebung und Erfassung der Morbidität bei Organdysfunktionen ist nur der SOFA-Score zur täglichen Anwendung entwickelt und validiert worden [64]. Der Vorteil des SOFA Seite 15

28 liegt in seiner Robustheit, denn auch bei speziellen Krankheitsbildern kann er das Ausmaß der Organdysfunktion adäquat darstellen [65, 66]. Cullen et al. entwarfen bereits 1974 das erste Modell des TISS [67]. Ziel war es, anhand von 57 Parametern einen quantitativen Vergleich über die Patientenpflege verschiedener Intensivstationen durchzuführen. Dieses System gibt die Arbeitsbelastung der Intensivpflege an und kann zur Berechnung der Kosten auf der Intensivstation verwendet werden. Die Schwere der Erkrankung sollte dabei indirekt über die Anzahl und Art der durchgeführten Maßnahmen ermittelt werden. Die Berechnung des Scorewerts erfolgte einmal täglich über den Verlauf der letzten 24 Stunden. An die veränderten Gegebenheiten auf Intensivstationen wurde der TISS 1983 von Keene und Cullen modifiziert [68] wurde durch Miranda et al. der TISS-28 entwickelt und validiert. Dadurch sollte der Zeitaufwand für die Erhebung gesenkt werden und die Items klarer auf die pflegerischen Tätigkeiten ausgerichtet sein [69]. Der APACHE II [70] wurde nach dem 1981 veröffentlichten Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score modifiziert [71]. Der Score soll eine generelle Aussage zum Schweregrad der Erkrankung möglich machen, Patienten in Gruppen ähnlicher Erkrankungsschwere einteilen und sogar der Verlaufsbeobachtung dienen. Vorwiegend beschränkt er sich aber auf die Krankenhaussterblichkeit, die durch die schlechtesten Messwerte während der ersten 24 Stunden auf der Intensivstation berechnet werden. Der SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) berechnet die Aufwandspunkte für die intensivmedizinische Komplexbehandlung. SAPS II kann anhand von physiologischen Parametern, sowie unter Berücksichtigung von chronischen Vorerkrankungen, des neurologischen Status, des Alters des Patienten und der Art der Aufnahme den akuten Zustand eines Patienten beurteilen und die Prognose standardisieren. Erfasst werden die jeweils schlechtesten Werte innerhalb der vergangenen 24 Stunden [72]. Alle genannten Scoresysteme unterliegen einer Reihe von methodischen und Anwendungsbedingten Einschränkungen, die eine vorsichtige und manchmal kritische Interpretation der Ergebnisse notwendig machen. Neben methodischen Vorgaben und Vorbehalten bei der Interpretation der Ergebnisse ist dabei auf die Genauigkeit und Vollständigkeit der erhobenen Daten zu achten Patientendatenmanagementsystem Unter einem Patientendatenmanagementsystem (PDMS) versteht man ein klinisches Informationssystem, welches die vollständige Dokumentation in einem Behandlungsbereich inklusive einer automatischen Datenübernahme von Medizingeräten abbildet. Intensivinformationsmanagementsysteme (IMS) sind spezielle Patientendatenmanagementsysteme, die auf der Intensivstation die vollständige ärztliche Befund- und Verlaufsdokumentation sowie Pflege- und Arzneimitteldokumentation, Therapie- und Pflegeplanungen und Arzneimittelverordnungen abbilden. Die Begriffe PDMS und IMS werden meist als synonym verwendet [73, 74] Seite 16

29 Ein elektronisches Datenmanagementsystem bietet enorme Möglichkeiten, die Dokumentationsqualität und die Analyse der erhobenen Daten auf einer Intensivstation zu verbessern. Für alle Patienten unserer Intensivstation wird eine elektronische Patientenakte mit Hilfe eines von der COPRA-System GmbH erarbeiteten PDMS angelegt. An jedem Krankenbett der Intensivstation ist eine PDMS-Arbeitsstation installiert. An dieser bettseitigen Station werden die medizinischen Geräte, wie der Vitaldatenmonitor und das Beatmungsgerät, direkt für die automatische Datenübernahme angeschlossen und ähnlich der klassischen Intensivkurve zur Verlaufskontrolle im PDMS dargestellt (Abb. 3). Abb. 3. Bildschirmseite des Patientendatenmanagementsystem (PDMS); COPRA-System GmbH, der interdisziplinären operativen Intensivstation der Universitätsklinikums Leipzig (Köppen S. 2012) Die respiratorischen Kennwerte wurden kontinuierlich erhoben, alle 15 Minuten in das PDMS übertragen und nach einer manuellen Validierung durch die Ärzte und/oder Pflegekräfte dokumentiert. Neben dieser Basis- und Verlaufsdokumentation beinhaltet das PDMS zusätzlich die Dokumentation pflegerischer und ärztlicher Maßnahmen. Hierfür sind mehrere administrative PDMS-Arbeitsplätze an zentraler Stelle auf der Station aufgestellt. Seite 17

30 Die gesamten Informationen werden im PDMS auf 18 verschiedenen Formularseiten dargestellt. Das Manipulieren von Daten in der elektronischen Patientenakte nach Entlassung eines Patienten von der Intensivstation wird durch einen bei Entlassung aktivierten Schreibschutz verhindert. Die nach der Literaturrecherche ausgewählten Scoringssysteme sind in das PDMS-System der Station implementiert worden. Das Ziel war die Gestaltung einer standardisierten Dokumentation im elektronischen Krankenblatt. Auf eine handschriftliche Dokumentation haben wir bewusst verzichtet, da dieser mit einem höheren Zeitaufwand verbunden ist und damit die Akzeptanz im Team nicht gefördert werden würde Fortbildung Eine intensive Fortbildung von Pflegepersonal und Ärzten ist die Basis einer suffizienten Analgesie und Sedierung. Die angebotenen Schulungsmaßnahmen im Rahmen des Projekts verfolgten das Ziel, die notwendige Kompetenz für die Erhebung von Analgesie und Sedierungsscores zu vermitteln. Vorrangig erschien uns dabei, die routinemäßige Schmerzerhebung und Sedierungstiefe für alle so einfach und praktikabel zu gestalten, dass bei möglichst geringem Aufwand ein möglichst hoher Nutzen erreicht werden kann. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit, Organisation und Kompetenzregelungen waren wesentliche Faktoren für das Gelingen des Projekts. Die Schulungen beruhten auf der vorhandenen Studienlage und Leitlinienempfehlungen. In Form eines Vortrages mit Hilfe von Power- Point-Präsentationen, wurden die einzelnen Analgesie-und Sedierungsskalen vorgestellt. Die standartmäßig verwendeten Medikamente zur Analgesie und Sedierung wurden thematisiert und im Anschluss wurde die Notwendigkeit der Veränderung der bisherigen Praxis mit den Teilnehmern diskutiert. Die Schulungsmaßnahmen erfolgten in Form von fünfmalig angebotenen einstündigen Vorträgen im Rahmen der stationsinternen Fortbildungsveranstaltungen. Für diese Art der Fortbildungsmaßnahmen existiert in der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin des Universitätsklinikums Leipzig ein separater Raum. Die Ankündigungen über stattfindende Fortbildungen erfolgt mittels Aushängen an den dafür vorgesehenen Informationstafeln auf der Intensivstation. Die Ankündigungen erfolgten mit Angabe des Themas, Datums und Uhrzeit vier Wochen im Voraus. Die diensthabenden Kollegen der ärztlichen Berufsgruppe wurden mündlich von der Referentin eingeladen. Die Teilnahme an den Schulungsmaßnahmen war nicht verpflichtend und wurde zumeist nur von den Kollegen des Frühdienstes besucht. Insbesondere die Kollegen, die sich in einer Teilzeitanstellung befanden, konnten nur eine geringe Präsenz bei den Schulungsmaßnahmen aufweisen. Dieser Umstand hatte zu Folge dass auf diesem Wege keine 100%ige Schulung der Mitarbeiter erfolgen konnte. Aus diesem Grund wurden über einen Zeitraum von 3 Monaten alle Kollegen direkt am Patientenbett durch die Projektleiterin geschult. Zur Unterstützung des Wissenstransfers wurden eine Präsentationsmappe, die Leitlinien und aktuelle Literatur auf der Intensivstation ausgelegt. Bei Seite 18

