Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie

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1 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Association pour le contrôle de Qualité medical Associazione per il controllo di qualità medico Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie Probe A: Mittelstrahlurin, Harnwegsinfekt Anforderung: Pot. Pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung Probe A: Es handelte sich beim Erreger des Harnwegsinfektes um eine Klebsiella pneumoniae mit einer sehr ausgeprägten Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL). Nach EUCAST wie auch nach CLSI (bereits seit 2010) sollen die Cephalosporine wie auch die Kombinationen Amoxicillin/ Clavulansäure und Piperacillin/Tazobactam so berichtet werden wie sie abgelesen wurden. Amoxicillin/Clavulansäure war aber klar resistent. Bei Piperacilin/Tazobactam und Cefepim haben wir alle Bewertungen gelten lassen, da die Hemmhöfe je nach Richtlinie empfindlich oder resistent sein können. Die Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie wünscht, dass die Schweizerischen Laboratorien weiterhin den Resistenzmechanismus mitteilen, damit die Kliniker je nach Situation auf ein empfindliches Cephalosporin oder Piperacillin/Tazobactam verzichten. Allerdings gilt dies nicht für Urinisolate. Viele Teilnehmer haben ESBL auch vermerkt. Orales Fosfomycin ist oft eine gute Option bei Harnwegsinfektionen mit ESBL. Nach EUCAST sollte orales Fosfomycin nur bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen mit Enterobacteriaceae eingesetzt werden; allerdings gibt es nur MHK-Grenzwerte. Nach CLSI gibt es auch Grenzwerte für den Blättchentest, aber nur für Escherichia coli. Wir haben für Fosfomycin alle Resultate akzeptiert. Das Schweizerische Komitee für das Antibiogramm (SAC) muss sich sicher mit der Testung von Fosfomycin auseinandersetzen, um eine praktikable Schweizer-Lösung vorzuschlagen. Ähnliches gilt für Nitrofurantoin; bei EUCAST und CLSI ist Nitrofurantoin nur für unkomplizierte Harnwegsinfektionen mit E. coli vorgesehen; wir haben die Resultate trotzdem bewertet. Dieser Stamm war auch Norfloxacin resistent. Da die Grenzwerte für Empfindlichkeit gegenüber Levofloxacin bei EUCAST und CLSI recht unterschiedlich sind, haben wir alle Resutlate gelten lassen. Anzahl Klebsiella pneumoniae 68 Gram negative Stäbchen 1

2 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 2/6 Probe B: Anforderung: Dauerkatheterurin, Harnwegsinfekt Pot. Pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung Morganella morganii kann gelegentlich einen Harnwegsinfekt verursachen. M. morganii zeigt eine natürliche Resistenz gegen Ampicillin und Amoxicillin/Clavulansäure (Stock I. and B. Wiedemann (1998). Identification and natural antibiotic susceptibility of Morganella morganii. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 30: ). Bei dieser M. morganii aus einem Dauerkatheterurin ist eine chromosomale AmpC Beta-Laktamase vorhanden, welche aber mit dem Cefoxitin-Blättchen nicht erfasst wird (siehe dazu Tabelle 1: Intrinsic resistance in Enterobacteriaceae der Experten-Regeln für die Resistenztestung von EUCAST Expert-rules-v2-Clin_Microbiol_Infect_2013_19_141%E2%80%93160.pdf ). Dies spielt aber keine Rolle, weil sowieso bei M. morganii wie bei anderen Bakterien mit einer chromosomalen induzierbaren AmpC Beta-Laktamase (Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp.) darauf hingewiesen werden sollte, dass bei einer Therapie mit 3.- Generationscephalosporinen resistente Subpopulationen selektioniert werden können (siehe Tabelle 9 der oben erwähnten Expertenregeln). Auch hier gilt diese Warnung speziell für systemische Infektionen. Bei M. morganii weisen beide Richtlinien auf die niedrige Resistenz gegenüber Imipenem hin. Dieser Resistenzmechanismus ist nicht auf einer Carbapenemase beruhend. Unser Stamm war Imipenem empfindlich. Anzahl Morganella morganii 68 Enterobactericeae coliform 1