31 auftretenden Problemen bei der Erhebung der Skalen waren der leitende Oberarzt und die Untersucherin Ansprechpartner. 4. Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin 4.1. Analgesie in der Intensivmedizin Die Analgesie des Intensivpatienten hat eine größere Bedeutung als dessen Sedierung. Inadäquat behandelte Schmerzen sind die Hauptstressoren für Intensivpatienten, Angehörige, aber auch für Schwestern und Ärzte [75]. Schmerzbedingte Stressreaktionen führen über die endogene Katecholaminausschüttung, insbesondere bei kardialen Risikopatienten, zu einer erhöhten Inzidenz kardiovaskulärer Nebenwirkungen und können das Outcome verschlechtern. Patienten in der Intensivmedizin leiden häufiger, als durch das Personal wahrgenommen, unter starken Schmerzen. Traumen und operative Eingriffe werden ausnahmslos von akuten Schmerzen begleitet. Postoperativ leiden etwa 75% der Patienten unter mittelstarken bis starken Schmerzen [76]. Ausmaß und Häufigkeit der Schmerzen werden ohne adäquate Schmerzerfassung oft unterschätzt. So vermuteten 59% der Ärzte und 81% der Pflegekräfte eine suffiziente Analgesie bei Ihren Patienten, von denen tatsächlich 74% moderate bis starke Schmerzen hatten [77]. Bei dieser Untersuchung fällt außerdem auf, dass die Einschätzung des Schmerzes zwischen Pflegenden und Ärzten stark abweicht. Viele in der Intensivmedizin angewandte Maßnahmen sind für den Patienten unangenehm oder gar schmerzhaft. Unterschieden werden muss zwischen dem Akutschmerz wie z.b. nach Anlegen bzw. Ziehen von Drainagen, bei trachealem Absaugen, bei Verbandswechsel und Punktionen. Im unterschiedlichen Ausmaß werden auch Intubation, tracheale Kanülierung, invasive oder nicht-invasive Beatmung als störend oder als schmerzhaft empfunden. Des Weiteren leiden die Patienten unter persistierendem Wundschmerz nach chirurgischen Eingriffen und bei speziellen Lagerungen, wie Seitenlage oder Bauchlage. Durch ein optimiertes, an Verfahrensanweisungen gebundenes Vorgehen mit Schmerzmessung und Dosisanpassung, lässt sich die Qualität der Analgesie signifikant verbessern [78]. Die Reduktion des Schmerzes verbessert nicht nur das Befinden des Patienten und die gesundheitsbezogene Lebensqualität [79], sondern auch den intensivmedizinischen Behandlungserfolg. Durch ein multimodales Behandlungskonzept mit systematischer Schmerztherapie als wichtigstem Bestandteil kann das Risiko nosokomialer Infektionen reduziert werden [78, 80]. Die Dauer der Beatmung [78, 81] und die Tracheotomierate [82], sowie die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus können vermindert werden [78, 82]. Vorerkrankungen können die Schmerzempfindung sowohl im Sinne einer Verstärkung, als auch einer Schmerzminderung beeinflussen [83]. Bei der Erhebung des Schmerzniveaus ist es sinnvoll, die spezifischen Patientengruppen zu berücksichtigen. Patienten nach Polytraumata können multiple Verletzungen verschiedener Organbereiche mit entsprechender Summation der Schmerzen haben und einen sich daraus ergebenden überproportionalen Bedarf an Analgetika offenbaren (Unterversorgung). Seite 19

32 Eine zunehmend an Bedeutung gewinnende Gruppe von Patienten ist durch vorbestehende chronische Schmerzzustände oder Zustände ausgeprägter Hyperalgesie infolge langfristiger Opioidtherapie schwer oder unzureichend schmerztherapeutisch zu beeinflussen. Junge Patienten haben eine tendenziell höhere Stoffwechselleistung als alte Menschen und daraus resultierend möglicherweise einen höheren Bedarf an Analgetika. Daraus kann bei empirischer Anwendung von Analgetika eine Unterversorgung resultieren. Demgegenüber stehen Patienten, die durch ein herabgesetztes Schmerzempfinden infolge chronischer Polyneuropathien einen vergleichsweise niedrigen Analgetikabedarf aufweisen können und in der Konsequenz tendenziell empirisch Überversorgt werden. Ziel muss daher sein, sowohl den kontinuierlichen Schmerz aus der zugrunde liegenden Erkrankung (Operationswunden, Verletzungen oder Katheter), als auch den akuten Schmerz der durch intensivmedizinische Interventionen ausgelöst wird,zu minimieren bzw. zu beseitigen Quantifizierung des Schmerz Der deutsche Schriftsteller und Journalist Ludwig Börne ( ) hat vor weit mehr als hundert Jahren gesagt Der Schmerz ist das Glück der Seligen und Am meisten lebt, wer am meisten leidet. Auf dieses höchst fragwürdige Glück wollen allerdings Millionen schmerzgeplagter Menschen in aller Welt gerne verzichten. Schmerz und Stress sind evolutionsgeschichtlich gesehen Sinneswahrnehmungen, die das Überleben der Spezies sichern helfen. Wir haben es hier also mit archaischen Formen der Sinneswahrnehmungen zu tun, die uns bis heute erhalten geblieben sind. Die Sinneswahrnehmung Schmerz zu lindern ist mit der Menschheitsgeschichte verbunden. Es existieren hierzu schriftliche Überlieferungen, aus der Zeit vor mehr als 1500 Jahren v. Chr. in den Papyri Ebers und Schmith [84]. Schmerz stellt einen physiologischen Mechanismus dar, der den Organismus vor schädlichen Einflüssen bewahren soll. Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz folgendermaßen: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache [85]. Schmerz ist demnach das, was der Patient empfindet. Dabei kann es zu Verständigungsproblemen zwischen Patient und Behandelndem über das Ausmaß des Leidens kommen, weil es sich um eine stark subjektive Wahrnehmung handelt. Dies ist unabhängig von der persönlichen Fähigkeit, sich verständlich und eindeutig dem Behandelnden mitzuteilen. Darüber hinaus ist die subjektive Schmerzwahrnehmung stets von kognitivem [86] und motivationalem [87] Einfluss geprägt. Der Patient sollte deshalb versuchen, den Schmerz zu beschreiben. Hierbei müssen der Patient und die Pflegekraft die gleiche Sprache sprechen. Schmerzbeschreibungen lassen sich in affektive (ein Gefühl ausdrückend, z.b. quälend, marternd, lähmend, schrecklich) und sensorische (die Seite 20

33 Sinnesqualität betreffend, z.b. stechend, drückend, brennend) Aspekte unterteilen. Der affektive Aspekt kann weiterhin in eine emotionale Komponente und eine emotionale Langzeitkomponente aufgeteilt werden. Bereits die Erwartung eines angekündigten Ereignisses kann die Sensibilität gegenüber Schmerzen oder unangenehmen Empfindungen verstärken und auch die tatsächliche Wahrnehmung des Schmerzes selbst potenzieren Monitoring von Analgesie bei kommunikationsfähigen Patienten Die Reaktionen auf Schmerzreize, die Schmerzakzeptanz und der Analgesiebedarf unterliegen einer hohen intra- und interpersonellen Variabilität. Fehlendes Monitoring von Analgesie ist assoziiert mit längerer Aufenthalts- und Beatmungsdauer auf der Intensivstation und einer höheren Letalität [86]. Die Zielsetzung der Analgesie zu formulieren ist relativ einfach. Der Patient soll mit der möglichst niedrigsten Dosis an Analgetika schmerzfrei sein. Das Monitoring der Analgesie stellt einen Indikator für einen intensivmedizinisch bedeutenden Schlüsselprozess dar [88]. Eine adäquate Analgesie erfordert ein routinemäßiges Monitoring der individuellen Schmerzsituation des Patienten; damit wird der Schmerz für den Behandelnden sichtbar. Die Selbsteinschätzung des Patienten sollte der Fremdbeurteilung durch den Behandler vorgezogen werden, da eine erhebliche Diskrepanz in der Einschätzung der Schmerzintensität bestehen kann. Physiologische Indikatoren für Schmerzen, wie Blutdruckanstieg, Anstieg der Herzfrequenz, Tachypnoe, Schwitzen und Agitation müssen beachtet werden. Sind aber nicht spezifisch und sensitiv für Schmerzen [89]. Die Messung der Schmerzintensität sollte mit Hilfe eindimensionaler Skalen regelmäßig sowohl in Ruhe, als auch bei Aktivitäten erfolgen. Für die Selbsteinschätzung der Schmerztiefe bei Erwachsenen ohne wesentliche kognitive Einschränkungen existieren verschiedene Möglichkeiten. Dazu gehören die numerische Analogskala (NRS), die visuelle Analogskala (VAS) und die verbale Ratingskala (VRS). NRS, VAS und VRS sind Hilfsmittel zur Erhebung der vom Patienten selbst berichteten Schmerzstärke mit höchster Validität und Reliabilität [90]. Diese Scoringsysteme setzten eine uneingeschränkte Kommunikationsfähigkeit und eine gute Compliance seitens des Patienten voraus. Sie sollen dem Patienten helfen, die Intensität seines aktuellen Schmerzes zu verbalisieren. Der Erfassung des Schmerzniveaus sollte sich eine adäquate und patientenorientierte analgetische Therapie anschließen. Die Erstellung eines Analgesieplans unter Berücksichtigung der Schmerzursache und die Erfolgskontrolle der Therapie sind daher erforderlich. Mindestens 8-stündlich und nach jeder Änderung der Therapie sollte der Grad der Analgesie erfasst und dokumentiert werden. Nebenwirkungen der Schmerztherapie wie Übelkeit, Erbrechen und Obstipation müssen ebenfalls standardisiert überwacht und dokumentiert werden [91]. Seite 21

34 Die numerische Ratingskala (NRS) Die numerische Ratingskala zeichnet sich durch eine hohe Akzeptanz, geringe Fehlerquote, einfache Handhabung und hohe Sensitivität aus [92, 93, 94]. Sie besteht aus 11 Stufen. Der Schmerzintensität werden Zahlenwerte zwischen den Endpunkten, 0=kein Schmerzen und 10=stärkste vorstellbare Schmerzen zugeordnet (Abb. 4). Abb. 4. Die numerische Ratingskala [5] Serlin et al. stuften auf einer numerischen Ratingskala die Werte von 1-4 als leichte, von 5-6 als mittelschwere und von 7-10 als starke Schmerzen ein [95]. Schmerzbedingte Funktionseinschränkungen wurden bei Werten über 4 festgestellt [95, 96]. Die Interventionsgrenze im Behandlungsalgorithmus zur Therapie der Schmerzen ist für die numerische Ratingskala bei einem Wert von 4 angegeben [5]. Diese Grenze, richtet sich allerdings nach dem Wunsch des Patienten und dessen individueller Schmerzakzeptanz/-Toleranz [97]. Die Grenze, bei der Patienten Analgetika wünschen, ist demnach individuell unterschiedlich und sollte bei der analgetischen Therapie berücksichtigt werden [95]. Die numerische Ratingskala wird von den S3-Leitlienen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) mit den insgesamt besten Ergebnissen bei der Schmerzerfassung bewertet [5] Die visuelle Analogskala (VAS) Konzeptionell lässt sich die numerische Ratingskala NRS von einer visuellen Analogskala (VAS) abgrenzen (Abb. 5). Die VAS, wie Ihr Name nahelegt, basiert auf einer Visualisierung, einer Grafik; empfohlen wird eine 10 cm waagrechte oder senkrechte Linie, die evtl. mit verbalen Ankern ("kein Schmerz"; "unerträglicher Schmerz") oder mit entsprechenden Smileys (bei Nutzung durch Kinder) versehen wird. Die VAS trägt keine Zahlen. Der Zahlenwert entsteht erst durch Ablesen der mm- Zahl entsprechend der Markierung des Patienten auf der Linie. Die Anwendung der visuellen Analogskala setzt visuell Vorstellungskraft voraus, um die Länge einer Linie in Verbindung mit der Schmerzintensität zu setzen. Für Patienten mit motorischen Defiziten oder einer Sehschwäche ist die visuelle Analogskala eher ungeeignet. Die visuelle Analogskala (VAS) zeigt insbesondere bei älteren Menschen eine höhere Fehlerquote [98, 99], wobei die Fehlerquote durch Übung verbessert werden kann. Seite 22

35 Abb. 5. Die visuelle Analogskala [5] Die verbale Ratingskala (VRS) Bei der ordinalskalierten verbalen Ratingskala (VRS) wird die Schmerzintensität durch Worte beschrieben und damit in Kategorien eingeteilt. Für die Dokumentation werden den Kategorien Zahlenwerte zugeordnet (Abb. 6). Die verbale Ratingskala zeigt eine große Übereinstimmung, geringe Fehlerquote und hohe Sensitivität beim Ermitteln der Schmerzstärke [100]. Abb. 6. Die verbale Ratingskala [5] Monitoring von Analgesie bei nicht kommunikationsfähigen Patienten Das Management der Analgesie im Rahmen der Beatmungstherapie ist oftmals schwierig, da hier eine Selbsteinschätzung nicht oder nur begrenzt möglich ist. Bei beatmeten oder anderweitig kommunikationsgestörten Patienten ist dies kaum durchführbar. Damit sind diese Patienten besonders gefährdet, unerkannt an Schmerzen zu leiden [101]. Häufig sind Pflegekräfte und Ärzte auf die Interpretation klinischer Zeichen und persönlicher Erfahrungen angewiesen. Zu den indirekten vegetativen Reaktionen gehören Abwehrbewegungen, die Mimik des Patienten, Tränenfluss und Pupillenweite. Verlaufsparameter, die zur Einschätzung mit herangezogen werden, sind Herzfrequenz, Atemfrequenz und Blutdruck [89]. Es gibt bisher noch kein Instrument und keinen Algorithmus für ein objektives und effektives Schmerzmanagement der beschriebenen Patienten. Adäquate Hilfestellung bei der Fremdeinschätzung sind Scores, wie die Behavioral Pain Skala (BPS) und das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) [102]. Für neurologische Erkrankte, gibt es die Zurich Observation Pain Assessment Skala (ZOPA ) [103]. Schmerzverhalten bzw. Verhaltensänderungen welche auf Schmerzen hindeuten, sind beobachtbar und können interpretiert werden; hiernach bemisst sich auch die eigentliche Fremdeinschätzung des Beobachters. Die fachliche Qualifikation des Personals ist daher beim Seite 23

36 Erfassen des Analgesiebedarfs des beatmeten und sedierten Patienten unabdingbar [102]. In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass der Schmerz des beatmeten Patienten oft durch den Fremdkörper Tubus oder das endobronchiale Absaugen verursacht wird. Therapie der Wahl hierbei ist nicht die Sedierung, sondern die Gabe von Analgetika, da ausreichende Sedierung nicht mit Schmerzfreiheit gleichgesetzt werden kann. Mit Hilfe von BPS, CPOT und ZOPA kann auch bei sedierten oder deliranten Patienten anhand sichtbarer Kriterien ein Schmerzstatus valide erhoben werden [ ] Die Behavioral Pain Skala (BPS) Der derzeit einzige umfassend evaluierte Schmerzscore zur Quantifizierung der Schmerzintensität für sedierte und beatmete Patienten ist die Behavioral Pain Skala (BPS) [ ]. Erdek und Pronovost konnten zeigen, dass 5 Wochen nach Implementierung der BPS die Beurteilung der Schmerzintensität von 42% auf 71% und die Therapie der Schmerzen von 59% auf 97% signifikant verbessert werden konnte. Offensichtlich führt alleine das Implementieren der BPS zu einer signifikant verbesserten Behandlungsqualität [109]. Der BPS basiert auf der Fremdbeurteilung des Gesichtsausdrucks, der Bewegung der oberen Extremitäten und der Adaption an das Beatmungsgerät (Tab. 2). Tab. 2. Quantifizierung der Schmerzintensität nach der Behavioral Pain Skale, modifiziert nach [5] Jedes dieser drei Kriterien wird mit vier Verhaltensweisen beschrieben, die die Schmerzstärke wiederspiegeln sollen. Mit der ersten Merkmalsausprägung (z.b. Gesichtsausdruck entspannt) wird die geringste und mit der vierten Merkmalsausprägung (z.b. Gesichtsausdruck grimassieren) die höchste Schmerzintensität assoziiert. Der Punktwert jedes Kriteriums wird einzeln bestimmt und Seite 24

37 anschließend der Summenwert gebildet wobei die Wertespanne von 3 bis 12 reicht. Intensivpflegerische Maßnahmen wie endotracheales Absaugen und Umlagern des Patienten haben höhere BPS-Werte zur Folge als in Ruhe gemessene BPS Werte [102]. Dieser Unterschied fällt bei tiefer Sedierung geringer aus, da das Ausmaß der Sedierung und die Höhe des BPS-Werts negativ korreliert sind [106]. Die Übereinstimmung der Messung zweier unabhängiger Untersucher ist gut, jedoch im unteren Bereich der Skala (geringere Schmerzintensität) besser, als bei höheren BPS-Werten (höhere Schmerzintensität) [107]. Wache Patienten zeigen in der BPS-Skala denselben Verlauf wie in der NRS [108]. Die Interventionsgrenze im Behandlungsalgorithmus zur Therapie der Analgesie für die Behavioral Pain Skala (BPS) ist bei einem BPS-Wert von 6 angegeben [5] Das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) Das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) wurde in Frankreich entwickelt, und seine englische Version wurde in mehreren Studien untersucht [102, ]. Das CPOT wird in diesen Studien als valides Instrument zum Schmerzmonitoring bei nicht kommunikationsfähigen Patienten beschrieben. Das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) zieht zur Bewertung der Schmerzen die Kriterien Gesichtsausdruck, Körperbewegungen, Muskelanspannung, Adaption an das Beatmungsgerät oder bei kommunikationsfähigen Patienten die Art des Sprechens heran (Tab. 3). Seite 25

38 Tab. 3. Quantifizierung der Schmerzintensität mit dem Critical Care Pain Observational Toll, modifiziert nach [102]. Die Punkte für jede der Kategorien werden addiert, das ergibt eine Punktzahl von 0-8. Je höher die Punktzahl, desto wahrscheinlicher benötigt der Patient Analgetika Das Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA ) Das Schmerzassessment ZOPA ist von Pflegewissenschaftlern des Zentrums für Entwicklung und Forschung in der Pflege am Universität Spital Zürich zusammen mit der Universität Witten/Herdecke entwickelt und implementiert worden. Das Fremdeinschätzungsassessment Seite 26