3 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 3/6 Probe C: Anforderung: Blut, Kolonkarzinom Pot. Pathogene Bakterien (Genus + Spezies) Die Identifizierung dieses Blutkulturisolates als Streptococcus gallolyticus (bovis) Gruppe ist den meisten Teilnehmern gelungen. Die Taxonomie der S. bovis Gruppe hat sich stark verändert (Spellenberg B. and C. Brandt: Streptococcus. In Manual of Clinical Microbiology. Volume 1. 10th edition. Edited by Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW. ASM press, Washington DC; 2011: ). Es gibt 4 DNA Clusters: - Cluster I: Tierische Stämme von Streptococcus bovis und Streptococcus equinus - Cluster II: Streptococcus gallolyticus mit den Subspezies gallolyticus (früher S. bovis biotype I) pasteurianus (früher S. bovis biotype II.2) macedonicus - Cluster III: Streptococcus infantarius mit den Subspezies infantarius (früher S. bovis biotype II.1) coli (früher S. lutetiensis) - Cluster IV: Streptococcus alactolyticus. Die frühere Assoziation von S. bovis in der Blutkultur mit einer Dickdarmpathologie gilt immer noch, aber eben für Cluster II, d.h. für Streptococcus gallolyticus. Es ist sicher sinnvoll, wenn man eine gewisse Zeit bei Streptococcus gallolyticus - zumindest in Klammer bovis auch berichtet, damit die Kliniker die Ihnen bekannte Assoziation noch erkennen können. In solchen Fällen ist sicher auch der direkte Kontakt mit dem einsendenden Arzt wichtig. Gemäss dem oben erwähnten Kapitel ist vor allem S. gallolyticus subsp. gallolyticus mit einer Gastrointestinalstörung (inklusive Kolonkarzinom) oder einer chronischen Lebererkrankung assoziiert, während S. gallolyticus subsp. pasteurianus bei Meningitis vorkommen soll. Ob dies wirklich so ist, müssen weitere Untersuchungen zeigen. Im Vitek2 wurde mit einer Wahrscheinlichkeit von 99% die Subspezies S. gallolyticus subsp. pasteurianus diagnostiziert. In der 16S RNA Gen Sequenzierung und im MALDI-TOF (Bruker) konnte S. gallolyticus bestätigt werden, aber eine Abgrenzung der beiden Subspezies war nicht möglich. Wir haben alle Nennungen von S. gallolyticus und S. bovis als richtig anerkannt. Streptococcus gallolyticus 32 Streptococcus bovis 8 Streptococcus gallolyticus pasteurianus 20 Streptococcus bovis Typ 2 5 Streptococcus bovis gallolyticus 1 Streptococcus viridans 1 Streptococcus salivarius 1 Gram pos. Kokken 1

4 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 4/6 Probe D: Anforderung: Sputum, Cystische Fibrose Pot. Pathogene Bakterien (Genus + Spezies) Erfreulicherweise hatten die Teilnehmer keine Schwierigkeit, die Pseudomonas aeruginosa zu identifizieren. Bei der ursprünglichen Isolation dieses Stammes bei einem Patienten mit Cystischer Fibrose war die typische Hämolyse auf Schafblutagar, der typische Metallglanz, der typische Geruch und die typischen Pigmente nach 24 Stunden nicht ersichtlich. Die Vitek2 GNB Karte hat auf P. aeruginosa hingewiesen. Das Isolat ist bei 42 o C gewachsen; dies spricht gegen P. putida/fluorescens. Die Kolonien waren sehr klein, so dass man von small colony Varianten sprechen muss; dies ist bei cystischer Fibrose beschrieben. Nach längerer Bebrütung war die Hämolyse und der Metallglanz ersichtlich und der typische Geruch hat sich ebenfalls eingestellt. Pseudomonas aeruginosa 58 Pseudomonas fluorescens 1 Pseudomonas pseudoalcaligenes 1 Pseudomonas putida 1 Burkholderia cepacia 2 Burkholderia pseudomallei 1 Ralstonia picketii 2 Acinetobacter junii 1 Gram neg. Stäbchen 2 Mit freundlichen Grüssen Anzahl Prof. Dr. R. Zbinden F.S. Hufschmid-Lim

5 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 5/6 Resistenzprüfung der Probe A Amoxicillin Clavulansäure Cefepim Ceftazidim Ertapenem Ciprofloxacin Fosfomycin Imipenem Levofloxacin Meropenem Piperacillin / Tazobactam

6 Verein für medizinische Qualitätskontrolle Kommentar zum Ringversuch Seite 6/6 Resistenzprüfung der Probe B Ceftazidim Ceftriaxon Ciprofloxacin Gentamicin Imipenem Norfloxacin Piperacillin + Tazobactam Sulfamethoxazol / Trimethoprim Institut für Klinische Chemie Universitätsspital Zürich CH-8091 Zürich Telefon Fax info@mqzh.ch