39 ZOPA erfasst den Schmerz in vier Verhaltenskategorien: Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und physiologische Indikatoren Tab. 4 Diese vier Kategorien beinhalten 13 Verhaltensmerkmale, die genau definiert wurden. Das Assessment erhebt eindimensional. Es nimmt keine Gewichtung der Verhaltensmerkmale vor. Auch beim Vorhandensein mehrere Verhaltensmerkmale ist eine Einschätzung der Schmerzintensität mit ZOPA nicht möglich. Mit ZOPA können nur Anzeichen von Schmerzen erfasst werden. Tab. 4. Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA ) modifiziert nach [103] 4.2. Die Sedierung in der Intensivmedizin Neben der medizinischen Notwendigkeit von adäquater Analgesie und Sedierung besteht auch eine ethische Verpflichtung, die Patienten vor den Auswirkungen von schmerzhaften diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen zu schützen (Abb. 7). Eine der Hauptindikation für eine Sedierung auf der Intensivstation stellt die mechanische Beatmung dar [113]. Analgesie und Sedierung sind daher als elementare Bestandteile der Intensivtherapie anzusehen. Dadurch werden meist Tubustoleranz und Patienten-Respirator Synchronie erreicht. Eine zu tiefe Sedierung, die den Patienten in einen narkoseähnlichen Zustand Seite 27

40 versetzt ist jedoch mit unerwünschten Nebenwirkungen verbunden. Dazu zählen verlängerte Entwöhnung von der maschinellen Beatmung, vermehrte infektiologische Komplikationen, kognitive Funktionsstörungen und verlängerte Aufenthalte auf der Intensivstation [56, 114, 115]. Mangelnde Sedierung kann, neben Schmerzen und Angst, kardiovaskuläre Nebenwirkungen und erschwerte Beatmungsbedingungen hervorrufen [116]. Abb. 7. Intensivmedizinisch versorgter Patient (Köppen S., Leipzig 2010) Um den Sauerstoffbedarf des Patienten zu senken und die Durchführung intensivmedizinischer Interventionen zu vereinfachen, werden Sedativa und Analgetika appliziert. Subjektiv empfinden Intensivmediziner die Sedierung ihrer Patienten in der Regel als angemessen. Studien aus Europa [117] und den USA [118] zeigen jedoch, dass ein Großteil der Intensivpatienten zu tief sediert und nicht adäquat erweckbar ist. Dies bestätigt auch eine 2009 publizierte Metaanalyse, in der von einer erheblichen Inzidenz von suboptimaler Sedierung berichtet wird, wobei die Tendenz mehr zur Übersedierung ging [119]. Für die Entwöhnung vom Beatmungsgerät ist die Spontanatmung des Patienten von zentraler Bedeutung. Spontanatmungsformen und die damit verbundene flache Sedierung scheinen auch in der Akutphase der Erkrankung entscheidenden Vorteilen zu haben. Spontanatmungsmodi haben den Vorteil, dass durch den Zug des Zwerchfells an den dorsobasalen Anteilen der Lunge einer Atelektasenbildung entgegengewirkt wird [120]. Eine Atrophie der Atemmuskulatur, die bereits nach 18 Stunden mechanischer Beatmung einsetzen kann, ist durch eine frühzeitige Spontanatmung vermeidbar [121]. In der kontrollierten, randomisierten Monozenterstudie von Putensen et al. wurden n=30 Patienten nach Polytrauma eingeschlossen. Die Interventionsgruppe (n=15) erhielt in der Akutphase so viel Sedierung und wenn nötig eine neuromuskuläre Blockade, dass sie kontrolliert beatmet werden konnte. Erst im Weaning wurde die Sedierung reduziert, um Spontanatmung zu ermöglichen. Die Kontrollgruppe Seite 28

41 (n=15) wurde von Anfang an so flach sediert, dass mit einem Spontanatmungsmodus begonnen werden konnte. Die Interventionsgruppe wurde druckkontrolliert (PSV) und die Kontrollgruppe mit Airway Pressure Release Ventilation (APRV) beatmet. Die Interventionsgruppe hatte eine längere Beatmungsdauer (21±2 versus 15±2 Tage, p<0,05) und einen längeren Intensivaufenthalt als die Kontrollgruppe (30±2 versus 23±2 Tage, p<0,05). Der Verbrauch an positiv inotropen Substanzen und Vasokonstriktoren, um einen ähnliche kardiozirkulatorische Funktion aufrecht zu erhalten, war in der Interventionsgruppe signifikant höher. Der Verbrauch der Analgetika und Sedativa war in der Interventionsgruppe ebenfalls signifikant höher (Abb. 8). Abb. 8. Tägliche Dosis intravenös verabreichter Medikament Noradrenalin, Dobutamin, Sufentanil und Midazolam über 10 Tage bei Patienten mit APRV (offene Kreise) oder druckkontrollierter Beatmung (schwarze Kreise) [122] Lungenfunktionsparameter, wie Lungencompliance und arterieller Sauerstoffpartialdruck (po 2 ), waren in der Interventionsgruppe schlechter [122]. Aufgrund der im Jahr 2000 publizierten Meilensteinstudie von Kress et al. [56] und weiteren positiven Folgestudien [123,124] empfiehlt die deutsche Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin die tägliche Unterbrechung der kontinuierlichen Sedierung mit Aufwach- und Spontanatmungsversuch [5]. In der randomisierten und kontrollierten Studie von Kress et al. wurde gezeigt, dass tägliche Aufwachversuche zu einer Verkürzung der Beatmungsdauer (7,3 auf 4,9 Tage; p=0,0004) und der Intensivverweildauer (9,9 auf 6,4 Tage; p=0,02) führten. Die Patienten in der Interventionsgruppe waren durchschnittlich 2,4 Tage kürzer beatmet (Abb. 9). Durch die zielorientierte Sedierung mit täglichen Aufwachversuchen war der neurologische Status der Interventionsgruppe besser zu beurteilen [56]. Seite 29

42 Abb. 9. Kaplan-Meier Kurve, zur Darstellung der Dauer der maschinellen Beatmung [56]. Girad und Mitarbeiter untersuchten in einer multizentrischen, randomisierten und kontrollierten Studie die Kombination eines täglichen Aufwachversuches mit einem Entwöhnungsprotokoll bei maschinell beatmeten Patienten [123]. 336 Patienten wurden in diese Studie eingeschlossen, (n=168 Interventionsgruppe, n=168 Kontrollgruppe). Neben der täglichen Evaluierung der Beatmung wurden die Patienten auf ihre Eignung hinsichtlich eines Aufwachversuches getestet. Beim Ausbleiben von Abbruchkriterien, wie Alkoholentzugssymptomen oder Agitation mit höherem Sedierungsbedarf, wurde die kontinuierliche Zufuhr von Analgetika und Sedativa gestoppt. Analgetika gegen akute Schmerzen wurden weiterhin als Bolus appliziert. Es wurde über einen Zeitraum von vier Stunden beobachtet, ob die Patienten auf verbale Stimulation die Augen öffneten oder die Unterbrechung der Sedierung tolerierten, ohne Abbruchkriterien zu entwickeln. Bei Auftreten oder Zunahme von Schmerzen, Angst und Agitiertheit wurde die Sedierung wieder fortgeführt, allerdings beginnend mit der halben Anfangsdosierung wie vor Beginn des Aufwachversuchs die bei Bedarf weiter angepasst wurde. Alle Patienten, die den Aufwachversuch erfolgreich absolvierten, wurden direkt einem Spontanatmungsversuch unterzogen. Primärer Endpunkt dieser Studie war die Anzahl der beatmungsfreien Tage innerhalb des 28-Tage Beobachtungszeitraumes. Sekundäre Endpunkte waren der Zeitpunkt der Verlegung von der Intensivstation, die Entlassung aus dem Krankenhaus, die 28-Tage Letalität und die 1-Jahres Überlebensrate. Es konnte erstmals gezeigt werden, dass ein täglicher Aufwachversuch in Kombination mit einem Spontanatmungsversuch zu einer signifikanten Verkürzung der Beatmungsdauer (11, 6 vs.14, 7 Tage, ±3,1Tage, p=0,02) und der Dauer des Komas führt. Seite 30

43 Ebenso konnte die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (9,1; 5,1±17,8 vs. 12,9; 6,0±24,2Tage; p=0,01) und im Krankenhaus (14,9, 8,9±26,8 vs.19, 2, 10,3±30,2 Tage, p=0,04) signifikant reduziert werden. Die 28 Tage (28% vs. 35%, p=0,21) und 1-Jahres-Überlebensrate war in der Interventionsgruppe signifikant höher (44% vs. 58%, p=0,01). Gleichzeitig wurden keine schwerwiegenden Komplikationen dokumentiert, so dass die Vorgehensweise als sicher und effektiv angesehen werden kann. Die Anwendung eines kombinierten Sedierungs- /Weaningprotokolls führte zu einem optimalen Patientenkomfort, einer guten Beatmungstoleranz und einer zeitnahen Extubation mit minimalen Nebenwirkungen [123]. Das Verfahren ist einfach umzusetzen und bedarf keiner Messung zusätzlicher Parameter oder Laborwerte. Schweickert et al. gingen der Frage nach, welche Auswirkungen eine tägliche Sedierungspause auf die Häufigkeit von intensivmedizinischen Komplikationen hat. Die dabei untersuchten Komplikationen waren ventilatorassoziierte Pneumonien, obere Gastrointestinalblutungen, venöse Thrombosen, Cholestasen und chirurgisch behandlungspflichtige Sinusitiden. Die Patienten in der Interventionsgruppe (tägliche Sedierungspause) hatten deutlich weniger Komplikationen zu verzeichnen (13 vs. 26 Komplikationen; p=0,04) [124]. Trotz der klaren Evidenz für ein solches Verfahren wird dieses Konzept in Deutschland bisher nicht flächendeckend umgesetzt [37]. Ein Grund für die zurückhaltende Einführung ist die Angst vor psychischen Langzeitfolgen. In einer Langzeitbeobachtung von Patienten nach intensivmedizinischer Behandlung der größten Studie zu dieser Thematik (n=180), zeigten sich auch nach 12 Monaten keine Unterschiede im Hinblick auf die kognitive Leistungsfähigkeit, die Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen oder Depressionen [125]. Die Agitation des Patienten am Beatmungsgerät ist ein weiterer oft angeführter Grund für die zu tiefe Sedierung. Pflegerischer Personalmangel oder fehlende Entwöhnungskonzepte können ebenfalls Ursache für eine prolongierte Sedierung sein [126, 127] Monitoring von Sedierung Wichtig ist, das Sedierungsziel für den individuellen Patienten klar zu definieren und regelmäßig an veränderte Situationen zu adaptieren. Anhand von validen Sedierungsscores ist es möglich, im Rahmen der Entwöhnung von der maschinellen Beatmung einen bestmöglichen Patientenkomfort und eine Synchronisation mit dem gewählten Beatmungsmodus zu erzielen [5]. Bei beatmeten Patienten wird die Ergebnisqualität der aktuellen Respiratoreinstellung mit der Blutgasanalyse bestimmt. Entspricht diese nicht den Erwartungen wird die Beatmung modifiziert und eine erneute Kontrolle durchgeführt. Die Beatmungseinstellungen und die Ergebnisse der Blutgasanalyse werden im Beatmungsprotokoll festgehalten. Dieses Verfahren zur Dokumentation und Qualitätssicherung der Beatmung ist allgemein anerkannt. Analog hierzu sollte heute ein Monitoring mittels valider Scores Standard sein, was zurzeit in Europa bedauerlicherweise noch nicht generell umgesetzt ist (Abb. 10) [113]. Seite 31

44 Abb. 10. Gebrauch von Sedierungsskalen in Europa [113]. Das grundsätzliche Prinzip von Sedierungsscores besteht darin, beim Patienten innerhalb eines Testverfahrens mit Hilfe eines Reizes eine Reaktion hervorzurufen. Art und Stärke des Reizes sollte dabei gesteigert werden, bis eine Reaktion zu bemerken ist. Anhand der Kombination aus Reiz und Reaktion wird die Sedierungstiefe bestimmt und einer Zahlenskala zugeordnet. Eine Festlegung, welcher Reiz dem Patienten vermittelt werden sollte, erscheint daher nachvollziehbar. Limitation dieses Verfahren ist das auch wenn immer der gleiche Reiz, z.b. Reiben über das Sternum, ausgeführt wird, so führt jede Pflegekraft und Arzt diesen Reiz unterschiedlich stark aus und dies kann zu unterschiedlichen Einstufungen führen. Empfehlungen über die Art des Reizes sind in der Literatur nicht zu finden. Die Notwendigkeit einer regelmäßigen Anwendung von Sedierungsscores ergibt sich aus der nicht genau vorhersagbaren pharmakologischen Dynamik der Sedativa in der Langzeitapplikation. Als Minimalanforderung gilt der Einsatz eines Scores, z.b. der Ramsay-Sedation-Skala [128]. Die Anwendung validierter Scoringsysteme wie die Sedation Agitation Skala (SAS) [4], die Motor Activity Assesment Skala (MAAS) [129], die Richmond Agitation Sedation Skala (RASS) [130] oder die Vancouver Interaction and Calmness Skala (VICS) [131] ist empfehlenswert. Zur Vermeidung morbiditäts- und mortalitätsrelevanter Über-, Unter- und Fehlbehandlung sollte ein Sedierungsziel für jeden Patienten individuell und konkret mindestens einmal täglich festgelegt werden. An klinisch veränderte Situationen muss das Sedierungsziel adaptiert werden. Der tatsächliche Sedierungsgrad sollten mindestens alle 8 Stunden und nach jeder Änderung der Therapie mit einem Score evaluiert und dokumentiert werden. Ausdruck eines optimalen Sedierungsstadiums ist ein ruhiger, schmerzfreier Patient, der spontan atmet (evtl. mit Atemhilfe), auf Ansprache reagiert und keine Angst hat. Seite 32

45 RAMSAY Sedation Skala In der Praxis am weitesten verbreitet ist der Ramsay Sedation Skala. Sie wurde bereits 1974 eingeführt und unterteilt den Bewusstseinszustand des Patienten in sechs Kategorien (Tab. 5) [128]. Tab. 5. Ramsay Skala [5] Sie war nicht als klinisches Monitoringinstrument entwickelt worden. Sie wurde zum Vergleichen zweier Medikamente in die klinische Praxis eingeführt. Der Ramsay-Score wurde nie einem Test auf seine Aussagekraft und Genauigkeit unterzogen. Er wird in der Praxis in einer Vielzahl von Variationen benutzt. Die Skala kann dabei sechs- oder siebenstellig sein. Die Agitation des Patienten kann dabei an erster oder zweiter Stelle stehen. Mögliche Ursache dafür ist wahrscheinlich seine lange Existenz und seine Adaption an die Bedürfnisse der jeweiligen Station. Es empfiehlt sich daher, die stationsinterne Skalierung zu kennen. Dem Patienten wird eine Zahl zugeordnet, die am ehesten seinem Verhalten entspricht. Die fehlende Unterscheidung unterschiedlicher Agitation bzw. Verwirrtheitszustände des Patienten und dass sie nicht zwischen physischen und verbalen Stimuli differenziert sind die Hauptkritikpunkte an der Ramsay Sedation Skala. Zur RAMSAY Skala existieren inzwischen mehrere Alternativen, die diesen Tatbestand berücksichtigen Sedation Agitation Skala (SAS) Die Sedation Agitation Skala (SAS) ist der erste Sedierungsscore, der auf Verlässlichkeit und Validität beim Intensivpatienten getestet wurde [4]. Beim SAS wird nicht zwischen verbalen und physischen Reizen unterschieden. Stimulierende Reize sind: Absaugen, 5 Sekunden kräftiger Druck auf Augenhöhle, Brustbein oder Nagelbett. Gescort wird auf einer Skala von 1-7 (Tab. 6). Dem Patienten wird eine Zahl zugeordnet, die am ehesten seinem Verhalten entspricht. Seite 33

46 Tab. 6. modifizierte Sedation Agitation Skala [4] Motor Activity Assessment Skala (MAAS) Die Motor Activity Assessment Skala (MAAS) wurde von der SAS abgeleitet und adaptiert. Es wird unterschieden zwischen rein verbaler und physischer Reizsetzung (Tab. 7).Die MAAS ist ein valides Instrument zum Monitoring der Sedierung beim beatmeten Patienten [129]. Bei Verwendung der Motor Activity Assessment Skala wird dem Patienten eine Zahl zugeordnet, die am ehesten seinem Verhalten entspricht. Seite 34

47 Tab. 7. Motor Activity Assessment Skala (MAAS) [5] Vancouver Interaction and Calmness Skala (VICS) Die Fähigkeit zur Interaktion, sowie die Qualität der Ruhe bzw. Unruhe wird mit der Vancouver Interaction and Calmness Skala (VICS) genau bewertet. Für Interaktion und Ruhe wird jeweils ein eigener Wert ermittelt, der bis zu 30 Punkten betragen kann (Tab. 8). Ein hoher Scorewert ist der Indikator für den ruhigen Patienten. Für Intensivpatienten ist der VICS in Bezug auf ihre Reliabilität und Validität getestet [131]. Seite 35

48 Tab. 8. Vancouver Interaction and Calmness Skala modifiziert nach [131] Richmond Agitation Sedation Skala (RASS) Die Richmond Agitation Sedation Skala ist eine zehnstufige Skala zur Beurteilung der Tiefe einer Sedierung (Tab. 9). Der Richmond Agitation Sedation Skala wurde von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe der Universität Richmond (Virginia,USA) entwickelt [104, 132]. Sie ermöglicht ein schnelles Scoring in drei definierten Schritten. Im ersten Schritt wird geprüft, ob ein Patient ohne äußere Stimuli Aktivitäten zeigt. Diese werden nach den Vorgaben der Skala mit positiven Werten festgehalten. Der wache, ruhige und kooperative Patient wird mit dem Wert 0 gescort. Beim nicht wachen Patienten werden Stimuli, die zum Erwecken nötig sind, klar definiert. Die Stimuli werden in rein verbale und verbale plus physische Reize unterteilt. Je stärker der angewendete Reiz, desto negativer ist der Wert, der gescort wird. Dieser Score ist bei Intensivpatienten auf Validität und Reliabilität getestet [130, 132], zeigt eine hohe Übereinstimmung bei verschiedenen Untersuchern und gibt Änderungen der Sedierungstiefe im Verlauf adäquat wieder. Die S3-Leitlinie der deutschen Fachgesellschaften zu Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin empfiehlt die RASS als Standard, gegenüber der Ramsay-Skala wird sie als überlegen angesehen [5]. Seite 36

49 Tab. 9. Richmond Agitation Sedation Skala [5] 4.3. Vergleich der verschiedenen Analgesie-Skalen Als geeignete Methoden zur Schmerzerfassung beim wachen kommunikativen Patienten stehen sowohl die Numerische Rating Skala (NRS), als auch die Verbale Rating Skala (VRS) und die Visuellen Analog Skala (VAS) zur Verfügung [133]. Alle Skalen sind in ihrer Handhabung für Patienten und Personal akzeptabel und liefern adäquate Ergebnisse. Die höchste Übereinstimmung, die geringste Fehlerquote und die höchste Sensitivität zeigen die NRS und VRS [100]. Beim Pflegepersonal findet die einfache Handhabung der NRS die größte Akzeptanz. Auch bei stärksten Schmerzzuständen des Patienten kann mit Hilfe der NRS ein Wert ermittelt werden [92]. Bei älteren Patienten liefert die NRS im Vergleich zur VAS die besten Ergebnisse in Akzeptanz und Handhabung. Auch die Anwendung der VRS bereitet größere Schwierigkeiten als das Monitoring mit Hilfe der NRS [97]. Zum Erfassen der Schmerzintensität durch die NRS sind keine Hilfsmittel notwendig. Beim Anwenden von VAS oder VRS bedarf es einer Schublehre. Von praktischem Nutzen ist, dass anhand der NRS klar definierte Interventionsgrenzen gesetzt werden können. Am Universitätsklinikum Leipzig wurde die modifizierte Numerische Rating Skala (NRS) für die Einschätzung der Schmerzsituation des kommunikativen Patienten implementiert (Abb. 11). Durch das Anklicken des Buttons zurück können Werte von 5-10 manuell eingegeben werden. Als Interventionsgrenze wurden Werte >3/11 in Ruhe und >4/11 unter Belastung festgelegt. Seite 37

50 Abb. 11. Modifiziert numerische Rating Skale im PDMS-System der interdisziplinären operativen Intensivstation der Universitätsklinik Leipzig AöR (Köppen S., Leipzig 2012) Beim kognitiv eingeschränkten Patienten, z.b. beim sediert und beatmeten Patienten, finden sich in der Literatur drei Instrumente zur Erfassung von Schmerzen. Der Behavioral Pain Skala (BPS) [102], die Zurich Observation Pain Assessment (ZOPA ) [103] und das Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) [93]. Der BPS und das CPOT werden zum Schmerzmonitoring empfohlen [93, 104]. Die Instrumente BPS und CPOT beinhalten ähnliche Verhaltensparameter, die beurteilt werden müssen. Bei der BPS können externe Faktoren den Patienten am Bewegen der Arme behindern und somit die Skala beeinflussen. Parameter zum Einschätzen der Adaption an das Beatmungsgerät sind nicht messbar. Die Einschätzung des Pflegepersonals kann durch unterschiedliche Wahrnehmungen stark variieren. Weder die BPS noch das COPT wurden bisher auf ihre Veränderungen nach Gabe von Analgetika untersucht. Das COPT kann die Schmerzintensität messen, erfordert allerdings weiterer Validierung bei heterogenem Intensivpatientenkollektiv [134]. Die ZOPA ist für neurologische Erkrankte, die herkömmliche Skalen nicht mehr nutzen können geeignet. Im Gegensatz zu den anderen Skalen wird kein Summenscore gebildet, sondern ein bereits eingeleitete Schmerztherapie aufgrund eines vorhandenen Verhaltensmerkmals auf ihre Wirkung hin kontrolliert. Aufgrund der Datenlage und Seite 38

51 der Empfehlung der Leitlinie wurde am Universitätsklinikum Leipzig der Behavioral Pain Skala (BPS) in das Patientendatenmanagementsystem implementiert (Abb. 12). Abb. 12. Behavioral Pain Skala im PDMS-System der interdisziplinären operativen Intensivstation der Universitätsklinik Leipzig AöR (Köppen S., Leipzig 2012) 4.4. Vergleich der verschiedenen Sedierungs-Skalen Der Aufenthalt auf einer Intensivstation sollte so stressarm und so kurz wie möglich gehalten werden. Um dies zu erreichen, sind die Festlegung eines Sedierungsziels und die Beurteilung der Sedierungstiefe für jeden Patienten wichtig. Das Sedierungsziel und die Sedierungstiefe sollten sich regelmäßig an veränderte klinische Situationen anpassen. Zur Beurteilung der Sedierungstiefe existieren zahlreiche wissenschaftlich untersuchte Scoringssysteme. Sie alle erlauben eine Einschätzung aufgrund vorhandener oder fehlender Reaktionen bzw. Reflexe des Patienten. Sie sind starken subjektiven Einflüssen unterworfen und stoßen beim tief sedierten Patienten an ihre Grenzen. Bei der RAMSAY-Skala wird der wache, orientierte Patient mit einer 0 gescort. Die fehlende Unterscheidung zwischen Agitation bzw. Verwirrtheitszustände des Patienten ist der Hauptkritikpunkt an der Ramsay-Skala. Sowohl der wache, agitierte, als auch der tief sedierte Patient wird mit einem positiven Wert belegt. Der RAMSAY-Skala ist somit wenig logisch und Seite 39

52 differenziert. Die Sedation Agitation Skala (SAS) ist vergleichbar mit der RAMSAY-Skala, differenziert aber auch die Agitationsstadien. Allerdings wird auch beim SAS nicht zwischen verbalen und physischen Reizen unterschieden. Die Motor Activity Assessment Skala (MAAS) wurde von der SAS abgeleitet. Sie differenziert stärker zwischen den Reizen, die zur Erhebung der Sedierungstiefe angewandt werden müssen. Es wird aber kein Unterschied zwischen verbaler und physischer Reizsetzung gemacht. Die Vancouver Interaction and Calmness Skala (VICS) differenziert zwischen wachen, aufmerksamen und ruhigen, sedierten Patienten. Die tatsächliche Tiefe der Sedierung wird aber nicht bewertet. Eine Abschätzung des Sedierungsverlaufs, insbesondere nach Gabe von Sedativa ist mit diesem Score nicht möglich. Der Vancouver Interaction and Calmness Skala erfordert einen relativ hohen Zeitaufwand. Insgesamt müssen 10 Punkte mit jeweils 3 Wahlmöglichkeiten abgearbeitet werden. Die Anwendung des Richmond Agitation Sedation Skala (RASS) ist einfach, logisch und wenig zeitaufwendig. Er beinhaltet eindeutige Kriterien sowohl für Agitation als auch Sedation. Die Toleranz der Beatmung wird ebenfalls mit erfasst. Der Verlauf der Sedierung auch nach Gabe von Sedativa kann mit dem RASS gemessen und gesteuert werden. Diese Skala erschließt sich bereits nach kurzer Schulung dem Personal. Die einfache, schnelle Handhabung, die zu erwartende Akzeptanz beim Personal und der logische Aufbau der Richmond-Agitations-Skala führte zur Implementierung am Universitätsklinikum Leipzig (Abb. 13). Seite 40

53 Abb. 13. Richmond Agitation Sedation Skala im PDMS- System der interdisziplinären operativen Intensivstation der Universitätsklinik Leipzig AöR (Köppen S., Leipzig 2012) 5. Auswahl der Medikamente zur Analgesie und Sedierung Zum Ziel eines Sedierungs- und Analgesie- Managements gehören eine adäquate Bewusstseinsdämpfung, eine ausreichend Analgesie und eine gute vegetative Dämpfung. Die Anforderungen an Pharmaka zur kontinuierlichen Sedierung und Analgesie sind in Tab. 10 dargestellt. Die zur Analgesie und Sedierung gebräuchlichen Pharmaka erfüllen diese Idealanforderungen nur teilweise. Gerade bei der Anwendung von Benzodiazepinen kommt es häufig, trotz Erhöhung der Dosis zu keiner Vertiefung der Sedierung [135]. Dieser Ceiling-Effekt führt zu einem verzögerten Aufwachen, das sich insbesondere bei älteren Patienten über Tage erstrecken kann. In der Pharmakologie bezeichnet man den Ceiling-Effekt (Sättigungseffekt) als die Eigenschaft einiger Wirkstoffe, die trotz Steigerung der Dosis, zu keiner Zunahme der Wirkung führen und die Wirkung bei gleich bleibender kontinuierlicher Infusion abnimmt [136]. Seite 41

54 Tab. 10. Anforderungen an Pharmaka zur Analgesie und Sedierung [5]. Dies führt in der Praxis oft zu einer stetigen Steigerung der Dosis, um das benötigte Sedierungsniveau aufrechterhalten zu können. Hingegen können Nebenwirkungen, die nicht mit dem Ceiling-Effekt zugrundeliegenden biochemischen Wirkung in Verbindung stehen, weiter zunehmen. Eine Hilfe bei der Auswahl der Medikamente zur kontinuierlichen Analgesie und Sedierung stellt die von Hughes et al entwickelte Kontextsensitive Halbwertzeit dar. Dieses pharmakologische Modell beschreibt die Halbwertzeit, innerhalb der die Plasmakonzentration eines Medikamentes nach Dauerinfusion um 50% der Ausgangskonzentration abfällt [137]. Der Begriff Kontext bezieht sich auf die Dauer der Applikation. Die Definition der Halbwertzeit wurde eingeführt, um klinische Situationen wie z.b. die Akkumulation von kurzwirksamen Substanzen besser darstellen zu können (Abb. 14). Abb. 14. Kontextsensitive Halbwertzeit von Analgetika und Sedativa [138] Seite 42

55 Je kürzer die Kontextsensitive Halbwertzeit ist, desto besser lassen sich die Plasmakonzentrationen steuern und die Sedierungsqualität modifizieren. Diese nimmt in Abhängigkeit der Infusionsdauer bei Analgetika sowie Sedativa meist stark zu [138]. Die Ursachen hierfür liegen in den individuellen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften des jeweiligen Medikaments. Fentanyl zum Beispiel wird durch die Leber vollständig metabolisiert, aufgrund seiner starken lipophilen Eigenschaft wird ein Großteil davon aber zuvor im Fettgewebe abgespeichert. Das im Fettgewebe gespeicherte Fentanyl wird beim Stoppen der kontinuierlichen Infusion aus dem Fettgewebe in das Gefäßsystem zurück geflutet und hält damit die Wirkung aufrecht [139]. Benzodiazepine wie z.b. Midazolam deren Metabolite, die beim Abbau in der Leber entstehen, sind zum Teil selbst noch sedativ wirksam. Die Wirkung hält solange an, bis sie von der Niere ausgeschieden werden. Zudem lässt im Alter die Fähigkeit der Leber stark nach, so dass Benzodiazepine nur langsam abgebaut werden [140]. Medikamente wie Fentanyl und Midazolam werden trotz dieses Wissens in Deutschland noch häufig für die Langzeitsedierung eingesetzt. In einer Umfrage welche Faktoren die Auswahl der verwendeten Analgetika und Sedativa unterliegt antworteten 38%, das die Kosten der Pharmaka ausschlaggebend sind [141]. Um eine sichere und einfache Anwendung von Analgetika und Sedativa zu gewährleisten, sollte die Anzahl der Standardpharmaka möglichst gering gehalten werden. Dadurch kann auch Polypragmasie vorgebeugt werden. Wirkprofile, Nebenwirkungen und Dosierungen der Pharmaka sollten allen Mitarbeitern des Teams geläufig sein, was bedauerlicherweise nicht generell der Fall ist (Abb. 15). Abb. 15. Prozentualer Anteil von Pflegekräften und Ärzten, die die Frage, ob Diazepam (Valium ) ein Schmerzmittel ist, mit ja, also falsch beantworteten, modifiziert nach [142]. Für die Applikation von Analgetika und Sedativa in der Intensivmedizin ist die intravenöse Gabe zu bevorzugen. Sie sichert einen schnellen und zuverlässigen Wirkungseintritt unabhängig von Seite 43

56 Resorbtionsstörungen. Die intravenöse Gabe kann kontinuierlich oder diskontinuierlich erfolgen. Gegenüber sämtlichen Verabreichungstechniken kommt es durch die intravenöse Verabreichung am schnellsten zu einer Analgesie. Bei der kontinuierlichen intravenösen Gabe sollten die Medikamente zur Analgesie und Sedierung in getrennten Spritzenpumpen vorliegen. Dadurch sind die Substanzen besser steuerbar. Die perioperative Schmerztherapie bei ausgedehnten operativen Eingriffen oder aufgrund schwerer Begleiterkrankungen erfolgt nach den üblichen Grundsätzen der perioperativen Schmerztherapie. In einer prospektiven Datenanalyse zur Durchführung der perioperativen Akutschmerztherapie konnte gezeigt werden, dass die intensivstationäre Behandlungsdauer durch Festlegung eines Akutschmerzmanagements im Mittel um 2,5 Tage gegenüber einem empirischen Vorgehen gesenkt werden konnte [143]. Wesentlich schwieriger sind die Auswirkungen der Langzeitsedierung-Analgesie kritisch kranker Patienten zu beantworten Analgesie Die Auswahl des geeigneten Medikaments stellt ein praktisches Problem in der Intensivmedizin dar. Ein ideales Analgetikum mit einer kurzen Anschlagzeit, ohne Akkumulation und ohne Kreislauf- oder Atemdepression existiert nicht. Die Erkenntnisse über pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften, die bei nichtintensivmedizinischen Patienten gewonnen wurden, sind auf grund von Veränderungen des Metabolismus und Elimination bei Organinsuffizienzen, Veränderungen des Verteilungsvolumens oder durch Medikamenteninteraktionen nicht problemlos auf den kritisch kranken Patienten zu übertragen. Zur pharmakologischen Schmerztherapie stehen verschiedene Wirkstoffgruppen zur Verfügung. Diese bestehen entsprechend dem WHO-Stufenschema aus Opioiden, nichtopioid-analgetika und adjuvanten Substanzen. Die verschiedenen Substanzgruppen können auch kombiniert werden. Die im nächsten Abschnitt dargestellten Analgetika sind die in der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Leipzig eingesetzten und in dieser Untersuchung erfassten Medikamente Opioide Den Kernbestandteil der intensivmedizinischen Schmerztherapie bilden systemische Opioide. Opioide entfalten ihre Wirkung über die Aktivierung zerebraler und spinaler Opioidrezeptoren. Erschwert wird ihr sinnvoller Einsatz oftmals durch die veränderte Pharmakokinetik als Folge einer Leber-und/oder Niereninsuffizienz mit konsekutiver Beeinträchtigung von Metabolismus und Elimination. Daraus resultierend kann es zu unkalkulierbarer Wirkverlängerung kommen. Die Auswahl des geeigneten Opioids sollte sich nach der zu erwartenden Dauer der Analgesie richten. Zu den Nebenwirkungen dieser Substanzklasse gehören Bradykardie, Hypotonie, Atemdepression (selten ein Problem bei Schmerzpatienten, da Schmerz als Atmungsantrieb wirkt), Obstipation, Harnverhalt und Thoraxrigidität [144]. Der Einsatz einer Opioid-Dauerinfusion sollte niemals abrupt Seite 44

57 beendet werden. Die Dauerinfusion sollte ausgeschlichen werden und in ein festes Schema mit zusätzlicher Bedarfsmedikation überführt werden. Opioide sind Mittel der Wahl zur Behandlung starker Schmerzen Sufentanil (Sufenta ) Sufentanil ist das am zweithäufigsten auf deutschen Intensivstationen verabreichten Opioid [37]. Es besitzt die höchste analgetische Potenz aller Opioide. Sufentanil besitzt zudem eine zusätzliche sedierende Eigenschaft und kann daher als alleinige Medikation eingesetzt werden. Eine Kombination mit anderen Substanzklassen im Sinne eines Stufenkonzepts ist in allen Phasen der Analgesie und Sedierung möglich. Im Rahmen einer Studie zur Effektivität konnte gezeigt werden, das Sufentanil in Dosen von 1µg/kg KG/h ein adäquates Analgetikum ist. Im Rahmen der Entwöhnung vom Respirator sind Dosierungen von 0,25-0,35 µg/kg KG/h ohne das Auftreten von Atemdepression möglich [145]. Prause et al. zeigten einen signifikanten Anstieg des PCO 2 unter kontinuierlicher Sedierung mit Sufentanil (39,5±7,3 versus 42,7±6,8 Torr, Median 0,44), dies hatte keine klinische Bedeutung. Sie verweisen aber auf die Gefahr des Auftretens von Atemdepressionen nach Bolusgaben [146]. Sufentanil zeigte keinen negativen Einfluss auf die hämodynamischen Parameter wie Herzfrequenz und arteriellen Blutdruck [145]. Bei kritisch kranken Patienten hat Sufentanil ein erhöhtes Verteilungsvolumen und eine relativ hohe Eliminationshalbwertzeit. Aufgrund der geringen kontexsensitiven Halbwertzeit ist mit einer raschen Reversibilität der Analgesie auch nach längerer Zufuhr zu rechnen [147] Fentanyl Fentanyl ist das häufigste eingesetzte Opioid auf deutschen Intensivstationen (Fentanyl 54% versus Sufentanil 51%) [37]. Fentanyl besitzt aufgrund seiner hohen Affinität zum µ-rezeptor eine hohe analgetische Potenz. Die Substanz zeigt nach Bolusgaben einen schnellen Wirkeintritt und Wirkverlust. Neben der analgetischen Wirkung zeigt Fentanyl eine sehr gute kardiovaskuläre Stabilität [148]. Die atemdepressive Wirkung ist stärker ausgeprägt als bei Sufentanil. Die Substanz kumuliert nach kurzer Zeit kontinuierlicher Zufuhr und hat eine deutlich verlängerte kontexsensitiven Halbwertzeit. Zu den Nebenwirkungen gehören Bradykardie, Miosis, Nausea, Obstipation und Muskelrigidität, insbesondere der glatten Muskulatur. Bei zu schneller Injektion kann es zu kurzzeitigen Hustenreiz kommen. Der Dosisbereich liegt im Bereich von 0,7-0,10 mg/kg/h Piritramid (Dipidolor ) Piritramid ist das Opioid der Wahl zur diskontinuierlichen Analgesie nach Extubation oder in der postoperativen Schmerztherapie für die Behandlung mäßiger bis starker Schmerzen. Piritramid ist ein synthetisches Opioid. Es ist das am häufigsten für die intermittierende Gabe verabreichte Seite 45

58 Opioid auf deutschen Intensivstationen [37]. Seine analgetische Potenz wird vom Hersteller etwas geringer als die von Morphin beschrieben, wobei eine Schmerzlinderung bereits ca. eine Minute nach i.v. Injektion eintritt und zwischen 5-8 Stunden anhält. Das Auftreten von Müdigkeit kann auf die Verwendung von Piritramid zurückgeführt werden. Eine Überlegenheit von Piritramid gegenüber Morphin ist, außer bei Niereninsuffizienz, letztlich nicht belegt. Im Vergleich von Piritramid und Morphin für die intravenöse Patienten-kontrollierte-Analgesie (PCA) nach chirurgischen Eingriffen, zeigte sich hinsichtlich der Nebenwirkungen (Übelkeit, Nausea und Pruritus) kein Unterschied zwischen den Substanzen [149]. Für die mit Piritramid geführte intravenöse Patienten-kontrollierte-Analgesie (PCA) (Abb. 16) konnte im Vergleich zur konventionellen Behandlung mit Opioiden eine bessere Qualität der Analgesie, ein höherer Verbrauch von Opioiden und eine höhere Patientenzufriedenheit bei postoperativen Patienten gezeigt werden [150, 151]. Bei einer kontinuierlichen Anwendung von Piritramid zeigen sich im Vergleich mit einer Bolusapplikation ein vergrößertes Verteilungsvolumen und eine verlängerte Eliminationshalbwertzeit. Die kontextsensitive Halbwertzeit liegt im Bereich von Fentanyl [152]. Abb. 16. Patienten-kontrollierte-Analgesie Pumpe der interdisziplinären operativen Intensivstation der Universitätsklinik Leipzig AöR (Köppen S.; Leipzig 2012) Nichtopioid-Analgetika Nichtopioid-Analgetika stellen chemisch eine sehr uneinheitliche Gruppe dar. Sie werden zur Behandlung leichter bis mittelstarker Schmerzen eingesetzt. Zur analgetischen Komponente kommt noch eine antipyretische und antiinflammatorische hinzu. Nichtopioid-Analgetika lassen sich in saure und nichtsaure Analgetika unterteilen. Der Einsatz von Nichtopioid-Analgetika kann zu Opioid-Einsparung führen und damit konsekutiv zu einer Reduktion der Ileusgefahr, dem verminderten Auftreten von Nausea, der geringeren Atemdepression und der weniger beeinträchtigten Bewusstseinslage [153, 154]. Im intensivmedizinischen Bereich kommen vorrangig nichtsaure antipyretische Analgetika wie Paracetamol (Perfalgan ) und Metamiazol Seite 46

59 (Novalgin ) zum Einsatz. Paracetamol ist ein gut verträgliches nichtsaures Nichtopioid- Analgetikum. Paracetamol hat einen Opiat sparenden Effekt von bis zu 30% [155]. Bei Überdosierung und längerer Anwendung von Paracetamol kann es zu Leberzellnekrosen kommen. Bei der Anwendung von Paracetamol ist daher eine engmaschige Kontrolle der Leberenzyme empfehlenswert [156]. Die empfohlenen Maximaldosis von Paracetamol liegt bei 3-4x1g [156]. In einer kontrollierten Beobachtungsstudie bei 590 Patienten wurde Paracetamol zur postoperativen Schmerztherapie eingesetzt. Die Patienten erhielten eine halbe Stunde vor Ende der Operation 1g Paracetamol intravenös. Die Schmerzintensität wurde mit Hilfe der visuellen Analogskala (VAS 0 mm Minimum, 100 mm Maximum) gemessen. Die mittlere selbst berichtete Schmerzintensität auf der VAS betrug 33,2 mm und reduzierte sich bis zur Entlassung auf 19,2mm. Es traten keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse auf. Die Patienten bewerteten die Wirksamkeit und Zufriedenheit der Schmerztherapie mit 81,6% als sehr gut oder gut [157]. Metamiazol besitzt zusätzlich zur analgetischen, fiebersenkenden auch eine spasmolytische Wirkung [158]. Im Vergleich zu Paracetamol wirkt Metamiazol deutlich blutdrucksenkend [159]. Eine bekannte Nebenwirkung ist die allergische Reaktion und die lebensbedrohliche Agranulozytose, deren Häufigkeit in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben wird. Hedenmalm et al. zeigten in einer Studie ein Auftreten der Agranulozytose bei1:1439/verschreibungen [160], in anderen Publikationen wird eine Inzidenz von 0,16: beschrieben [161]. In Abhängigkeit der Schmerzsituation können Nichtopioid-Analgetika alternativ oder ergänzend zur Opioidtherapie appliziert werden [92]. Die sauren Analgetika sollten nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung beim Intensivpatienten eigesetzt werden, da bei diesem Patientenkollektiv die gastrointerstinale Nebenwirkungen und die Nephrotoxizität stärker ausgeprägt sind [162]. Seite 47

60 Adjuvante Substanzen Ein häufig in der Schmerztherapie eingesetzte adjuvante Substanz ist Clonidin (Paracefan ). Der α 2 -Rezeptor-Agonist kann in nahezu jeder Phase der perioperativen und intensivmedizinischen Behandlung eingesetzt werden (Abb. 17). Abb. 17. Verwendung von adjuvanten Substanzen in den verschiedenen Phasen der Sedierung [40] Die Gabe von Clonidin bei Patienten mit Benzodiazepin- und Opiatentzugssyndrom kann hämodynamische und vegetative Symptome günstig beeinflussen. Daraus resultierend kommt es zu einer Verminderung der Nebenwirkungen von Opioiden. Der Einsatz adjuvanter Substanzen kann die Toleranzentwicklung der Opioide hinauszögern und eine sich in der Weanigphase eventuell entwickelnde Entzugssymptomatik unterdrücken [163]. In einer prospektiv monozentrischen Studie konnte durch die Kombination von Clonidin und Sufentanil das Zeitintervall von Beginn der Spontanatmung bis zur Extubation von 7,6 Tagen auf 4,8 Tage reduziert werden. Die Reintubation konnte von 16% auf 2,8% gesenkt werden. Aufgrund der spezifischen Effekte und der gegenseitigen Wirkungsverstärkung war eine sehr gute klinische Wirksamkeit zu erzielen [164]. Am 16. September 2011 genehmigte die Europäische Kommission den Einsatz von Dexmedetomidin (Dexdor ) in der gesamten Europäischen Union [165]. Damit steht ein weiterer α 2 -Rezeptor-Agonist zur Verfügung. Dexdor ist ein hoch selektiver α 2 -Rezeptor-Agonist, der in den USA seit 1999 als kurzfristiges Beruhigungsmittel in der Intensivmedizin verwendet wird. Mit Dexdor wird eine relativ geringe Sedierungstiefe erzielt, die ein Erwecken durch verbale Stimulation noch erlaubt. Dexmedetomidin hat eine Affinität zum α 2 -Rezeptor, die acht Mal höher ist, als die von Clonidin. Die Halbwertzeit beträgt 2 Stunden. Es ist klinisch wirksam und hat eine opiatsparende Eigenschaft. Vergleichsstudien von Dexmedetomidin in Kombination mit bisher verwendeten Medikamenten (Haloperidol, Midazolam) [166, 167] konnten zeigen, dass die Zeit bis Seite 48